应用急性肾损伤(AKI)的临床诊断及分期标准，分析儿童AKI各分期级别间的临床及病理特点，探讨其对临床的指导意义。
按照2005年阿姆斯特丹会议关于AKI的诊断标准及临床分期标准，将2004年10月至2011年10月在湖南省儿童医院肾内科住院的AKI患儿分为1期、2期、3期，比较不同分期级别间AKI患儿年龄、病因、病理及转归等临床特点。
(1)165例患儿(男109例、女56例)进入本研究，年龄(6.26±4.43)岁。1期AKI患儿69例，2期AKI患儿19例，3期AKI患儿77例。(2)1期、2期、3期AKI患儿的年龄分别为(9.09±3.69)岁、(4.34±3.90)岁、(4.22±3.78)岁，3组比较差异有统计学意义(P<0.01)。(3)病因以药物性原因(24.8%)、急性肾小球肾炎(22.4%)，脓毒症(15.2%)为主。3组患儿间的病因构成差异较大(P<0.01)。(4)140例AKI患儿完成肾脏病理检查，以急性小管间质性肾炎56例(40.0%)、毛细血管内增生性肾小球肾炎33例(23.6%)、系膜增生性肾小球肾炎18例(12.9%)为主。3组患儿间病理损害类型差异较大，1期AKI患儿以肾小球疾病为主(84.4%)，2期AKI患儿肾小球疾病及小管间质病变均为38.5%，3期AKI以肾小管间质病变为主(73.0%)(P<0.01)。(5)1期、2期、3期患儿血肌酐值回复至基线水平的中位时间分别为9 d(3～41 d)、11 d(3～25 d)、16 d(3 d～∝)(P<0.05)。(6)165例AKI患儿中，124例患儿出现不同程度的血尿，126例患儿表现有不同程度的蛋白尿。3组患儿间血尿的发生率及持续时间差异有统计学意义(P<0.01)；而3组患儿间蛋白尿的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但1期AKI患儿蛋白尿持续的时间较长(P<0.01)。
儿童AKI以1期和3期多见。1期AKI患儿以学龄期儿童多见，急性肾小球肾炎是学龄期AKI患儿的常见病因；3期AKI患儿以婴幼儿多见，药物性及脓毒症导致的肾损害为主要原因，肾脏病理以急性小管间质性肾炎为主，肾功能恢复较慢。
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1951年Smith首次提出急性肾衰竭(ARF)的概念，此后50余年ARF的概念得到广泛认可。ARF是常见的危重症之一，发病率和病死率高，尽管血液净化技术明显进步，其病死率未见明显下降[1]。但随着人们对疾病认识的深入，发现使用ARF诊断标准不容易发现早期肾功能损害患者，不利于早期干预，因此，近年来国际肾脏病及急救医学界提出使用急性肾损伤(AKI)替代ARF，重新界定了AKI的诊断标准，并依据病情的严重程度将AKI分为3期[2]。AKI的这种临床诊断标准及分期标准用于儿童患者，会对临床有何启示及指导意义？目前很少有关于这些问题的临床报道，本研究应用目前AKI的诊断标准和分期标准分析了2004年10月至2011年10月在湖南省儿童医院肾内科住院治疗的AKI患儿的临床及病理资料，旨在探讨AKI的新定义和标准对儿童患者的指导意义。
明确诊断为AKI[诊断标准按照文献[2,3,4](肾功能在48 h内迅速减退，血肌酐升高绝对值≥26.4 μmol/L，或较基础值升高≥50%；或尿量<0.5 mL/(kg·h)超过6 h)]并符合以下条件：(1)2004年10月至2011年10月在湖南省儿童医院肾内科住院诊断为AKI患儿；(2)年龄1个月～14岁；(3)排除肾后性原因导致的AKI；(4)排除继往有肾脏病史者；(5)排除泌尿系统畸形者；(6)排除随访<6个月者。
(1)分组：按照2005年阿姆斯特丹会议关于AKI的临床分期标准[2]，将符合入选条件的患儿分为1期、2期、3期AKI 3组。(2)肾脏病理检查：肾穿刺所得肾组织分别予苏木精-伊红(HE)、高碘酸-希夫(PAS)、马松三色(Masson)及过碘酸六胺银(PASM)染色，观察光镜下的病理改变；免疫荧光检查肾组织免疫复合物的沉积，在电镜下观察肾组织超微结构变化。(3)住院期间每2天查1次血肌酐及血电解质，出院后每月随访1次，随访观察时间>6个月(门诊或电话随访)。(4)观察指标：血常规、尿常规、尿蛋白定量、血压、血肌酐。
采用SPSS 11.5软件进行分析。正态分布的计量资料用
±s表示，偏态分布的计量资料用中位数表示。正态分布的数据采用方差分析，偏态分布的数据采用秩和检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
