癫作为一种需长期治疗的慢性疾病，对患儿、家庭和社会都造成了沉重的心理及经济负担，其中与癫治疗相关的成本支出是癫造成经济负担的主要组成部分。目前抗癫药物是首选治疗方法，约70%癫患者的发作可被抗癫药控制^[1]。传统的抗癫药如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠(VPA)、地西泮等被广泛应用，目前发展中国家的癫治疗仍以传统抗癫药为主。20年来，在抗癫药物领域取得了很多新的进展，研发并上市了多种新型抗癫药，目前已被我国儿童癫患者使用的新型抗癫药主要包括拉莫三嗪、左乙拉西坦(LEV)、奥卡西平及托吡酯。新型抗癫药的出现为临床医师带来了更多药物选择，新型抗癫药在药物耐受性、不良反应及药物间相互作用等方面较传统药物具有一定优势，但与此同时，新药的广泛应用可能也大大增加了治疗成本^[2]。本研究选择在中国儿童癫患者中较广泛使用的传统抗癫药VPA和新型抗癫药LEV，利用决策树模型方法对新诊断患儿首选VPA或LEV治疗方案进行成本效果分析，从而对2种治疗方案的投入和产出进行经济学综合评价，从药物经济学角度为抗癫药的个体化选择提供依据。

抗癫新药的广泛应用在治疗安全性提高的同时也使治疗成本大大增高，因此，对于传统抗癫药与新药治疗的投入和产出进行经济学综合评价日益受到关注。相关的药物经济学研究方法主要包括成本最小化分析、成本效果分析和成本效用分析等。成本效果分析中的成本用货币单位表示，效果用无发作天数或者无发作率等指标来表示，成本效用分析的效用指标用生活质量来反映，通常用质量调整生命年(quality-adjusted life-year，QALY)来表示。成本效果分析和成本效用分析中通常用ICER来反映不同治疗方案间的差异。近年来，儿童癫治疗中新药的应用不断增加，但对于新老抗癫药在儿童患者中的经济学评价研究却极少。前期的研究表明，在中国某儿童癫中心就诊的患儿60%使用新型抗癫药，各种抗癫药物的使用中VPA排第1位，LEV与托吡酯等使用基本相当，排第2位^[3]。本研究首次采用决策树模型对VPA一线和LEV一线治疗方案在新诊断中国儿童癫患者中进行了成本效果分析。

本研究对3个月～16岁中国儿童进行分析，结果显示在各年龄(体质量)组LEV一线治疗方案的治疗成本均明显高于VPA一线治疗方案。按中国儿童中位数体质量(15.62 kg)计算6个月治疗期间的总成本，VPA一线治疗的6个月治疗总成本为3776.946元，LEV一线治疗的成本为4435.368元；对于体质量较大的年长儿，按照最大体质量(60 kg)计算6个月治疗成本，LEV一线治疗更高于VPA一线治疗。提示LEV一线治疗确实增加了治疗成本，患儿体质量越大这种情况就越突出。2010年中国城镇居民人均可支配收入为每年19 109元(国家统计局发布)，中位数体质量患儿VPA一线治疗方案与LEV一线治疗方案分别占人均可支配收入的39.530%和46.422%，提示在中国无论VPA一线治疗还是LEV一线治疗，治疗成本带来的经济负担均很沉重，新药更加突出。

2种治疗方案比较，LEV一线治疗方案治疗成本虽然较高，但其无发作率高于VPA一线治疗方案(0.872比0.739)。对于中位数体质量的中国患儿ICER为4981.858，即LEV一线治疗较VPA一线治疗每新增1例无发作病例，6个月需多支出4981.858元。将不同体质量代入模型验证表明该结果稳定性好，与VPA一线方案比较，LEV一线治疗方案均为非劣效方案。成本效果可接受曲线结果显示，对于中位数体质量的中国患儿如果6个月愿意支付4000元以上，则LEV一线治疗方案的成本效果更好的可能性大；6个月愿意支付治疗费用支出25 000元时，LEV一线治疗比VPA一线治疗具有更好成本效果的概率为90%。抗癫药的选择需要进行针对患儿个体进行综合考虑，考虑因素包括：癫发作类型、癫综合征、患儿基础疾病、药物相互作用、年龄、性别以及药物经济学等。癫需要至少维持数年的长期治疗过程，治疗相关的经济负担对于患儿家庭是不得不面临的问题，中国癫患儿绝大多数为自费治疗，因此，在考虑其他因素的同时，社会经济因素也是药物选择的重要指标之一。在其他因素满足的情况下，可根据患儿家庭不同的意愿支付水平选择不同的治疗方案。对于VPA或LEV一线治疗方案来说，在低意愿支付的情况下(6个月4000元以下)，VPA一线治疗方案的成本效果更佳；高意愿支付成本的情况下(6个月4000元以上)，LEV一线治疗成本效果比更佳。该结果为中国社会医疗保险、卫生经济政策的制定等提供了一定理论依据。

