回顾性分析直立性高血压(OHT)儿童24 h动态血压(ABPM)变化。
选择2008年1月至2013年12月以不明原因晕厥及先兆晕厥为主诉儿童，经直立倾斜试验(HUTT)确诊为OHT者43例(OHT组)。男25例，女18例；年龄(11.56±1.88)岁。根据年龄和性别匹配同期以不明原因晕厥或先兆晕厥为主诉，经HUTT诊断为单纯血管迷走性晕厥(VVS)者49例。男28例，女21例；年龄(11.16±2.18)岁。每例儿童在HUTT前或后1 d内记录ABPM。
1.ABPM参数：日间平均收缩压在OHT组高于VVS组(t＝2.332，P<0.05)，OHT组全天平均收缩压、全天平均舒张压、日间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、收缩压昼夜差值及舒张昼夜差值与VVS组比较差异均无统计学意义(t＝1.975、1.334、1.540、1.156、0.617、0.957及0.969，P均>0.05)。2.HUTT 3 min内血压变化：HUTT 3 min内舒张压改变在OHT组高于VVS组(t＝2.132，P<0.05)，平卧位收缩压及舒张压、3 min内收缩压及舒张压、3 min内收缩压改变与VVS组比较差异均无统计学意义(t＝1.101、0.030、2.062、1.632及1.811，P均>0.05)。3.血压类型：OHT组及VVS组均以"非勺型血压"分布为主，2组间差异无统计学意义(χ2＝0.005，P>0.05)。
OHT儿童日间平均收缩压、HUTT 3 min内舒张压明显增高，血压类型以"非勺型血压"为主，可能与自主神经功能紊乱有关。
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1985年Streeten等[1]提出直立性高血压(OHT)概念，2012年我国学者杜军保提出儿童OHT概念，并对其临床特征进行了分析[2]。OHT与持续性高血压、心血管事件(如冠状动脉疾病、颈动脉粥样硬化等)、糖尿病、慢性肾脏疾病及无症状性脑梗死、深部脑白质缺血性病变等发病相关[3]。有关OHT的发病机制尚未完全明确[4,5]。24 h动态血压监测(ABPM)是评价血压的客观、有效工具，能较好地反映儿童的自主神经功能[6]，已渐应用于儿童和青少年[7]。目前利用ABPM评估OHT儿童血压变化的研究国内外尚未见报道。本研究回顾性分析OHT儿童24 h ABPM变化。
2008年1月至2013年12月在中南大学湘雅二医院儿童晕厥门诊就诊或住院的不明原因晕厥及先兆晕厥等为主诉儿童，经详细询问病史、体格检查、血液生化检查(包括空腹血糖、心肌酶)、常规心电图、Holter心电图、超声心动图、脑电图、头颅CT或磁共振(MRI)等检查排除器质性心、肺、脑及胸壁等疾病，在取得受检者本人或监护人书面知情同意后，行ABPM及直立倾斜试验(HUTT)。经HUTT诊断符合OHT者43例(OHT组)。男25例，女18例；年龄7～14(11.56±1.88)岁。根据年龄和性别匹配同期以不明原因晕厥或先兆晕厥为主诉，经HUTT诊断为单纯血管迷走性晕厥(VVS)者49例(VVS组)。男28例，女21例；年龄5～14(11.16±2.18)岁。2组年龄比较差异无统计学意义(t＝0.932，P>0.05)。本研究已通过中南大学湘雅二医院医学伦理委员会批准。
试验前取得患者家属或本人签署的书面知情同意书，按本课题组既往报道的方法进行，包括基础直立倾斜试验(BHUT)和/或舌下含化硝酸甘油倾斜试验(SNHUT)[8]。反应类型及阳性标准按照中华医学会颁布的儿童晕厥指南进行[9]。
以平卧位血压正常，倾斜体位后3 min收缩压升高≥20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和/或舒张压升高≥10 mmHg为OHT标准[10]。
采用本课题组既往报道的方法进行ABPM[6]。ABPM评价指标：(1)平均动态血压，包括全天平均收缩压、全天平均舒张压、日间平均收缩压、日间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压。(2)夜间血压下降率，用于判断夜间血压下降的程度，即(日间平均血压－夜间平均血压)/日间平均血压×100%。正常情况下人体全天血压呈双峰一谷长柄勺型曲线；夜间血压较白天血压下降幅度>10%，即"勺型血压"；若夜间血压较白天血压下降幅度<10%，为"非勺型血压"，即ABPM昼夜节律消失。
应用SPSS 21.0统计软件，计量资料以
