比较新生儿与婴幼儿阶段体外循环下手术治疗大型VSD的手术过程和近期预后，探讨新生儿期行VSD修补术的可行性。
选择2010年10月至2012年9月在北京军区总医院附属八一儿童医院NICU住院并出现充血性心力衰竭症状的16例VSD新生儿为观察组，全身麻醉体外循环下行VSD修补术；随机选择同期于儿童心脏科住院并择期行VSD修补术的婴幼儿18例为对照组。对2组患儿术前一般资料、体外循环时间、阻断时间、术中乳酸水平、术后机械通气时间、监护室停留时间及临床预后进行比较分析。
观察组患儿体质量[(3.69±0.72) kg]低于对照组[(8.27±3.39) kg]，差异有统计学意义(P<0.01)。2组患儿在VSD直径和性别构成上差异无统计学意义(P>0.05)。2组患儿术中体外循环时间和主动脉阻断时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。观察组术中乳酸水平[(2.76±1.12) mmol/L]显著高于对照组[(1.65±0.34) mmol/L]，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组机械通气时间与监护室停留时间分别为(3.69±1.66) d和(9.75±3.44) d，均显著长于对照组[(2.00±0.89) d和(6.17±1.98) d]，差异有统计学意义(P均<0.01)。2组患儿的近期预后无差异，全部患儿均顺利出院。
新生儿期出现呼吸急促、喂养困难等充血性心力衰竭症状的VSD患儿在体外循环下行VSD修补术是安全可行的。
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VSD患儿在出生后由于生理性肺动脉压力下降，通过VSD左向右血液分流增多，肺部充血逐渐加重，临床上可表现为呼吸急促、喂养困难、体质量不增等充血性心力衰竭症状。此类患儿一般存在反复肺部感染、营养不良及生长发育迟缓，肺部一旦出现感染将难以控制，迅速出现呼吸衰竭、循环衰竭而需要机械通气支持，内科保守治疗往往效果欠佳，撤离机械通气难度大，病死率高[1,2,3]。对于在新生儿期即出现呼吸急促、喂养困难甚至需要机械通气的患儿，在内科保守治疗无效之后如何调整治疗策略，目前国内外鲜见报道。为评价体外循环下手术治疗VSD新生儿的安全性和可行性，本研究对2010年10月至2012年9月在北京军区总医院附属八一儿童医院NICU住院并行手术治疗的VSD新生儿进行观察，并与同期于儿童心脏外科住院并择期行VSD修补术的患儿进行比较。现报道如下。
选择NICU收治的VSD患儿16例。男7例，女9例；手术时年龄(21.3±8.0) d；体质量(3.69±0.72) kg；VSD直径(7.83±1.44) mm。该组患儿术前均有不同程度的呼吸急促、喂养困难等充血性心力衰竭症状，其中6例术前需行机械通气治疗，4例为无创鼻塞式持续正压通气(CPAP)，其余均需头罩吸氧，经内科积极治疗心力衰竭症状无明显改善。另外选择同期于本院儿童心脏外科择期行VSD修补术患儿18例为对照组。其中男10例，女8例；年龄(11.2±9.7)个月；体质量(8.27±3.39) kg；VSD直径(7.11±2.05) mm。患儿术前均行ECG、胸片、超声心动图及多普勒检查。观察组中术前多普勒血流测定均为左向右分流，其中膜周部VSD 13例，肺动脉瓣下VSD 3例。对照组患儿术前膜周部VSD 17例，肺动脉瓣下VSD 1例，多普勒血流测定也均有左向右分流。对照组合并ASD 2例，PDA 3例；观察组合并ASD 6例。对照组患儿体质量明显高于观察组(t＝－5.29，P<0.01)。2组患儿VSD直径和性别构成上差异无统计学意义(P>0.05)。
术前需机械通气患儿均由麻醉科采用皮囊加压给氧由NICU直接转运至手术室。正中胸骨切口，主动脉和上、下腔静脉分别插管建立体外循环。膜周部VSD经右心房切口进行修补，肺动脉瓣下VSD经肺动脉瓣上横切口修补ASD及VSD均采用连续缝合心包补片关闭。2组患儿均采用浅低温[(33～36)℃]、高流量[150～200 mL/(kg·min)]体外循环技术，血气采用α管理。心肌保护均采用经主动脉根部顺行灌注HTK停搏液，HTK停搏液灌注量为50 mL/kg。患儿术中均进行平衡超滤，体外循环结束后进行改良超滤。患儿手术医师均为同一组外科医师完成。
术后采用呼吸机辅助通气，呼吸机模式为压力控制(SIMV)，若在增加PEEP情况下不能有效提高氧合，即呼吸道平均压超过15 cm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)，吸入氧体积分数为1 L/L，动脉血气氧分压仍<60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)情况下[OI＝Pmean×FiO2/pa(O2)>25]，则气管内滴入外源性肺表面活性物质。撤离呼吸机困难者，均在撤离呼吸机拔出气管插管后改用鼻塞无创CPAP辅助呼吸过渡。撤离呼吸机条件为PSV 10 cm H2O，PEEP 3 cm H2O，FiO2<50%条件下自主呼吸实验30 min，无明显呼吸费力表现，复查血气pH值在正常范围内，pa(CO2)<50 mm Hg，pa(O2)>60 mm Hg，即视为具备撤离呼吸机指征。应用各种正性肌力药物如多巴胺5～10 μg/(kg·min)和肾上腺素0.01～0.10 μg/(kg·min)及各种血管活性药物如米力农0.50～0.75 μg/(kg·min)和硝酸甘油0.5～1.0 μg/(kg·min)等维持和改善循环。术后抗感染首先根据经验选择抗生素，一般预防性应用头孢呋辛钠，同时留取呼吸道分泌物或血液进行培养，然后根据敏感抗生素加以调整和选择。术后2～3 d即可静脉营养支持，并尽早给予胃肠营养，提高能量热卡。
