总结内外科联合救治完全性大动脉转位(TGA)重症新生儿的经验。
2010年10月至2012年10月NICU、小儿心脏专科联合救治17例TGA危重新生儿，回顾性分析其临床救治情况。
TGA患儿共17例。男14例，女3例；手术年龄1～45 d；体质量2.7～4.6 kg；9例合并VSD，3例接受前列腺素E治疗，2例入院时存在难以纠正休克、严重低氧血症，急诊大动脉调转术(ASO)治疗；8例为室间隔完整型TGA，全部接受前列腺素E治疗；4例未明显好转，急诊ASO治疗；术后共12例延迟关胸，其中5例为急诊手术患儿；术后腹膜透析6例，体外膜肺氧合(ECMO)辅助1例；胸骨愈合不良6例，急诊ASO患儿均胸骨愈合不良，13例患儿顺利出院，死亡4例，其中1例死于术后手术切口感染并发脓毒症，肺动脉吻合处心包补片感染不愈合，肺动脉大出血死亡。1例术中发现合并有体静脉畸形引流，术后出现严重低心排综合征，手术次日死亡。1例术后手术切口感染，愈合不良，死于脓毒症、弥散性血管内凝血。1例由于术中冠状动脉畸形，冠状动脉移植困难，主动脉开放后心脏心肌供血不良死亡。
NICU中TGA重症新生儿，术前处理的目的是增加ECMO，避免急诊手术；如持续存在无法纠正低氧血症或心力衰竭，及时急诊ASO是救治生命的有效手段。
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完全性大动脉转位(transposition of great arteries，TGA)是新生儿期较常见的发绀型先天性心脏病，其发病率占先天性心脏病的7%～9%，尤其是室间隔完整型TGA患儿往往在新生儿期出现致命低氧血症和充血性心力衰竭失去手术机会而死亡。自1975年Jatene采用大动脉调转术(arteries switch operation，ASO)治疗TGA以来，ASO已成为救治TGA新生儿的首选方法[1,2,3]。在临床工作中，此类患儿往往首先收住到NICU，由于该病诊断和治疗都较为复杂紧急，为提高对此类疾病多学科救治重要性的认识，对本院近2年来救治的17例TGA新生儿临床经验进行回顾性总结，现报道如下。
2010年10月至2012年10月北京军区总医院附属八一儿童医院NICU共收治17例TGA新生儿，TGA患儿均由新生儿转运车转运入院。男14例，女3例；手术年龄1～45 d；体质量2.7～4.6 kg。患儿术前均行超声心动图及多普勒检查进行确诊，合并VSD(TGA/VSD)共9例，室间隔完整型(intact ventricular septum，IVS)(TGA/IVS)8例，合并PDA 13例，合并ASD 1例，1例经超声心动图确诊室间隔位置明显偏向左侧，术中测压左心室/右心室约为0.5(例14)，见表1。
TGA新生儿治疗及预后情况
TGA新生儿治疗及预后情况
| 例序 | 性别 | 手术时机 | 诊断 | 体质量(kg) | 年龄(d) | 阻断时间(min) | CPB时间 (min) | 术前PO2 (mm Hg) | 前列腺素E | 乳酸 (mmol/L) | LCOS (是/否) | 关胸 (是/否) | 腹透 (是/否) | 机械通气 (h) | ICU (d) | 预后 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 急诊 | TGA/VSD | 3.9 | 2 | 80 | 118 | 16 | 否 | 15.0 | 否 | 否 | 否 | 85 | 16 | 出院 |
| 2 | 男 | 选择 | TGA/VSD | 3.6 | 40 | 88 | 166 | 33 | 否 | 5.1 | 是 | 否 | 是 | 91 | 8 | 出院 |
| 3 | 男 | 选择 | TGA/VSD/PDA | 3.0 | 20 | 90 | 141 | 30 | 是 | 1.9 | 是 | 否 | 是 | 70 | 9 | 出院 |
| 4 | 女 | 急诊 | TGA/VSD/PDA | 2.8 | 6 | 101 | 152 | 25 | 否 | 7.0 | 是 | 否 | 是 | 84 | 25 | 出院 |
| 5 | 男 | 选择 | TGA/VSD/PDA | 3.6 | 32 | 108 | 159 | 33 | 是 | 1.4 | 否 | 是 | 否 | 68 | 10 | 出院 |