±s表示，组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
日间平均收缩压在OHT组高于VVS组(P<0.05)；OHT组全天平均收缩压、全天平均舒张压、日间平均舒张压、夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、收缩压昼夜差值及舒张昼夜差值与VVS组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。
OHT组与VVS组患儿ABPM比较(mmHg，
±s)
Comparison of ABPM between OHT group and VVS group(mmHg，
±s)
OHT组与VVS组患儿ABPM比较(mmHg，±s)
Comparison of ABPM between OHT group and VVS group(mmHg，±s)
| 组别 | 例数 | 全天平均收缩压 | 全天平均舒张压 | 日间平均收缩压 | 日间平均舒张压 | 夜间平均收缩压 | 夜间平均舒张压 | 收缩压昼夜差值 | 舒张压昼夜差值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OHT组 | 43 | 107.58±9.27 | 58.95±6.06 | 111.56±9.75 | 63.33±6.82 | 102.19±8.77 | 52.84±5.74 | 8.26±4.68 | 16.22±7.32 |
| VVS组 | 49 | 104.00±8.13 | 57.51±4.27 | 107.16±8.33 | 61.29±5.88 | 99.41±8.77 | 52.20±4.05 | 7.32±4.69 | 14.76±7.15 |
| t值 | 1.975 | 1.334 | 2.332 | 1.540 | 1.156 | 0.617 | 0.957 | 0.969 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
注：OHT：直立性高血压；VVS：血管迷走性晕厥；ABPM：24 h动态血压监测；1 mmHg＝0.133 kPa OHT：orthostatic hypertension；VVS：vasovagal syncope；ABPM：24 h ambulatory blood pressure；1 mmHg＝0.133 kPa
HUTT 3 min内舒张压改变在OHT组高于VVS组(P<0.05)。OHT组平卧位收缩压及舒张压、3 min内收缩压及舒张压、3 min内收缩压改变与VVS组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。
OHT组及VVS组患儿HUTT 3 min内血压变化(mmHg，
±s)
Blood pressure change in HUTT 3 min between OHT group and VVS group(mmHg，
±s)
OHT组及VVS组患儿HUTT 3 min内血压变化(mmHg，±s)
Blood pressure change in HUTT 3 min between OHT group and VVS group(mmHg，±s)
| 组别 | 例数 | 平卧位收缩压 | 平卧位舒张压 | 3 min内收缩压 | 3 min内舒张压 | 3 min内收缩压改变 | 3 min内舒张压改变 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OHT组 | 43 | 104.70±10.96 | 65.19±8.54 | 107.49±13.74 | 71.51±11.79 | 2.85±9.86 | 9.87±13.14 |
| VVS组 | 49 | 102.59±7.20 | 65.14±4.94 | 102.31±10.29 | 68.27±6.94 | －0.31±6.72 | 4.93±8.90 |
| t值 | 1.101 | 0.030 | 2.062 | 1.632 | 1.811 | 2.132 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | <0.05 |