采用SPSS 13.0软件进行分析，计量数据以
±s表示，采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2组患儿术中体外循环时间和主动脉阻断时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。观察组术中乳酸水平显著高于对照组(P<0.01)；观察组机械通气时间与监护室停留时间均显著长于对照组(P均<0.01)，见表1。2组患儿均顺利出院，近期预后无差异。观察组患儿有2例因术后低氧血症，回监护室后即予气管内滴入外源性肺表面活性物质以改善氧合。
对照组与观察组术中及术后情况比较(
±s)
对照组与观察组术中及术后情况比较(±s)
| 组别 | 例数 | 体外循环时间(min) | 阻断时间(min) | 术中乳酸(mmol/L) | 机械通气(d) | 监护室时间(d) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 18 | 72.22±20.66 | 34.44±8.29 | 1.65±0.34 | 2.00±0.89 | 6.17±1.98 |
| 观察组 | 16 | 64.94±10.71 | 42.78±16.16 | 2.76±1.12 | 3.69±1.66 | 9.75±3.44 |
| t值 | －1.27 | 1.93 | －3.81 | －3.60 | －3.66 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
若干年前，对于在婴幼儿期出现难以纠正的心力衰竭和呼吸衰竭症状的VSD患儿临床上首选行肺动脉环缩术，患儿心力衰竭及肺充血症状缓解后再行VSD修补术，这样的优点主要在于手术风险小，术后恢复快，但需二次手术，增加患儿痛苦和监护人的精神和经济负担，肺动脉环缩术也会导致右心室肥厚，影响右心室功能[4]。随着外科技术和监护技术的提高，对于非限制性VSD患儿，选择在婴幼儿期行VSD修补术治疗越来越多[5,6]。从外科手术角度出发，手术越晚进行，手术操作会更加容易，而婴幼儿，甚至新生儿进行体外循环下心脏手术操作难度大，由于心肌组织稚嫩，出现术后残余分流可能性大，体外循环术后的全身炎性反应综合征(SIRS)较重，术后监护室恢复时间长[7,8]。但早期手术治疗的优势却是无可比拟的，如能在患儿出现充血性心力衰竭之前修补缺损，保证患儿体格的生长发育，阻止肺血管阻塞性病变的进一步进展。
如何选择非限制性VSD患儿的手术时机，一直是儿科心脏病专家和儿童心脏外科专家关注和争论的焦点。虽然近年来，在婴幼儿期行VSD修补术的患儿逐年增多，但目前国内外仍极少有临床工作者尝试对于出现难以纠正的心力衰竭、呼吸衰竭症状的新生儿患者行体外循环下VSD修补术治疗。Kogon等[9]建议在患儿5个月或体质量达到5 kg之后再接受VSD修补术，在这之前的手术治疗仅仅针对出现难治性心力衰竭的患儿。这样的建议存在2个方面的问题，首先临床医师可能会被动地等待手术时机，出现严重充血性心力衰竭，需要机械辅助通气，长期滞留NICU时才考虑手术，可能丧失了最佳手术时机；其次是如何定义该患儿属于"难治性心力衰竭"而需要手术干预，目前仍无统一标准[10]。本研究中将NICU中住院并确诊VSD，经过毛花苷丙、多巴胺、肾上腺素强心、呋塞米利尿治疗后，呼吸急促、喂养困难及体质量不增等症状仍无明显缓解或仍无法撤离机械通气的VSD患儿，确定为需要手术干预的患儿。比较2组患儿手术过程，观察组体外循环时间和阻断时间反而短于对照组，但二者之间比较差异无统计学意义。观察组患儿术中乳酸水平虽然显著高于对照组，但也在可接受和控制的范围内。这可能与新生儿基础代谢率高，组织含水量高，此时在全身麻醉体外循环术后SIRS也较大龄儿严重有关[11,12]。2组患儿的差别主要是在监护室的恢复过程，观察组患儿术后机械通气时间和监护室停留时间均要明显长于对照组，机械通气时间长可能与新生儿患者术前部分已经需要机械通气，术后肺部渗出较对照组严重有关。另外新生儿患者术后消化功能恢复较慢，实际临床工作中能够进食正常奶量才能转出监护室，这也影响了新生儿患者在监护室的停留时间。2组患儿均无死亡，均顺利出院，在预后方面无区别。
本研究也存在以下几个方面的局限性，首先对NICU中确诊为VSD且出现呼吸急促、喂养困难等症状，因家长原因拒绝新生儿期手术治疗的患儿未进行对比研究，这部分患儿出院后可能由于左向右分流增多，肺充血进一步加重，出现反复肺部感染，长期滞留于NICU并需要机械辅助通气，此时再选择手术可能术后出现严重低氧血症，甚至需要肺表面活性物质滴入治疗，延长了术后机械通气及监护室停留时间[13,14]。其次，由于该研究时间较短，所收集病例较少，对于新生儿期行体外循环下手术治疗出现难治性心力衰竭的VSD的安全性、可行性说服力仍不够。再次，目前对于非限制性VSD患儿，临床上确定为"难治性心力衰竭"并选择手术治疗的标准仍无统一定义[10,15]。本研究中手术患者的选择主要由新生儿科医师和外科医师讨论决定，最后仍需对行体外循环手术患儿进行随访，进行精神发育评估，以确定远期预后。
在NICU中，对于经过内科积极的治疗，但仍存在充血性心力衰竭或撤离呼吸机困难的VSD新生儿，选择体外循环下手术关闭VSD可成为目前临床上的一个治疗选择。