近年来国外有一些关于成人癫的新型抗癫药药物经济学评价研究。一些研究比较了新药与传统药的成本效果(效用)。Knoester等^[30]用决策树模型对新诊断癫患者使用卡马西平、VPA和拉莫三嗪3种药两两组合先后使用的治疗方案进行成本效果分析，结果显示，拉莫三嗪一线治疗的成本效果较差，如果每年意愿支付超过6000英镑时，拉莫三嗪二线治疗方案成本效果更好的可能性大。该研究认为应首选传统抗癫药作为一线用药。Frew等^[31]用决策树模型对传统抗癫药与抗癫新药治疗局限性癫进行成本效果分析，传统抗癫药和抗癫新药治疗效果相似，治疗成本抗癫新药增加明显。Suh和Lee^[32]运用决策树模型对韩国难治性部分性癫LEV添加治疗进行成本效用分析，结果表明，LEV添加治疗比基础疗法每人每年增加了18.3个无发作日，LEV添加治疗的每年成本为3178美元，较基础治疗每年多支出798美元，LEV添加治疗方案比基础治疗方案每年多增加1个无发作日需要多支付44美元。此结果与本研究类似，表明与传统治疗比较，LEV效果更好，但成本更高。还有一些研究比较了不同新药之间的成本效果。Benedict等^[33]研究了卢非酰胺与其他新药添加治疗Lennox-Gastaut综合征的成本效果，在传统抗癫药基础上添加卢非酰胺、拉莫三嗪、托吡酯其中1种或只用传统抗癫药物，结果表明添加卢非酰胺的成本高于拉莫三嗪或托吡酯，但有效率高于后两者。Díaz等^[34]研究了普瑞巴林和LEV添加治疗难治性部分性癫的成本效用，添加普瑞巴林的年无发作天数增加43.3 d，添加LEV年无发作天数增加24.3 d，普瑞巴林对比基础治疗每增加1个无发作日需要多支出22欧元，LEV每增加1个无发作日需要多支出95欧元，其结论为普瑞巴林成本效用优于LEV。目前仅有少量关于儿童的研究。Verdian和Li^[35]对卢非酰胺、拉莫三嗪、托吡酯治疗Lennox-Gastaut综合征进行了成本效果分析，3年成本分别为卢非酰胺24 992英镑、托吡酯23 360英镑、拉莫三嗪21 783英镑，3年每增加1个无发作病例，卢非酰胺比托吡酯多支出1632英镑，比拉莫三嗪多支付3209英镑，拉莫三嗪的治疗成本最小，可作为治疗儿童Lennox-Gastaut综合征首选用药，对于高意愿支付的患者，可选择卢非酰胺或者托吡酯。

本研究采用决策树模型进行了2种治疗方案的经济学评价，决策树模型的优点是模拟了癫临床药物治疗的自然过程及各种不同结局，是目前比较常用的研究方法。决策树中涉及2个关键指标——治疗成本和治疗效果。本研究中的治疗成本包括非抗癫药相关治疗成本与抗癫药成本。其中非抗癫药相关治疗成本来源于中国某儿童大型癫中心的200例门诊问卷调查，可真实反映中国癫儿童的治疗成本，但缺点是成本数据收集为1年来的回顾性分析，且为单中心数据，可能会出现一些偏差。本研究中的VPA及LEV的治疗效果来源于检索文献，均为前瞻性临床研究，其优点为能反映整体综合情况，避免了单一小样本研究的偏倚，但缺点是一部分入组条件符合文献少，采取了合并成人文献的方法；中国人群的数值较少。

本研究采用决策树模型首次对新诊断中国癫儿童进行了VPA一线和LEV一线治疗方案的成本效果比较。对于中位数体质量的中国儿童，LEV一线治疗较VPA一线治疗每新增1例无发作病例，6个月需多支出4981.858元。如果6个月的意愿支付成本在4000元以上，则LEV一线治疗方案成本效果更好的可能性大。6个月的支付成本为25 000元时，LEV一线治疗方案具有更好成本效果的概率为90%。低意愿支付成本的情况下，VPA一线治疗的成本效果更佳，高意愿支付成本的情况下，LEV一线治疗的成本效果更佳。在其他因素综合考虑的情况下，药物经济学因素应作为个体化药物选择的考虑指标之一。