| 6 | 男 | 选择 | TGA/VSD | 4.0 | 38 | 106 | 159 | 25 | 否 | 2.5 | 否 | 是 | 否 | 74 | 10 | 出院 |
| 7 | 男 | 选择 | TGA/VSD/PDA | 4.6 | 43 | 117 | 167 | 23 | 是 | 1.6 | 否 | 否 | 否 | 140 | 30 | 死亡 |
| 8 | 男 | 选择 | TGA/VSD/PDA | 3.7 | 25 | 120 | 177 | 28 | 否 | 3.5 | 否 | 否 | 否 | 169 | 29 | 出院 |
| 9 | 男 | 选择 | TGA/VSD | 3.5 | 43 | 166 | 190 | 30 | 否 | 2.0 | 否 | 否 | 否 | 64 | 9 | 出院 |
| 10 | 女 | 选择 | TGA/IVS/PDA | 3.8 | 45 | 133 | 206 | 35 | 是 | 3.0 | 是 | 否 | 是 | 13 | 0.5 | 死亡 |
| 11 | 男 | 选择 | TGA/IVS/PDA | 3.6 | 18 | 95 | 138 | 26 | 是 | 2.5 | 否 | 是 | 否 | 78 | 11 | 出院 |
| 12 | 女 | 急诊 | TGA/IVS/PDA | 3.0 | 1 | 107 | 180 | 9 | 是 | 5.6 | 是 | 否 | 否 | 104 | 14 | 出院 |
| 13 | 男 | 选择 | TGA/IVS/PDA | 5.4 | 9 | 112 | 329 | 23 | 是 | 4.6 | 否 | 否 | 否 | 159 | 18 | 出院 |
| 14 | 男 | 急诊 | TGA/IVS/PDA | 3.6 | 15 | 80 | 175 | 9 | 是 | 15.0 | 是 | 否 | 是 | 144 | 43 | 死亡 |
| 15 | 男 | 急诊 | TGA/IVS/PDA | 2.7 | 3 | 101 | 191 | 19 | 是 | 3.7 | 是 | 死亡 | ||||
| 16 | 男 | 急诊 | TGA/IVS/PDA | 3.8 | 3 | 78 | 157 | 18 | 是 | 4.0 | 是 | 否 | 否 | 48 | 17 | 出院 |
| 17 | 男 | 选择 | TGA/IVS/ASD/PDA | 3.0 | 16 | 94 | 149 | 34 | 是 | 2.5 | 是 | 是 | 是 | 91 | 13 | 出院 |
注：1 mm Hg＝0.133 kPa
所有患儿办理住院手续后入住本院NICU，入院查体均表现不同程度口周及全身皮肤发绀、气促，入院后常规行血气分析检查，了解术前氧分压和乳酸水平。9例TGA/VSD患儿中，3例(例3、5和7)为术前存在低氧血症，经前列腺素E[5～10 ng/(kg·min)]治疗后低氧血症改善，获得选择性手术机会；2例患儿(例1、4)入院时即有休克、高乳酸血症等心功能衰竭表现，予9 g/L盐水或羟乙基淀粉抗休克治疗(10～30 mL/kg)无明显改善，急诊行ASO。8例TGA/IVS患儿全部予前列腺素E[5～10 ng/(kg·min)]持续泵入，经过处理后仍有4例(例12、14、15、16)患儿低氧血症无明显好转，急诊手术治疗，其余4例获得选择性手术机会，见表1。应用前列腺素E时注严密观察生命体征，如频繁出现呼吸暂停给予机械通气，吸氧浓度控制在30%以下。
术前需机械通气患儿均由麻醉科采用皮囊加压给氧由NICU直接转运至手术室。正中胸骨切口，切除胸腺，留取心包，戊二醛固定20 min备用。主动脉和上、下腔静脉分别插管建立体外循环。在体外循环开始时分离、结扎PDA。肛温降至28 ℃阻断主动脉及上、下腔静脉，经主动脉根部灌注康斯特保护液(HTK液)(50 mL/kg)，TGA/VSD患儿经右心房切口进行修补VSD，TGA/IVS者直接缝合关闭ASD或卵圆孔未闭。