符合病例入选标准共165例患儿。男109例，女56例；年龄2个月～14岁[平均(6.26±4.43)岁]。1期AKI患儿69例(41.8%)(男40例，女29例)；2期AKI患儿19例(11.5%)(男12例，女7例)；3期AKI患儿77例(46.7%)(男57例，女20例)。1期、2期、3期AKI患儿的血肌酐水平分别为(133.28±37.58) μmol/L、(190.23±50.86) μmol/L、(486.36±190.05) μmol/L，3组比较差异有统计学意义(F＝135.315，P<0.01)。1期、2期、3期AKI 3组患儿的年龄分别为(9.09±3.69)岁、(4.34±3.90)岁、(4.22±3.78)岁，3组比较差异有统计学意义(F＝27.684，P<0.01)；进一步采用LSD法进行两两比较，2期与3期AKI患儿年龄差异无统计学意义(P>0.05)，1期AKI与其他2组比较差异有统计学意义(P<0.01)；1期、2期、3期性别比较差异无统计学意义(χ2＝4.264，P>0.05)。
本组165例肾实质性AKI患儿的病因较复杂，占前3位者分别为药物性原因(24.8%)，急性肾小球肾炎(AGN)(22.4%)，脓毒症(15.2%)。进一步分析1期、2期、3期AKI 3组患儿的病因，AGN(46.4%)、肾病综合征(NS)(15.9%)及狼疮性肾炎(LN)(13.4%)是构成1期AKI患儿前3位的病因；而在2期AKI患儿，AGN、NS及溶血尿毒综合征(HUS)是最主要的病因，其构成比均为21.1%；3期AKI患儿，药物(50.6%)及脓毒症(23.4%)是AKI的主要病因，见表1。1期AKI组与3期AKI组患儿间的病因构成比差异有统计学意义(χ2＝12.354，P<0.01)。
肾实质性AKI 165例患儿的病因分析
肾实质性AKI 165例患儿的病因分析
| 病因 | 1期AKI | 2期AKI | 3期AKI | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | 例数 | 构成比(%) | |
| 药物性 | 1 | 1.4 | 1 | 5.3 | 39 | 50.6 |
| AGN | 32 | 46.4 | 4 | 21.1 | 1 | 1.3 |
| 脓毒症 | 5 | 7.2 | 2 | 10.5 | 18 | 23.4 |
| HUS | 7 | 10.1 | 4 | 21.1 | 2 | 2.6 |
| 急进性肾小球肾炎 | 2 | 2.9 | 1 | 5.3 | 5 | 6.5 |
| 不明原因 | 0 | 0 | 3 | 15.8 | 5 | 6.5 |
| LN | 9 | 13.4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| NS | 11 | 15.9 | 4 | 21.1 | 2 | 2.6 |
| 皮肤黏膜淋巴结综合征 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1.3 |
| 中毒 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2.6 |
| 重症多形性红斑 | 1 | 1.4 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| IgAN | 1 | 1.4 | 0 | 0 | 1 | 1.3 |
| 肺出血肾炎综合征 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1.3 |
| 合计 | 69 | 19 | 77 | |||
140例AKI患儿进行了肾脏病理学检查，急性小管间质性肾炎(ATIN)56例(40.0%)，毛细血管内增生性肾小球肾炎(ECPGN)33例(23.6%)，系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)18例(12.9%)，新月体性肾小球肾炎(CrGN)9例，血栓性微血管病(TM)9例，LN 7例，IgA肾病(IgAN)3例，肾小球轻微病变(GML)3例。进一步分析1期、2期、3期AKI 3组患儿间的肾脏病理分类的构成比，见表2。1期AKI患儿以肾小球病变为主84.4%。2期AKI患儿肾小球病变、肾小管间质病变均为38.5%，肾血管病变23.1%。3期AKI患儿肾脏病理损害表现为肾小管间质损害73.0%，肾小球病变25.4%，肾血管病变1.6%。3组患儿肾小管间质损害类型构成比比较差异有统计学意义(χ2＝56.254，P<0.01)；肾小球病变类型的构成比3组间差异有统计学意义(χ2＝45.715，P<0.01)，1期AKI与2期AKI比较差异无统计学意义(χ2＝4.715，P>0.05)；肾血管病变类型的构成比3组间差异有统计学意义(χ2＝8.649，P<0.05)。
