支气管结核(endobronchial tuberculosis，EBTB)是指发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜的结核，是原发性肺结核最常见的并发症^[1,2]，其起病隐匿，临床表现多样、缺乏特异性^[3]，漏诊、误诊率高。儿童发病情况目前尚不明确，国内报道较少。2008年1月至2011年12月重庆医科大学附属儿童医院对35例病原学阴性的疑难肺结核患儿行纤维支气管镜检术(纤支镜术)及支气管肺泡灌洗术(灌洗术)以辅助诊断，确诊疑难EBTB 12例，现报告如下。

近年来，随着多重耐药菌株的产生、人类免疫缺陷病毒的流行、人口流动量增加及治疗预防体系不完善，肺结核的发病率有回升趋势，病情也逐年加重^[6,7]，已成为世界范围内严重危害人类健康的主要疾病之一^[8]。EBTB作为一种特殊类型肺结核，发病率也有所增加^[9]。成人活动性肺结核中10%～40%的患者伴EBTB。儿童因临床资料较少，发病情况目前尚不明确。有报道显示纤维支气管镜检查中41%～63%肺结核患儿合并EBTB^[10]。本组经纤维支气管镜确诊疑难肺结核中EBTB占34.3%。

儿童疑难EBTB起病隐匿，临床症状多样，呈慢性病程，主要表现为咳嗽、发热等非特异性炎症反应，是导致该病误诊、漏诊的重要原因之一。本组中7例患儿临床主要表现为咳嗽伴发热，影像学可见斑片状、条絮状影，院前均被误诊为肺炎，但经正规抗感染治疗无效后行纤支镜检查后确诊。成人EBTB多由肺内结核病灶直接扩散至支气管黏膜引起，儿童多因邻近纵隔及支气管旁淋巴结结核侵蚀支气管引起^[11,12]。支气管开口狭窄出现较早，加之儿童气管软骨发育差，临床可出现持续性喘息、活动后气促等表现，查体可闻及哮鸣音和(或)病变侧呼吸音减低，临床易误诊为支气管异物、支气管哮喘等疾病。本组4例患儿因持续性喘息、活动后气促及肺部哮鸣音被误诊。儿童EBTB咯血发生率较成人低^[13]。本组12例疑难EBTB患儿中仅1例伴咯血。未接种卡介苗及卡疤阴性者占50%，PPD试验阳性者占75%，与Fine^[14]报道的卡介苗对结核感染的保护率接近，说明卡介苗对预防结核感染有一定作用。

疑难EBTB患儿影像学主要表现为肺门和(或)纵隔淋巴结大，约40%的患儿伴有阻塞性肺气肿、肺不张，较其他类型肺结核高，因此临床上对于阻塞性肺气肿、肺不张，特别同时伴有肺门和(或)纵隔淋巴结大的患儿需高度警惕EBTB。本组约60%的疑难EBTB患儿伴有活动性肺结核，临床有盗汗、消瘦等结核中毒症状，影像学可伴有条絮、斑片状肺实质浸润改变，也是该病被漏诊、误诊的重要原因之一。胸部增强CT对于发现肺门和(或)纵隔淋巴结及隐蔽病灶均优于胸片，且对EBTB患儿治疗方式选择及预后随访有一定指导意义^[15]。

纤支镜作为近年应用于儿科临床的新技术，不但可直观病变部位，还可从病变处直接取材获取病原学和(或)病理学标本，是诊断EBTB最重要的检查方法，且对EBTB的病理分型及预后判断也有重要作用^[10]。本组12例疑难EBTB均经纤支镜检查后确诊，纤支镜下见肉芽组织、赘生物增生、干酪样坏死、管外压迫及支气管开口狭窄等改变。EBTB纤支镜下表现多样，与不同病理状态有关，病变早期主要为支气管黏膜炎症，狭窄少见，纤支镜下表现为支气管黏膜充血、水肿、溃疡及肉芽组织结节改变，此期激素治疗效果好；病变晚期以支气管管腔狭窄为主，可伴有阻塞性肺气肿、肺不张，纤支镜下可见大量干酪样坏死、纤维狭窄及肿瘤样增生等改变，临床表现重，对激素治疗不敏感^[16,17]。Chung和Lee^[2]将EBTB纤支镜下表现分为7型：充血水肿型、干酪样坏死型、纤维狭窄型、肿瘤型、肉芽肿型、溃疡型及非特异炎症型。本组肉芽肿型、干酪样坏死型、肿瘤型共9例，占75%，2例为纤维狭窄型，1例为充血水肿型。患儿均行灌洗术，留取BALF行病原学检查，确诊EBTB 6例(50%)。灌洗术后的冲洗作用及纤支镜检查的机械性刺激可提高术后痰液排出量，增加获得病原学的机会，尤其对于引流支气管通畅性差及病灶局限的病例。本组2例疑难EBTB患儿在纤支镜检查术后胃液涂片找到结核菌。支气管镜还可从病灶处取材行病理学检查，提高EBTB诊断率。本组4例疑难EBTB患儿经支气管镜行内膜活检找到结核菌。纤支镜在儿童EBTB中还有治疗作用，可经纤支镜对干酪样坏死物质进行抽吸，使阻塞不张的肺叶复张，还可经纤支镜注入抗结核药物以达到局部治疗作用^[18]。

综上，本组12例疑难EBTB患儿初诊时均被误诊为其他疾病，误诊原因主要为患儿临床表现多样、临床医师对其临床及影像学特征不熟悉，警惕性不高及未能及时行支气管镜检查引起。支气管镜作为近年来应用于儿科临床的新技术，其不但可直观病变部位，而且结合灌洗术及支气管内膜病理活检对提高儿童EBTB的早期诊断率、减少漏诊误诊率及病理分型判断均有重要作用。