升主动脉上1 cm处横断，探查左、右冠状动脉开口并游离左、右冠状动脉，沿主动脉瓣窦分别剪下左、右冠状动脉，保留1 mm左、右主动脉壁。在左、右肺动脉分叉前横断肺动脉干，将左、右冠状动脉移植至肺动脉根部。将肺动脉与升主动脉换位，再将新主动脉端吻合。排气开放主动脉，检查左、右冠状动脉灌注情况。自体心包补片修补原主动脉左、右冠状动脉处缺损，再与肺动脉干连续缝合。升温至肛温36.5 ℃停体外循环，常规改良超滤，维持红细胞压积0.35～0.40，放置纵隔心包引流管，如无法关闭胸骨则缝合皮肤，共有12例患儿延迟关胸，6例急诊手术患儿除1例死亡外，其余皆需延迟关胸。
术中血气采用α稳态血气管理，患儿术中均进行平衡超滤，体外循环结束后进行改良超滤。患儿手术均为同一组外科医师完成。
1例患儿(例15)手术室死亡，1例(例14)患儿在停CPB同时建立体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，ECMO辅助下转运回儿童心脏监护室，其余患儿均顺利停CPB转入儿童心脏监护室。术后均呼吸机辅助通气，呼吸机模式为压力控制(simultaneous intermittent mandatory ventilation，SIMV)，若在增加PEEP情况下不能有效提高氧合，即呼吸道平均压超过15 cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)，吸入氧体积分数为100%，动脉血氧分压仍<60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)情况下[OI＝Pmean×FiO2/pa(O2)>25]，则气管内滴入外源性PS，1例(例2)患儿应用外源性PS治疗[4]。术后常规检测动静脉血气、超声心动图，共9患儿术后出现明显低心排综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)，根据患儿情况优化心脏前后负荷，应用各种正性肌力药物如多巴胺[5～10 μg/(kg·min)]和肾上腺素[0.01～0.10 μg/(kg·min)]以及各种血管活性药物如米力农[0.50～0.75 μg/(kg·min)]和硝酸甘油[0.5～1.0 μg/(kg·min)]等维持和改善循环。经以上调整后，仍有6例患儿仍存在一定程度LCOS(SVO2<30%，Lactante>5 mmol/L，中心静脉压>15 cm H2O)，即予腹膜透析治疗。延迟关胸患儿生命体征稳定，复查血气提示SVO2>60%，Lactate<2.0 mmol/L即予床旁关胸[5]。患儿均在撤离呼吸机拔出气管插管后改用鼻塞无创CPAP辅助呼吸过渡。撤离呼吸机条件为PSV 10 cm H2O，PEEP 3 cm H2O，FiO2<50%条件下自主呼吸实验30 min，无明显呼吸费力表现，复查血气pH值正常范围内，p(CO2)<50 mm Hg，p(O2)>60 mm Hg，即视为具备撤离呼吸机指征[6]。术后抗感染首先根据经验选择抗生素，一般预防性应用头孢呋辛钠，同时留取呼吸道分泌物或血液进行培养，然后根据敏感抗生素加以调整和选择。术后2～3 d即可以静脉营养支持，并尽早给予胃肠营养，提高能量热卡。
17例患儿中，1例手术室死亡，12例术后心脏肿胀，需延迟关胸，6例患儿出现术后切口愈合不良，除例7患儿，其余5例均为急诊手术患儿。患儿均顺利撤离呼吸机，机械通气时间和监护室停留时间，见表1。13例顺利出院，死亡4例，其中1例(例14)死于术后手术切口感染并发脓毒症，最后肺动脉手术心包补片吻合处感染不愈合，肺动脉大出血死亡。1例(例10)术中发现合并有体静脉畸形引流，术中静脉引流不畅，术后全身高度水肿，严重LCOS，术后次日死亡。1例(例7)术后手术切口感染，愈合不良，最后死于脓毒症、弥散性血管内凝血。1例(例15)由于术中冠状动脉畸形，冠状动脉移植困难，主动脉开放后心脏心肌供血不良，复跳失败，最后手术室死亡。
