肾脏在矿物质和骨代谢的过程中起关键作用^[1]。一方面，肾脏是激活维生素D最重要的器官。另一方面，肾脏是钙磷代谢过程中相关激素的重要靶器官^[2]。因此，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)常伴矿物质和骨代谢的异常。然而，传统的"肾性骨营养不良(renal osteodystrophy，ROD)"的定义并不能完全包含广义的矿物质和骨代谢紊乱^[3]。在过去的几十年中，临床医师逐渐意识到，CKD患者的矿物质和骨代谢紊乱不仅表现为ROD，而是同时在患者骨外钙化的形成中扮演重要角色。其中后者因为血管的钙化可导致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)患病率，甚至病死率的升高，并导致了患者生存质量的下降^[2]。2006年，改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)第1次提出了慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常(chronic kidney disease－mineral and bone disorder，CKD-MBD)的概念，其中包括了矿物质代谢紊乱、骨骼结构及其组成的改变及骨外钙化的形成^[4]。

近几年，CKD-MBD正逐渐引起临床医师的普遍重视。现从疾病的流行病学、临床表现、诊断、治疗新进展以及预后等方面进行综述。

随着医学的进步和透析技术的普及，CKD患者的生存年限被大大延长，但也同时带来了越来越高的CKD-MBD发病率。有研究表明，肾小球滤过滤(glomerular filtration rate，GFR)由60 mL/(min·1.73 m²)降至20 mL/(min·1.73 m²)时，高磷血症的发病率由1%增加到了30%，而继发性甲状旁腺功能亢进症的发病率则由17%增加到了85%，即肾损害逐渐加重，CKD-MBD发病率也渐增高^[5,6,7]。

在儿科CKD患者中，CVD的发病率呈上升趋势^[8]。据Khouzam等^[9]报道，1例被诊断终末期肾病(ESRD)的5岁男性患儿，在接受了2年的腹膜透析后进行了肾移植手术，术后一直有轻微的高血压。10岁时，患儿突发心脏病，心脏病痊愈后肾脏出现了慢性排斥反应，患儿开始接受血液透析。16岁的时候，患儿死于第2次心脏病发作^[9]。有研究表明，在全球范围内，有5%～10%的人口患有CKD^[10]，而CVD目前是ESRD患者(包括成人和儿童)的首要死因。

在健康人群中，CVD的患病风险随年龄增长而增高，而CKD本身就是CVD的危险因素之一^[11]。来自美国心脏病协会的研究表明，因儿童较成人的其他CVD易感风险低，患有CKD的儿童在所有同龄人中有最高的CVD发病风险^[12]。

儿童和青少年处于骨骼和心血管系统生长发育的关键时期，期间CKD带来的对骨骼形成及重建和心血管系统的改变在很大程度上影响着患儿的生活质量及生存年限。

ESRD患儿的病死率是健康同龄儿的30倍左右，其中超过一半是死于CVD。2011年，儿童死亡病例中，约有3%死于心脏病，而接受血液透析、腹膜透析、肾移植后的患儿死于心脏病的比例分别为32%、28%和22%^[13,14,15]。

在CKD的初期，即可出现矿物质和钙磷代谢紊乱。CKD-MBD的发展贯穿在肾功能进行性下降的过程中，并逐渐出现CVD、ROD等并发症，与CKD患者病死率的升高密切相关。

ROD是CKD-MBD的一部分，患者病初常常表现为不明原因的骨折、骨痛，部分伴低钙血症、高磷血症，甚至部分患者可能表现为铝中毒^[16]。儿童和青少年病初则往往表现为身高不长或生长发育迟滞。

CVD在很大程度上决定了CKD-MBD患者的生存质量和生存年限。包括血管钙化在内的骨外钙化是所有人群CVD发病的危险因素，同时也是CKD患者最重要的CVD危险因素^{[17,18,19,20,21]}。根据报道，约60%的ESRD患儿出现骨外钙化，而最常见的部位为血管、肺、肾脏、心脏、冠状动脉^[18]，而且ESRD患儿成年后冠状动脉钙化的发生率也显著高于其他同龄人^[20]。

