先天性膀胱输尿管返流(VUR)是小儿较常见的泌尿外科疾病，如不及时治疗可造成儿童肾衰竭^[1]。先天性VUR多由膀胱输尿管连接部发育不良引起，患儿抗返流机制不健全，尿液返流造成上尿路损害。随着儿童尿动力学检查的广泛应用，很多VUR患儿同时检出患有膀胱功能障碍^[2]。但是目前关于膀胱功能障碍是否能导致VUR仍存在争议。

影像尿动力学检查将常规尿动力学检查与尿路造影相结合，在评估膀胱功能的同时，可以显示形态学异常。VUR的确诊需要行排泄性膀胱尿路造影(VCUG)，多数患儿也需要进行尿动力学评估，对VUR患儿进行影像尿动力学检查可同时评估下尿路功能及形态，能够减少留置尿管操作次数以及放射线暴露，但目前尚无使用影像尿动力学评估先天性VUR患儿的研究。本研究应用影像尿动力评估先天性VUR患儿的膀胱功能，分析VUR与膀胱功能障碍的关系。

先天性VUR主要由输尿管膀胱连接部的解剖异常引起，如输尿管口向外侧移位使输尿管壁内段长度不足，以及输尿管膀胱结合处逼尿肌薄弱等因素导致尿液返流入输尿管和肾脏^[2]。陈敏广等^[4]曾对2岁以下VUR患儿进行分析，发现VUR患儿多合并尿路感染；董瑜等^[5]研究发现2岁以下高级别VUR患儿更易发生肾损害。这些研究提示输尿管抗返流机制不健全可能是低龄儿童VUR高发的原因之一。近来有研究发现，下尿路功能异常、尿路感染、膀胱高压、输尿管蠕动异常也是VUR形成发展的因素^[6,7]，同时这些结构和功能方面的异常可能也是造成输尿管返流发生在不同阶段(充盈期或排尿期)的原因。调查表明，5岁以上VUR患儿的膀胱功能障碍比例为18%～75%^[8,9]。合并DO的VUR患儿经治疗膀胱功能障碍后，其VUR多缓解^[9]。Bush^[10]发现VUR患儿合并排尿期膀胱功能障碍，如DV和排便障碍综合征(DES)，不利于VUR的自然缓解，而膀胱功能障碍经治疗后可促进VUR缓解^[11]。以上研究均提示膀胱功能障碍可能是VUR的原因之一。

临床上，VUR患儿需要进行多次有创检查，如VCUG、IVP、核素肾扫描等，易造成患儿紧张，不配合检查，结果也会受到影响。而影像尿动力学检查结合了尿动力学和影像学检查2种技术，可动态同步检测膀胱功能，并了解输尿管、膀胱、尿道的形态学改变。使用影像尿动力学可将排尿性尿路造影与尿动力学检查结合，这2项检查均需要侵入性插尿管操作，而儿童的特殊性也要求临床尽可能减少有创的侵入性操作，通过一次侵入性操作，即可达到评估VUR程度和膀胱功能状态2种目的，为临床治疗随访VUR提供参考。

本研究发现VUR患儿合并的膀胱功能障碍可分为2种：一种为DO，表现为膀胱充盈期出现逼尿肌无抑制性收缩，患儿突然出现尿意，自觉尿急；另一种为DV，表现为排尿期出现盆底肌电活动，尿流曲线呈现为波动型尿流曲线，可伴或不伴DO。本研究中VUR患儿合并异常尿动力学表现的比例达73.1%，其中DO占49.3%，DV占23.8%，仅有少部分患儿未合并膀胱功能异常(26.9%)，提示膀胱功能障碍与VUR关系密切。

