探讨硬化疗法(平阳霉素联合曲安奈德瘤体内注射治疗)治疗婴幼儿颈面部巨大淋巴管畸形的疗效及优点。
回顾性分析昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科2009年1月至2014年6月收治确诊的67例婴幼儿巨大淋巴管畸形的临床资料，男35例，女32例；年龄1个月～4岁，中位年龄1.3岁。患儿治疗前均行B超、CT检查，了解肿块位置、大小和毗邻。病变范围最小5.2 cm×7.5 cm，最大9.2 cm×10.5 cm。全身麻醉下通过B型超声引导经皮穿刺颈部囊性肿物，尽可能抽尽囊液后注入1 g/L平阳霉素和曲安奈德混合液，根据病变情况决定治疗的次数，2次治疗间隔30 d。
67例患儿，注射平阳霉素和曲安奈德混合液2～5次，中位次数3.9次。随访5～36个月，治愈42例(62.68%)，有效19例(28.36%)，无效6例(8.96%)，总有效率为91.04%。无严重变应反应和肺纤维化发生。12例疗效不佳患儿6个月后行Ⅱ期手术，术后出现2例轻度口角歪斜和1例声音嘶哑，经对症治疗后好转。术后随访12个月以上，未见瘤体复发。
分次硬化疗法治疗婴幼儿巨大淋巴管畸形疗效确切，具有创伤小、疗程短的优点，可避免严重的并发症发生。治疗无效时再考虑Ⅱ期手术，手术风险和合并症亦未见明显增加。
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淋巴管畸形是淋巴系统发育障碍所致的一种先天性良性脉管病变[1]，其实质是淋巴管壁内皮细胞异常增殖。常见于儿童，好发于头面部和颈部，过去称为淋巴管瘤和囊状水瘤[2]。虽然其组织学上是良性肿瘤，但具有浸润生长特性，瘤体与周围组织界限通常不清，常包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经和副神经，手术具有较大的难度和危险性，尤其是巨大淋巴管畸形。现对昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科2009年1月至2014年6月收治确诊的67例巨大淋巴管畸形患儿的临床资料进行回顾性分析，探讨B超引导下穿刺抽液后局部注射平阳霉素(Pingyangmycin，PYM)和曲安奈德的混合液的疗效，以减少并发症和提高治愈率。
回顾分析昆明市儿童医院耳鼻咽喉头颈外科2009年1月至2014年6月收治的67例巨大婴幼儿淋巴管畸形患儿，治疗采用B超引导下穿刺抽液后局部注射PYM和合曲安奈德的混合液。其中男35例，女32例；年龄1个月～4岁，中位年龄1.3岁。病例此前均未接受其他治疗。病例均以颈部囊状包块为首要临床表现就诊，53例出生即有临床表现。其中28例瘤体位于左颈部，34例位于右颈部，3例位于颈部正中区域，2例合并有胸壁的淋巴管畸形；30例位于舌骨上区域，37例位于舌骨下区域，均有逐渐增大的表现。病程1～12个月。肿块大小5.2 cm×7.5 cm～9.2 cm×10.5 cm，平均6.9 cm×8.4 cm。术中穿刺抽液可抽出淡黄色或淡红色不凝液体。患儿家长签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会的批准。
CT检查采用GE Prospeed F Ⅱ型双层螺旋CT机(GE公司，美国)。对于不能配合的患儿，予100 g/L水合氯醛按0.5 mL/kg剂量口服，诱导睡眠。扫描范围为颅底至颈根部，如果需要，则延伸至上纵隔。层厚5 mm，间隔5 mm，螺距1.0，120 kV，100 mA。同步行增强检查，对比剂为碘海醇2 mL/kg经手背和肘前静脉推注。延迟时间为30～50 s，所有影像传输至图像工作站。超声检查采用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦公司，荷兰)，探头频率为5 MHz。检查时患儿取仰卧位，垫肩，充分暴露颈部病变部位。B超观察瘤体的形态，病变范围大小及内部回声表现，包膜是否光滑及包块与周围组织的关系。