注：OHT：直立性高血压；VVS：血管迷走性晕厥；HUTT：直立倾斜试验；1 mmHg＝0.133 kPa OHT：orthostatic hypertension；VVS：vasovagal syncope；HUTT：head－up tilt test；1 mmHg＝0.133 kPa
OHT组及VVS组均以"非勺型血压"分布为主，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
OHT组及VVS组患儿ABPM血压类型分布[例(%)]
ABPM blood pressure type distribution between OHT group and VVS group[n(%)]
OHT组及VVS组患儿ABPM血压类型分布[例(%)]
ABPM blood pressure type distribution between OHT group and VVS group[n(%)]
| 组别 | 例数 | 勺型血压 | 非勺型血压 |
|---|---|---|---|
| OHT组 | 43 | 12(27.91) | 31(72.09) |
| VVS组 | 49 | 14(28.57) | 35(71.43) |
注：OHT：直立性高血压；VVS：血管迷走性晕厥；ABPM：24 h动态血压监测 OHT：orthostatic hypertension；VVS：vasovagal syncope；ABPM：24 h ambulatory blood pressure
当人体血液受到重力影响时，心脏平面以下的静脉和静脉窦(称"重力血管池")就会扩张。这些血管池在人体平卧时受影响较小，在直立或坐位时，由于淤滞在下半身静脉血管池内的血液过多，心脏回流血量减少，心排出量降低，交感神经过度兴奋使全身小血管尤其是小动脉长期处于收缩或痉挛状态，造成血压升高。部分人群对这种反应特别敏感，可导致OHT[3]。目前认为OHT发生系多因素共同作用所致，包括血浆内肾上腺素升压敏感性增加[11]、肾素过度分泌及活性增强[12]、交感神经兴奋性增强[13,14]、压力感受器敏感性异常[2]、心房利钠肽和血管升压素异常增加[15]等。关于OHT的研究以成人为主，但临床观察到儿童OHT并不少见，尤以青春发育期儿童居多，以晕厥和头晕为主要症状，多由体位改变或持久站立诱发[16]。康美华等[10]报道不明原因晕厥、头痛、头晕、胸闷、叹气等症状儿童(2 089例，2.00～17.92岁)HUTT对OHT检出率为23.84%。Wu等[17]研究成人高血压患病率及其相关因素时(1 638例)，发现OHT发病率为1.1%，OHT风险与平卧位收缩压密切相关。
ABPM是反映血压的有效工具[7]，能客观、真实地反映儿童全天血压的总体水平、日常生活中血压变化及其昼夜节律、评估血压变异性和心血管的危险因素[2]，特别对儿童VVS自主神经功能评价及疗效判断具有一定价值[6]。本研究显示，OHT儿童日间平均收缩压、HUTT 3 min内舒张压明显增高，其血压变化较VVS儿童明显(P<0.05)。Streeten等[1]报道高血压患者(1 800例)中符合OHT患者(181例)直立位时舒张压增量较持续性高血压患者和血压正常者更显著(P<0.05)，并通过血管重力池幅值比较，认为OHT与交感神经兴奋性增强有关。Raffai等[18]对大鼠进行直立试验诱发OHT，通过交感神经阻滞明显降低高血压反应，证明大鼠OHT可能是交感神经兴奋的结果。推测本研究OHT组的血压变化可能也与交感神经兴奋性增高有关。
ABPM能较好地反映血压分布。本研究OHT儿童血压类型以"非勺型血压"为主，与VVS组变化趋势一致。Moriguchi等[19]认为OHT患者ABPM血压类型中"非勺型血压"多见。Dauphino等[20]对600例未进行特殊治疗的高血压患者通过ABPM及Holter心电图监测随访2年，发现开始时600例中454例为"勺型血压"，2年后其中26.2%"勺型血压"转变为"非勺型血压"，心率变异性显示极低频率(VLF)增加的"勺型血压"患者较VLF正常"勺型血压"患者转变为"非勺型血压"患者的发生率增加0.61倍，说明自主神经功能紊乱，交感神经活性增高与"非勺型血压"发生有关。本研究儿童OHT以"非勺型血压"为主要类型，且与VVS儿童变化趋势一致，进一步说明OHT儿童存在自主神经功能紊乱，且交感神经活性增高[6]。可见，ABPM显示OHT儿童日间平均收缩压及HUTT 3 min内舒张压改变明显增高，血压类型以"非勺型血压"为主，且与VVS儿童变化趋势一致，提示儿童OHT的发生可能与自主神经功能紊乱有关。