肾实质性AKI 140例患儿肾脏病理分析(例)
肾实质性AKI 140例患儿肾脏病理分析(例)
| 肾脏病理 | 1期AKI | 2期AKI | 3期AKI | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| ATIN | 5 | 5 | 46 | <0.01 | |
| 肾小球病变 | <0.01 | ||||
| 毛细血管内增生 | 27 | 1 | 5 | ||
| LN | 7 | ||||
| MsPGN | 12 | 2 | 4 | ||
| CrGN | 3 | 6 | |||
| IgAN | 1 | 1 | 1 | ||
| GML | 2 | 1 | |||
| 局灶节段性硬化 | 2 | ||||
| TM | 5 | 3 | 1 | >0.05 | |
| 合计 | 64 | 13 | 63 | ||
1期、2期、3期AKI患儿血肌酐值回复至基线水平的中位时间分别为9 d(3～41 d)、11 d(3～25 d)、16 d(3 d～∝)，3组比较差异有统计学意义(Z＝8.696，P<0.05)，进一步采用Nemenyi法进行两两比较显示1期AKI与3期AKI患儿间的血肌酐值回复至基线水平的时间差异有统计学意义(Z＝－2.821，P<0.01)，而其他组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
165例AKI患儿中25例出现肉眼血尿，99例有镜下血尿。69例1期AKI患儿中64例(92.8%)有血尿(肉眼血尿15例，镜下血尿49例)；19例2期AKI患儿中11例(57.9%)患儿出现血尿(肉眼血尿2例，镜下血尿9例)；77例3期AKI患儿49例(63.6%)患儿出现血尿(肉眼血尿8例，镜下血尿41例)。3组间血尿的发生率差异有统计学意义(χ2＝19.946，P<0.01)；进一步χ2分割检验显示，2期AKI与3期AKI患儿间血尿的发生率差异无统计学意义(P>0.05)；1期AKI与2期、3期AKI组患儿间血尿的发生率差异均有统计学意义(P均<0.01)。1期、2期、3期AKI 3组患儿血尿持续的中位时间分别为4个月(1～∝)、3个月(1～∝)、2个月(1～∝)，3组患儿间比较差异有统计学意义(Z＝8.341，P<0.05)。
165例患儿中126例出现蛋白尿。69例1期AKI患儿中62例(89.9%)有蛋白尿；19例2期AKI患儿中有14例(73.4%)出现蛋白尿；77例3期AKI患儿中49例(63.6%)出现蛋白尿，3组蛋白尿的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。1期、2期、3期AKI患儿蛋白尿持续的中位时间分别为4个月(1～∝)、1个月(1～∝)、1个月(1～∝)，3组比较差异有统计学意义(Z＝8.104，P<0.05)；进一步采用Nemenyi法进行两两比较显示1期AKI与2期、3期AKI患儿间的蛋白尿消失时间比较差异有统计学意义(P<0.01)，而其他组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
165例患儿中12例预后差，1例1期AKI的14岁LN女童，于确诊后放弃治疗后6个月死亡；3例3期AKI的ATIN患儿在住院期间死亡；4例3期AKI的CrGN患儿行腹膜透析7个月～1年，肾功能未恢复，放弃治疗死亡；3例3期AKI患儿随访超过1年肾功能未恢复；1例3期AKI的HUS患儿腹膜透析2年8个月后失访，见表3。其余153例患儿血清肌酐水平全部恢复正常，随访时间6个月～5年，肾功能正常。
预后差的肾实质性AKI 12例患儿病例资料
预后差的肾实质性AKI 12例患儿病例资料
| 病例号 | 性别 | 年龄 | AKI分期 | 病理 | 随访时间 | 结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 14岁 | 1 | LN | 6个月 | 死亡 |
| 2 | 男 | 4个月 | 3 | ATIN | 住院4 d | 死亡 |
| 3 | 男 | 5岁 | 3 | ATIN | 住院2个月 | 死亡 |
| 4 | 男 | 1岁2个月 | 3 | ATIN | 住院20 d | 死亡 |
| 5 | 女 | 12岁 | 3 | CrGN | 2年 | 6个月后持续开始腹膜透析 |
| 6 | 女 | 7岁2个月 | 3 | TM | 2年8个月 | 7 d后持续开始腹膜透析 |
| 7 | 男 | 8岁5个月 | 3 | CrGN | 3年6个月 | 11个月后持续腹膜透析 |
