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婴幼儿反复喘息危险因素Meta分析
中华实用儿科临床杂志, 2015,30(10) : 761-764. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2015.10.011
摘要
目的

分析婴幼儿(<3岁)反复喘息(发作次数≥3次)的相关危险因素。

方法

以"喘息、危险因素、影响因素"为中文关键词，"wheezing、stridor、respiratory sounds、risk factor"为英文关键词，检索中国生物医学文献服务系统、万方数据库、中文科技期刊数据库等中文数据库，PubMed、Cochrane library、EMbase等英文数据库中2004年5月31日至2014年6月1日的有关文献。使用纽卡斯尔-渥太华量表及美国卫生保健质量和研究机构推荐横断面研究评价标准对纳入的文献进行质量评价，使用GRADEpro软件评价证据质量，用RevMan 5.2软件进行Meta分析。

结果

最终纳入13篇文献。其中母孕时吸烟(OR＝1.47，95%CI：1.30～1.66)，父母有支气管哮喘(哮喘)史(OR＝1.94，95%CI：1.72～2.19)，家族过敏倾向(OR＝1.39，95%CI：1.03～1.88)，男童(OR＝1.42，95%CI：1.19～1.69)，湿疹史(OR＝2.36，95%CI：1.69～3.30)，多次感冒史(>6次)(OR＝2.02，95%CI：1.54～2.64)，肺炎史(OR＝1.85，95%CI：1.46～2.34)，香烟暴露史(OR＝2.30，95%CI：1.68～3.14)，幼托(OR＝2.27，95%CI：1.97～2.60)是婴幼儿(<3岁)反复喘息(发作次数≥3次)的危险因素；母亲受教育>12年(OR＝0.80，95%CI：0.70～0.92)为保护因素。

结论

婴幼儿(<3岁)反复喘息(发作次数≥3次)的危险因素有母孕时吸烟、父母有哮喘史、家族过敏倾向、男童、湿疹史、多次感冒史、肺炎史、香烟暴露史和幼托，保护因素为母亲受教育>12年。尽可能地规避危险因素，加强保护因素，对于预防婴幼儿反复喘息具有重要作用。

引用本文: 单文婕, 卢燕鸣, 李亚琴, 等.  婴幼儿反复喘息危险因素Meta分析 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2015, 30(10) : 761-764. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2015.10.011.
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喘息是当今婴幼儿最常见的症状之一[1]，反复喘息(recurrent wheezing，RW)因其有一定比例最终进展为支气管哮喘(哮喘)，而成为目前全球范围内导致婴幼儿呼吸系统病患伤害的主要原因之一[2]。认识并早期规避相关危险因素是控制和治疗婴幼儿RW的重要环节。近年来已有不少国内外学者致力于RW危险因素的研究，但报道的结果却不尽相同。为更好地了解RW发生的相关影响因素，本研究通过对国内外已发表的相关文献进行梳理，并采用Meta分析方法对RW的主要危险因素进行归纳总结。

1　资料与方法
1.1　文献检索

以"喘息、危险因素、影响因素"为中文自由检索词及主题检索词检索中国生物医学文献服务系统、万方数据库、中文科技期刊数据库等中文数据库相关文献；以"wheezing、stridor、risk factor"为英文自由检索词，"respiratory sound、risk factor"为英文主题检索词，之间以逻辑词连接，检索PubMed、Cochrane library、EMbase等英文数据库相关文献。检索时间为2004年5月31日至2014年6月1日，检索策略通过多次预检索后确定。此外还手工检索相关会议论文和内部资料等灰色文献。

1.2　纳入文献及剔除标准
1.2.1　纳入标准

(1)有关婴幼儿喘息危险因素的队列研究、病例对照研究或横断面研究；(2)各文献研究目的、研究假设及研究方法类似；(3)原始数据需提供OR值(95%CI)或可转化OR值(95%CI)。

1.2.2　剔除标准

(1)原始数据不完整；(2)研究对象年龄≥3岁，喘息次数<3次，有先天性心脏病、呼吸道畸形等基础疾病；(3)质量差或重复发表的文献。

1.3　文献资料筛选

由2名评价人员分别对纳入文献进行筛选和资料提取收集，对结果不一致的情况征求第三作者意见后进行讨论，分析后解决。

1.4　各研究质量评价

使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS量表)对病例-对照研究及队列研究进行质量评价，使用美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)推荐横断面研究评价标准对横断面研究进行评价，最后使用GRADEpro软件评价证据质量。低质量的研究不纳入最后的Meta分析。