确诊为颌面部和颈部的巨大淋巴管畸形(最大径>5 cm)，无严重心、脑血管病变、肝肾疾病和恶性肿瘤；无PYM过敏史；常规X线胸片和血常规检查。全麻气管插管，在B超引导下，无菌条件下，从肿块最明显处穿刺抽吸出淋巴液，并将瘤内的淋巴液尽量抽除后注入配制好的PYM溶液，用等渗氯化钠溶液8 mL溶解8 mg的PYM，再加入40 mg曲安奈德制成混合注射液。以0.2～0.3 mg/kg多个方向注射入瘤体内。抽液时可轻轻揉捏病灶使囊内淋巴液尽可能抽出。针孔用消毒棉球按压2～3 min，以防药液外溢。PYM注药时注意让药液在囊内弥散，注药后轻轻揉捏病灶使药液均匀涂布于囊内壁[3]，并加压包扎，使囊腔黏闭合，间歇周期为30 d。治疗后严密监测，预防并发症如发热、皮疹、呼吸困难甚至过敏性休克等，PYM总量一般不超过64 mg。术后定期复查胸片，肺部出现异常情况者即停止用药。术后通过门诊CT或电话随访，随访5～36个月。
[4] 治愈：注射治疗后瘤体完全消失，皮肤黏膜无隆起，回抽无囊液，无功能障碍，影像检查未见瘤体或仅有少量残余硬化病灶，经随访无复发。好转：瘤体缩小50%以上，影像检查仍有少量囊性病灶残余，需继续治疗者，或不能完全消失需手术切除者。无效：注射3～5次，观察3个月，瘤体无明显改变者。有效率＝(治愈例数＋好转例数)/总例数×100%。
通过B超和CT来明确病灶的浸润范围，了解肿块位置、大小和毗邻，确定进针方向，肿瘤大小为5.2 cm×7.5 cm～9.2 cm×10.5 cm，本组淋巴管畸形的声像图表现特征如下：椭圆形和扁圆形暗区，壁薄，多房者病变外形呈分叶状，囊内见不规则纤细及增厚强回声分隔，相互连通，形成典型的蜂房样结构，伴有后壁回声增强。病变张力低，与周围组织境界不清，呈弥散性分布。CT表现为颈部多囊低密度影，瘤体内可见间隔，密度为均匀水样，增强扫描囊内无强化，囊壁轻度强化。本组患儿就诊前，5例在当地医院被误诊，3例诊断为腮裂囊肿，2例诊断为颈部脓肿。67例患儿注射PYM和曲安奈德混合液2～5次，中位次数3.9次。随访5～36个月，治愈42例(62.68%)，有效19例(28.36%)，无效6例(8.96%)，总有效率为91.04%。其中12例6个月后Ⅱ期行手术切除，并术中PYM局部灌洗，术后1例出现面神经的下颌缘支损伤，出现口角歪斜；1例喉返神经损伤，出现声音嘶哑，经对症治疗后好转，随访1年，未见瘤体复发。5例患儿在注射后有短暂发热和局部肿痛的炎性反应，应用解热镇痛药对症治疗和适量补液后反应消退。未见明显变应性反应、肺纤维化等严重不良反应发生。
病例1，患儿，男，2岁，诊断为右颈部巨大淋巴管畸形。患儿因发现"右侧颌下肿物进行性增大2个月"入院，入院B超示：右颈部多房囊性包块声像图；颈部增强CT示：右侧颈部巨大不规则低密度占位性病变，大小约6.6 cm×7.6 cm×8.4 cm，推挤口咽，考虑淋巴管畸形可能。全麻下B超引导下于右颈前穿刺抽吸出约80 mL透亮淡红色液体，并瘤腔上、下象限分次注射，质量浓度为1 g/L PYM和曲安奈德混合液3.2 mL，术后无不良反应。术后30 d，再次穿刺抽出液体20 mL，注入上述混合液3.2 mL。术后2个月复查CT示：右侧颈部稍低密度囊性病变，瘤体明显缩小，大小约1.4 cm×2.0 cm×2.8 cm，穿刺抽吸出约5 mL淋巴液，并于瘤腔内再次注入PYM和曲安奈德混合液3.2 mL，患儿共计穿刺出淋巴液105 mL，注入PYM和曲安奈德混合液3次，PYM量共计9 mg。术后10个月复查增强CT颈部未见异常病灶，随访至今无复发(图1，图2，图3)。