| 8 | 男 | 7个月 | 3 | ATIN | 1年6个月 | 血肌酐205 μmol/L |
| 9 | 男 | 9个月 | 3 | ATIN | 6个月 | 血肌酐180 μmol/L |
| 10 | 男 | 12岁4个月 | 3 | CrGN | 8个月 | 死亡 |
| 11 | 女 | 12岁9个月 | 3 | IgAN | 1年6个月 | 血肌酐380 μmol/L |
| 12 | 女 | 7岁2个月 | 3 | CrGN | 7个月 | 死亡 |
依据AKI的诊断标准及临床分期标准，本组165例AKI患儿，1期患儿41.8%，2期11.5%，3期46.7%，提示临床上儿童AKI患儿以1期、3期为多，2期AKI病例较少。分析3组患儿的年龄分布特点显示1期AKI以年长儿童为主，2期、3期AKI以婴幼儿患儿为主，提示婴幼儿肾功能损害常常较为严重。
儿童ARF的病因较复杂[5,6,7,8,9,10,11,12,13,14]，以往文献报道构成儿童ARF病因最多见者为AGN(22.2%～59.0%)、HUS(15.4%)、急进性肾小球肾炎(6.8%)、NS(5.85%～44.40%)。本临床中心的研究资料显示，构成儿童AKI病因前3位的是药物性肾损害24.8%，AGN 22.4%，脓毒症15.2%，本研究结果与文献报道不完全一致，可能与研究对象的入选标准及诊断标准不同有关。进一步分析1期、2期、3期AKI患儿病因构成比显示，AGN是1期AKI的最主要病因，而药物性及脓毒症导致的肾损害是3期AKI患儿最主要的病因；2期AKI患儿的病因与1期、3期AKI患儿比较差异无统计学意义。本研究结果提示药物性及脓毒症导致的AKI在本地区常见，多见于婴幼儿，病情常较严重；而AGN是本地区学龄期儿童AKI的常见病因。
目前关于儿童AKI的病理研究报道不多，夏正坤等[15]报道36例儿童ARF的病理资料，肾小球疾病者35例(MsPGN为36.1%，ECPGN为22.2%)，肾小管坏死1例。López-Gómez和Rivera[16]报道西班牙1994年至2006年112个医疗机构的43例儿童ARF的病理检查显示以CrGN(23.2%)及TM(20.9%)为主，其次为IgAN(11.6%)，ATIN(9.3%)。本组165例AKI患儿中140例完成了肾脏病理检查，是目前世界上报道的儿童AKI肾脏病理样本量最大的，本研究结果显示构成儿童AKI肾脏病理前3位的是ATIN(40.0%)、ECPGN(23.6%)和MsPGN(12.9%)。显然本研究结果与文献报道的儿童ARF肾脏病理构成比有差异，这些差异可能与研究对象的差异有关。López-Gómez和Rivera[16]报道的是一组临床诊断为AGN的ARF病例，且也存在人种及地域上的差异；而国内报道的是按照既往ARF诊断标准入选的病例，而本组资料以AKI新定义、新诊断标准入选的病例。进一步分析1期、2期、3期AKI患儿肾脏病理类型，3组患儿间的病理类型构成比差异较大，1期AKI以肾小球疾病为主(84.4%)，2期AKI的肾小球疾病和急性小管间质性肾炎均为38.5%，3期AKI以急性小管间质肾炎为主(73.0%)，这可能与患儿病因的差异密切相关。
3期AKI患儿血肌酐回复至基线水平的时间最长，1期AKI患儿血肌酐回复至基线水平的时间最短，2期患儿与其他2组患儿间无差异。165例患儿中12例患儿预后差，1期AKI 1例，3期AKI 11例。提示AKI肾功能的恢复与AKI的分期级别密切相关，AKI的分期级别越高，肾功能恢复的时间可能越长。显然AKI的诊断及分级标准对于评估AKI患儿的近期预后有较大的帮助。
165例患儿中124例表现为血尿，126例患儿表现为不同程度的蛋白尿。1期AKI患儿血尿的发生率及持续的时间显著高于2期、3期AKI患儿。蛋白尿的发生率3组间差异无统计学意义，但蛋白尿持续的时间1期AKI患儿显著高于2期及3期AKI患儿。这可能与1期AKI患儿病因上以肾小球疾病为主、病理上以肾小球病变为主有关。提示AKI的诊断及分级标准与AKI患儿的慢性肾脏损害等远期预后不呈正相关，在评估远期预后时需要结合患儿的病因及肾脏病理类型。
本研究结果显示AKI患儿不同级别间的病因、发病年龄、肾脏病理类型、预后、尿液异常持续时间等临床特点均有较大差异。儿童AKI以1期和3期多见。3期AKI的病因以药物性及脓毒症为主，多见于婴幼儿患者，需引起关注和重视。1期AKI多见于学龄期儿童，AGN是其的主要病因。但2期AKI所占比例少，其发病年龄、病因、肾脏病理特点与1期、3期间无差异，作者认为将儿童AKI 3个等级分成2个等级可能更贴近于临床，但这有待于进一步商榷。本研究结果也提示AKI的诊断及分级标准对于评估AKI患儿的近期预后有较大的帮助，但对于慢性肾损害等远期预后的评估有缺陷，应该结合病因及肾脏病理损害。