与发达国家相比，我国CKD-MBD的诊治水平相对落后，存在着认知率低和治疗不规范的情况^[22]。在CKD-MBD的概念被提出之前，ROD一直作为CKD患者骨代谢异常的诊断。ROD的定义包括骨活检的3个要点：骨转换、骨矿化和骨体积^[4]。然而，ROD只是作为CKD的并发症出现的骨骼病理改变，故其只能代表CKD-MBD的一个方面。

根据2006年KDIGO提出的标准，CKD-MBD的定义为由CKD引起的矿物质和骨代谢系统性紊乱，具有以下1个或1个以上表现：(1)钙、磷、甲状旁腺素(PTH)、维生素D代谢异常；(2)骨转换、骨矿化、骨体积、骨强度或线性生长异常；(3)血管或其他软组织钙化^[4]。骨活检是诊断ROD的金标准。然而，因为骨活检操作复杂、患者接受度低、价格昂贵等原因，临床工作中很难在CKD患者中普及。然而，目前尚无能准确、简易地反映骨代谢状态的生化指标，临床医师多数仅依靠血清钙、磷、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和PTH的检测结果来综合评价骨代谢状况^[23]。根据2009年KDIGO发布的临床指南，ALP和PTH被认为是最可靠的监测指标，而CKD 3～5期及透析的患者应尽量完善骨活检检查，同时，骨折、骨痛、低磷、高钙、铝中毒的患者及应用双膦酸盐治疗的患者也在建议行骨活检的范围内^[24]。

骨外钙化主要的受累器官是血管，目前常用的检查方法包括腹部平片、前臂血管瘘平片、超声心动图，分别用于了解腹主动脉、血管瘘、心瓣膜的钙化情况，而CT是目前较精确的检查手段^[23]。

目前，根据KDIGO发布的指南，CKD-MBD早期的主要治疗目标为维持血清中钙、磷水平的正常^[24]。然而，透析后血清磷很难维持在正常水平，故透析开始后可允许血清磷略高于正常参考值范围^[24]。

针对CKD患者的高磷血症，在不过分降低患者生活质量的前提下，应该给予低磷饮食。同时，规范的血液透析或腹膜透析可以清除一部分血清磷。消化道磷结合剂，如碳酸钙或醋酸钙的应用目前仍缺乏临床随机试验证实疗效，但仍可考虑根据患者具体情况应用。为避免出现铝中毒，应尽量避免长期应用含铝的磷结合剂，如氢氧化铝、碳酸铝及铝碳酸镁等。

CKD患者应常规服用钙剂和活性维生素D制剂。然而，当患者出现持续或反复的高钙血症，应立即停用钙剂和维生素D，更换为盐酸司维拉姆或碳酸镧^[24]。

2009年，KDIGO组织发表的实践指南中指出，建议患者从CKD 2期即开始检测血清中的钙、磷、ALP、PTH，而监测的间隔一般为1～3个月，是否需预防用药需根据患者CKD进展速度和指标异常的程度决定^[24]。

儿童和青少年CKD患者还需监测骨骼的线性生长速度^[24]。

血管钙化作为CKD患者心血管事件和死亡重要的预测因子^[3]，应该成为CKD患者常规筛查的一部分，虽然目前尚无相关文献证实此方法是否准确有效。冠状动脉造影CT辐射量大且价格昂贵，并非适合作为所有患者定期监测的项目。KDIGO建议CKD3期以上即监测腹部平片以了解主动脉钙化情况，并定期复查超声心动图以了解心脏瓣膜钙化情况^[24]。

自从2006年CKD-MBD的概念被正式提出，ROD现在仅仅被作为CKD-MBD的一个方面，而CVD的诊断和治疗逐渐引起了肾脏疾病专科医师的重视。大量CKD患者存在以血管钙化为主要表现的骨外钙化，而骨外钙化是导致CVD的重要危险因素。无论在儿童还是成人的CKD患者中，CVD均是最常见的死亡原因^[9]。在疾病初期即监测相关指标的变化，进行必要的预防，尽早诊断CKD-MBD并及时给予适当的治疗，不仅可以大大提高CKD患者的生存质量，更对降低疾病病死率有重大意义。