病例2，患儿，男，1岁5月，诊断为右颈部淋巴管畸形。患儿出生时便发现右颈部肿物，较小无明显症状。随年龄增长，肿物逐渐增大，入院行相关检查，B超示：右侧颈部多房囊性包块声像图。增强CT示：右侧颈部巨大囊性低密度占位性病变，大小约5.8 cm×4.3 cm×2.8 cm，考虑淋巴管畸形可能。术前用细针穿刺抽吸出为淡黄色透亮液体23 mL，瘤腔内注射1 g/L质量浓度PYM和曲安奈德混合液2 mL，共3次，间歇周期为1个月，随访1年，瘤体无复发，外观满意(图4，图5，图6)。
淋巴管畸形是一种先天性脉管畸形，常见于婴幼儿和儿童。约75%发生在颈部，2岁以前发病占80%～90%，本组病例23例出生时即被发现。淋巴管畸形临床上通常表现为颈部无症状性肿块，随年龄增长逐渐增大，外伤后或上呼吸道感染时合并囊内出血，致肿块迅速增大。颈部由于解剖的特殊性，发生于该部位的淋巴管畸形会影响患儿的呼吸和循环功能，重者危及患儿生命[5]。典型病例诊断并无困难，结合临床表现、影像学检查和/或穿刺结果，大多可以定性诊断。鉴别诊断主要是与颈部脓肿、甲状舌骨囊肿、鳃裂囊肿、脂肪瘤及口咽部恶性病变的转移性囊性肿块等相鉴别。影像学检是制订和选择治疗方式的重要手段，超声、CT检查可清晰显示淋巴管畸形的大小、形态和延伸范围，对手术安全性评估和最终手术成功有重大贡献。同时，也是随访的主要手段。本组患儿术前皆行B超和CT检查。
头颈部淋巴管畸形有的范围小而表浅，有的巨大而广泛，由于病变界限不清和潜在临近组织的损害，外科手术很难彻底切除，其治疗一直是一个巨大的挑战。
近年来，随着生物化学工程技术的发展，可以通过药物破坏瘤体的内皮细胞，阻断淋巴液的产生，从而使淋巴管畸形消退。自此各种药物注射治疗逐渐取代传统的手术治疗，如PYM、A群链球菌[6]、乙醇胺[7]和多西环素[8]。硬化治疗和手术治疗可取得相似的疗效[9]。PYM为细胞周期非特异性药物，具有抗肿瘤活性强、抗瘤谱广、见效快、疗程短、不良反应轻、对造血和免疫功能基本无损害等特点。它是从我国浙江平阳县土壤中的放线菌培养液中分离得到的抗肿瘤抗生素。二者比较，博来霉素为多组分的复合药，主要成分为A2；PYM则为单一的A5[4]。国外作者通过对31例儿童微囊型淋巴管畸形使用博来霉素硬化治疗，取得较好的疗效，治愈12例，有效18例，无效1例，总有效率为96%[10]。
PYM注入囊腔后通过刺激淋巴细胞产生非特异性炎性反应，促进局部成纤维细胞和胶原纤维增殖[11]，抑制淋巴内皮细胞的生长，并使其肿胀和空泡变性[12]，从而使淋巴管闭塞和硬化而达到缩小病变的目。徐大朋等[13]研究发现PYM的有效治疗浓度对淋巴管畸形的疗效起到决定性的作用，对用高质量浓度(8 g/3 L)PYM治疗大囊型淋巴管畸形，通过随访患者反馈的信息，未见明显不良反应发生。曲安奈德是一种长效的糖皮质激素，可以直接抑制病变组织内的结缔组织和内皮细胞的增生，加快淋巴管畸形的消退，并可减轻治疗过程中的组织纤维化程度和局部肿胀。PYM联合曲安奈德局部硬化治疗颌面部淋巴管畸形比单独使用PYM疗效好[14]。本组67例患儿为巨大的淋巴管畸形，如行手术治疗，术后严重并发症发生的概率较大，采用B超引导下穿刺抽液后注入PYM和曲安奈德混合液，中位注射次数3.9次，42例治愈，有效19例，无效6例，总有效率为91.04%。有效的4例和无效的8例0.5年后行Ⅱ期手术切除，术毕予PYM灌洗。术中瘤体和周围组织黏连较重，瘤体包膜明显增厚手术治疗的难度稍有增大，术后1例出现面神经的下颌缘支损伤，出现口角歪斜；1例喉返神经损伤，出现声音嘶哑，经对症治疗后好转。
手术治疗是淋巴管畸形的有效治疗方法之一[15]，但是为了避免严重并发症产生，对于婴幼儿巨大淋巴管畸形的治疗可考虑给予穿刺抽液后局部注射PYM，无效时予Ⅱ期手术切除，施行综合治疗，以期获得最佳疗效，尽可能减少并发症的发生，提高婴幼儿的生活质量。