膀胱过度活动症(OAB)是小儿最为常见的下尿路症状，主要由DO造成，表现为尿急^[12]，高发年龄为5～7岁，是大多功能性尿失禁的主要原因，因此多认为DO是儿童正常发育阶段出现的下尿路功能失调，会随着儿童生长发育自行缓解^[13]。然而Combs等^[14]研究发现，儿童期DO与成年后DO的关系密切，儿童期出现遗尿和尿失禁的患儿成年后发生急迫性尿失禁的可能性明显增高。

不少研究发现VUR尤其是轻度VUR多合并有DO^[6]。DO仅造成膀胱压力间断性增高，在膀胱输尿管连接部的抗返流机制健全的情况下，不会诱发返流，仅在合并膀胱出口梗阻造成的持续性膀胱内压力升高的情况下才可造成VUR。另外如果抗返流机制处于临界状态，不自主的逼尿肌收缩同时括约肌未开放也会造成VUR。但DO所造成的膀胱压力升高多为间断性质，因此临床上此类VUR患儿较少合并肾脏损害，而且此类患儿的VUR多为轻中度^[15]。本研究也发现，合并DO的患儿返流程度均在Ⅲ度以下，合并尿路感染比率明显低于DV患儿。提示此类VUR患儿发生上尿路损害的可能性不大，临床上可采用保守方法治疗和随访，暂不必手术治疗。

根据ICCS标准化术语定义，DV是指在排尿过程中的尿道括约肌发生习惯性收缩，造成Staccato尿流率曲线或低平尿流曲线^[16]。前者由排尿期尿道括约肌反复短暂收缩造成尿流率波动，由尿流率曲线特点多可判断；而后者则是排尿期尿道括约肌持续收缩所造成，需要盆底肌电图才能做出诊断。本课题组以往的调查发现，约32%的健康儿童表现为Staccato尿流率曲线^[17,18]，但多数并无病理性排尿异常，属于发育阶段出现的DV，这种协同失调只是儿童早期的一种不成熟排尿现象，会随着年龄增长而减少，并在排尿训练年龄后消失。

VUR患儿如果合并DV，常常提示预后不佳，合并DV的VUR患儿多表现为重度返流，且多为双侧返流^[6]。提示合并DV是VUR造成严重上尿路损害的危险因素。重度VUR患儿在婴儿期表现为膀胱容量增大和残余尿增多，随访至儿童期时膀胱功能无改善，且多有上尿路损害的表现，患儿易出现反复尿路感染以及肾脏损害，同时其VUR不易自行缓解^[19]。合并DV的先天性重度VUR患儿的膀胱功能障碍和VUR可能均由先天性因素造成。胚胎学上，输尿管芽的发育异常可能造成VUR和肾脏畸形，同时还可能影响正常膀胱出口的形成。因此，膀胱功能障碍与VUR可能是同一胚胎学起源。另外，严重的先天性DV也可能是原因之一。本研究结果与前述研究相符，合并DV的VUR患儿返流程度明显高于未合并DV的患儿，且多有尿路感染。提示DV可能是重度VUR的病因或加重因素，即使手术治疗VUR，如果不及时处理DV，可能造成VUR复发，甚至严重的上尿路损害。

过去曾有研究者使用非尿动力方法诊断DO和DV，但多出现漏诊，甚至可能误诊。有关VUR患儿的队列研究发现，使用尿流率及问卷调查评估发现合并膀胱功能障碍的患病率为18%～50%，低于使用尿动力检查发现的膀胱功能障碍^[20]。因此，VUR患儿在进行临床评估时，最好使用尿动力学方法准确评估，以便制定进一步的治疗方案。

因此，结合本研究发现的VUR患者有不同膀胱功能异常，提示膀胱功能障碍可能是小儿VUR的病因。针对VUR的药物治疗及手术治疗的效果评价需要进一步随访研究后分析。使用影像尿动力学检查评估VUR患儿，可在评估膀胱尿道功能的同时诊断VUR返流程度，减少侵入性检查对患儿的影响，患儿更易配合。合并有膀胱功能障碍的VUR患儿如先行治疗膀胱功能障碍，将有助于制定下一步的治疗方案。