1.5　统计学处理

使用Cochrane协作网(http：//www.cochrane.org/)提供的RevMan 5.2软件进行分析。

1.5.1　异质性检验及敏感性分析

采用Q检验和I2进行异质性检验。根据Cochrane系统评价手册，P<0.1、I2>50%考虑存在异质性。存在异质性的首先分析异质性来源，使用敏感性分析或亚组分析等异质性处理方法，排除存在较大偏移的低质量文献后重新计算合并效应量，并对排除前后的合并结果进行比较，讨论Meta分析结论的稳定性。若经上述处理后多项研究结果仍不具同质性，则使用随机效应模型。

1.5.2　效应量的合并

运用Meta分析的方法，计算各因素的合并OR值(95%CI)。当所得95%CI内不包括1，且假设检验提示P<0.05，则认为该因素与婴幼儿反复喘息之间存在关系，95%CI<1为保护因素，>1为危险因素。

2　结果
2.1　纳入文献资料的基本特征

初检去重后共检索到1 723篇文献；其中英文文献1 583篇，中文文献140篇。根据纳入标准，经过筛选得到文献180篇。再根据剔除标准排除不合格文献，并使用NOS量表及AHRQ评价标准进行质量评价，使用GRADEpro评价证据质量。最终有13篇文献纳入本系统分析。其中11篇为英文文献，2篇为中文文献(图1)。累计研究对象共44 563例，病例数9 617例。见表1。

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表1

纳入文献基本情况

Table 1

Basic data of the included studies

表1

纳入文献基本情况

Table 1

Basic data of the included studies

作者发表时间研究方法病例数发表杂志国家
Bozaykut[3]2013年队列研究363J Clin Med Res土耳其
Lannero[4]2006年队列研究321Respir Res瑞典
Sahiner[5]2013年队列研究529J Asthma土耳其
Guerra[6]2012年队列研究49Paediatr Perinat Epidemiol西班牙
张春晖[7]2011年病例对照60南通大学学报：医学版中国
杨曼琼[8]2013年病例对照61现代生物医学进展中国
Visser[9]2010年横断面研究149Pediatr Pulmonol荷兰
Chong[10]2010年横断面研究679Allergy巴西
Garcia-Marcos[11]2010年横断面研究6 369Pediatr Allerty Immunol西班牙
Bueso[12]2010年横断面研究284Allergol Immunopathol中美洲
Bessa[13]2014年横断面研究443J Pediatr巴西
Pellegrini-Belinchon[14]2012年横断面研究89Allergol Immunopathol西班牙
Dela[15]2012年横断面研究270J Trop Pediatr巴西
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图1
文献筛选流程图
Figure 1
The literature screening flowchart
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文献筛选流程图
Figure 1
The literature screening flowchart
2.2　异质性分析

13篇文献中包含类似暴露定义和赋值情况的有11项相关因素，对其进行异质性分析后显示，母孕时吸烟、母亲受教育>12年、父母有哮喘史、家族过敏性倾向、湿疹史、多次感冒史(>6次)、肺炎史、香烟暴露史、幼托共9项不存在异质性，使用固定效应模型进行合并；男童、饲养宠物2项存在异质性，使用随机效应模型进行合并。见表2。

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表2

反复喘息相关因素的异质性检验

Table 2

Heterogeneity of the related factors to recurrent wheezing

表2

反复喘息相关因素的异质性检验

Table 2

Heterogeneity of the related factors to recurrent wheezing

相关因素文献编号Chi2值P值I2值
母孕时吸烟2，7，8，9，11，1210.070.12040%
母亲受教育>12年8，9，10，125.030.17040%
父母有支气管哮喘史5，8，9，11，123.920.4200
家族过敏性倾向1，6，72.540.28021%
男童1，6，7，9，11，1210.180.07051%
湿疹史5，7，120.540.7600
多次感冒史(>6次)6，11，130.140.9300
肺炎史8，11，132.750.25027%
饲养宠物(狗)1，5，7，8，970.45<0.00194%
香烟暴露史1，5，60.640.7200
幼托7，8，9，127.720.10048%
2.3　效应量合并结果

分类合并相关效应量，结果显示婴幼儿反复喘息的危险因素：母孕时吸烟、父母有哮喘史、家族过敏性倾向、男童、湿疹史、多次感冒史(>6次)、肺炎史、香烟暴露史和幼托；而母亲受教育>12年为保护因素。除饲养宠物(狗)以外，P均<0.01，结果有统计学意义。饲养宠物(狗)P为0.300，且95%CI包含1，结果无统计学意义。见表3。