ASO治疗TGA已经取得了比较好的效果，有研究表明术后早期病死率为2.5%～5.0%，远期随访病死率为0.9%[7,8,9,10]。对于TGA重症新生儿，如何改善低氧血症、纠治心力衰竭，尽力稳定患儿生命体征，争取选择性手术的机会是这些患儿术前处理的重点。TGA新生儿出生后如得不到及时救治，80%的患儿会在2个月内死亡。急诊ASO治疗已成为挽救危重TGA患儿生命的一个重要的手段，因为需急诊手术治疗的危重TGA患儿，一般术前全身状态已经恶化，术后需延迟关胸，LCOS发生率要高于选择性手术患儿，所以存在较大的手术风险[11,12]。由于目前国内产前超声诊断水平限制，TGA患儿出生后因发现发绀、呼吸急促，才转诊至三级医院NICU经超声检查才得到确诊。转运至本院NICU的17例患儿入院时都存在一定程度低氧血症和循环不稳定情况，经过前列腺素E泵入、纠正酸中毒、抗休克甚至机械通气等处理，大部分患儿获得了选择性手术的机会，未改善患儿急诊ASO手术治疗。但也有2例(例1、4)为合并VSD的患儿，术前存在严重低氧血症和高乳酸血症(氧分压为16 mm Hg、18 mm Hg，乳酸浓度>15 mmol/L)，一般状态差，已无内科纠正机会，只能选择急诊ASO治疗。以上2例合并VSD患儿术前出现低氧血症原因考虑与入院前外院处理不当以及患儿在心房、心室水平无足够血液交通相关。大部分儿科临床医师习惯认为，只有TGA/IVS患儿才可能在出生后早期出现严重低氧血症和充血性心力衰竭，需要早期急诊手术处理。该院资料显示，少数合并TGA/VSD患儿也可以出现严重低氧血症，需要急诊手术治疗。NICU对TGA新生儿的早期诊断和正确处理，能使大部分患儿病情稳定，避免急诊手术获得选择性手术机会。
与欧美等国家相比，国内对TGA尤其是TGA/IVS患儿术前处理差距主要在房间隔球囊造口术的开展。Sarris等[12]报道了欧洲先天性心脏病协会613例患者的多中心研究，75%TGA/IVS患者术前采用了急诊球囊房间隔造口术治疗，有效建立了心房间动静脉血沟通，提高动脉血氧饱和度，改善了低氧血症和酸中毒，避免急诊手术比例，提高TGA患儿手术成功率。这种技术目前在国内仍未开展，主要由于新生儿介入治疗手术难度大以及缺少适用于新生儿房间隔造口的球囊等设备。所以，目前接诊的所有TGA危重新生儿，如果经过积极内科处理仍无法改善低氧血症而又无法开展急诊房间隔球囊扩张术情况下，急诊手术方式只能在ASO和体外循环下房间隔切除造口术二者中选择，根据2年来的经验，更倾向选择急诊ASO，但该部分患儿手术时全身一般情况往往较差，术后均未能关闭胸骨，这也导致了该院TGA患儿术后延迟关胸比例较高，达到75%(转入监护室16例有12例延迟关胸)。对于TGA/IVS患儿，如果超声提示存在左心室退化可能，如例10、14患儿，则应备ECMO情况下行Ⅰ期ASO。根据Bisoi等[13]报道，ECMO在左心室退化的TGA/IVS患儿术后辅助中取得了非常好的效果。
ASO术后出现的LCOS和肾功能衰竭是导致TGA患儿术后死亡的危险因素[14]，针对这些并发症的预防和治疗，决定这些患儿的预后。TGA患儿术后左心系统，必须开始承担体循环泵血功能；而右心系统也开始承担肺循环，ASO术后较高肺血管阻力增加了右心后负荷。而ASO术后肺动脉阻力的增高有2个方面原因，首先部分患儿手术时仍处于新生儿期，肺动脉压力仍较高未降至正常，其次是继发于体外循环术后的全身炎性反应，影响了肺血管内皮细胞的功能，加重了肺动脉高压。该院资料中17例患儿有9例出现LCOS，通过优化心脏前后负荷，调整血管活性药物甚至腹膜透析，LCOS症状得到改善并逐渐恢复。Sorof等[15]也发现了腹膜透析在先天性心脏病术后患儿的效果，除了可暂时代替肾脏功能之外，还能减轻心脏前后负荷，改善心肺功能。腹膜透析改善LCOS的原因可能有如下几个方面，首先是腹透液带走了热量降低了患儿体温，大大降低了患儿氧耗；其次可能是清除了部分炎性因子；最后降低了中心静脉压，减轻了右心室前负荷。对于术后出现LCOS患儿，术后延迟关胸、腹膜透析乃至ECMO治疗，是纠正LCOS的有效手段。
对于首先就诊于NICU中TGA危重新生儿的处理策略，术前处理重点就是维持动脉导管开放，增加左右心系统动、静脉血液混合，积极改善低氧血症，争取避免急诊手术。目前国内未能开展TGA新生儿球囊房间隔造口术，只能应用前列腺素E维持导管开放，对于PDA、ASD或VSD缺损面积较小患儿，经以上处理也往往未能纠正低氧血症和心力衰竭，这部分患儿只能急诊ASO手术，虽然急诊ASO手术术后延迟关胸、TGA发生率增高，但综合目前实际情况，仍不失是救治重症TGA新生儿生命的有效手段，开展新生儿球囊房间隔造口术是临床工作者下一步努力的方向。综上所述，早期、及时、全程的内外科联合干预是成功救治TGA危重新生儿的有效策略。