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表3

纳入的13篇文献的Meta分析结果

Table 3

Results of the Meta–analysis of 13 literatures

表3

纳入的13篇文献的Meta分析结果

Table 3

Results of the Meta–analysis of 13 literatures

相关因素文献数量合并模型OR值95%CIZ值P值
母孕时吸烟6固定模型1.471.30～1.666.31<0.001
母亲受教育>12年4固定模型0.800.70～0.923.220.001
父母有支气管哮喘史5固定模型1.941.72～2.1910.71<0.001
家族过敏性倾向3固定模型1.391.03～1.882.140.030
男童6随机模型1.421.19～1.693.96<0.001
有湿疹史3固定模型2.361.69～3.305.04<0.001
多次感冒史(>6次)3固定模型2.021.54～2.645.14<0.001
肺炎史3固定模型1.851.46～2.345.10<0.001
饲养宠物(狗)5随机模型0.710.37～1.361.040.300
香烟暴露史3固定模型2.301.68～3.145.23<0.001
幼托4固定模型2.271.97～2.6011.63<0.001
2.4　敏感性分析

针对相对同质的结果分别应用固定效应模型和随机效应模型进行计算，并对结果进行比较。比较结果均较一致，提示合并结果可靠性佳。而对异质性较大的2个因素：男童及饲养宠物(狗)，采用排除分析的方法进行处理。在关于男童的研究中，剔除样本量最小的文献后，异质性分析I2从51%降至0，合并OR值及95%CI为1.53(1.40～1.68)，Z值为8.94，P值<0.000 01，与排除前无明显差异，考虑剔除文献为该危险因素分析异质性的主要来源，但对最终合并效应量影响不大。而饲养宠物(狗)由于其异质性过于明显，不适合进行Meta分析。

3　讨论

国内外已有许多研究观察到在婴幼儿出生后早期，喘息发生率较高[16,17,18]。越来越多的学者开始关注<3岁婴幼儿RW的危险因素，希望以此来减少RW进展为哮喘或RW本身所给患儿带来的伤害。本研究通过对近10年相关研究文献的评价分析，使用Meta分析的方法扩大样本量，解决研究结果的不一致性，改善效应量的估计，得到较为明确的结论。

全球哮喘防治创议[19]将哮喘的危险因素主要分为宿主与环境，与之相类似，婴幼儿RW的危险因素也可大致分为上述2方面。在宿主方面，本研究发现，父母有哮喘史、家族过敏性倾向及患儿本身有湿疹史均为RW的危险因素，这与现有的许多研究结果一致[3,7,8,10,11,13,14,20,21]。在环境因素方面，烟草是重要的危险因素之一。以往研究发现，出生前烟草暴露对幼儿的持续性呼吸道症状及肺功能均可产生不良影响[22,23,24,25]。而出生后的持续烟草暴露亦会增加喘息的发生概率[3,7,8,26,27]。本研究同样发现，母孕时吸烟及烟草暴露均可增加RW的风险，比值分别高达1.47倍及2.30倍。

随着全球城市化进程的不断推进，"幼托"已成为一种极其常见的抚养儿童的方式。本研究结果显示，幼托儿童较非幼托儿童增加近2.27倍的风险比值。这可能与幼托机构中儿童相对集中，互相接触较频繁，导致感染诱发的喘息概率增高有关。除此以外，本研究也提示多次感冒史(>6次)和肺炎史是婴幼儿RW的危险因素。有研究证明，呼吸道感染尤其是病毒感染，在婴幼儿喘息的发病机制中起非常重要的作用[28,29,30]。本研究同时提示母亲受教育程度(>12年)为保护因素。本研究中，饲养宠物(狗)这一项由于研究间差异过大，未进入Meta分析。当前关于饲养宠物(狗)对婴幼儿喘息的影响存在争议，其中认为饲养宠物为保护因素的相对更多[3,9,11,31]。对此，需要更大样本量的高质量、多中心研究来提供更可靠的结论。

本研究的局限性和不足之处：(1)由于关于婴幼儿RW的病例-对照研究及队列研究数量有限，横断面研究也被纳入本次系统评价之中。虽然这7篇横断面研究均通过了AHRQ横断面研究评价标准的质量评价，但仍难以避免地可能存在选择性偏移和信息偏移。(2)只分析了纳入文献中的部分相关因素，其余因资料限制，未进行分析。(3)分析对象主要为已发表文献，可能存在信息偏移。

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