探讨左心发育不良综合征(HLHS)的临床特点及治疗。
回顾性分析2004年1月至2014年12月在广东省人民医院小儿心脏专科中心救治的HLHS患儿资料，并对其进行随访。
HLHS患儿共38例，占同期住院先天性心脏病患儿总数(25 698例)的0.15%。其中男23例，女15例；发病年龄1 h～5个月；入院年龄1 d～11个月；入院体质量1.55～14.00 kg(平均3.90 kg)；住院时间1～88 d(平均46 d)。24例入院即存在合并症，其中20例并肺炎，2例并脓毒症，3例出现多器官功能障碍，1例并巨细胞病毒感染，4例并缺氧性脑损伤，1例并先天性呼吸道狭窄，1例并肾衰竭。共18例接受手术治疗，治愈8例，16例放弃治疗出院，3例术前放弃治疗死亡，10例术中或术后死亡，1例未手术治疗存活至4岁。18例手术患儿中，Ⅰ期手术年龄2 d～4个月，10例术前需呼吸机辅助通气，8例行急诊手术，10例行改良Blalock-Taussig分流(MBTS)术式，8例行sano shunt术式；治愈8例中，4例Ⅰ期为MBTS，4例Ⅰ期为sano shunt；Ⅰ期术后死亡者5例为MBTS术式，3例为sano shunt术式。术后7例出现重度低心排综合征，1例出现心包填塞，3例出现肺部感染，1例术后应用体外膜肺，1例出现抽搐。
HLHS属罕见心脏畸形，目前分期姑息手术是HLHS治疗的最主要方法。
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左心发育不良综合征(hypoplastic left heart syndrome，HLHS)是以左心室发育不良或缺如及升主动脉、主动脉弓严重发育不良为特征，可合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄或闭锁的发绀型复杂先天性心脏病[1]。本病属高度致命性心脏畸形，如不进行外科干预，绝大多数患儿在新生儿期及婴儿期死亡。目前，国内关于HLHS的治疗经验及预后情况文献报道不多。本研究通过分析广东省人民医院2004年1月至2014年12月住院的HLHS患儿的临床资料，探讨该类患儿的相关治疗及预后，为国内HLHS的病例研究提供参考，以提高该病的诊治水平及生存率。
2004年1月至2014年12月广东省人民医院共救治先天性心脏病患儿25 698例，根据心脏彩超检查结果将其中符合HLHS诊断标准[1]的患儿纳入：(1)存在左心室发育不良或缺如；(2)存在主动脉、主动脉弓严重发育不良；(3)可合并主动脉瓣或二尖瓣狭窄或闭锁。见图1。
注：A:左心室发育不良、房间隔缺损；B:二尖瓣狭窄（重度）；C:主动脉瓣环、主动脉弓及降主动脉发育不良 A：hypoplasia of left ventricle, atrial septal defect；B：mitral stenosis；C：hypoplasia of aortic valve, aortic arch and descending aorta；D：reflow of tricuspid valve, pulmonary hypertension
存在其他复杂先天性心脏畸形并由此继发左心室发育不良的患儿。
2004年1月至2014年12月广东省人民医院救治HLHS患儿共38例(占0.15%)，收集并回顾性分析患儿的临床资料、心脏彩超、手术及随访情况。本项研究已获得医院医学伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。
男23例，女15例，男∶女为1.5∶1.0；发病年龄1 h～5个月；入院年龄1 d～11个月。足月儿34例，早产儿4例。入院体质量1.55～14.00 kg(平均3.90 kg)；住院1～88 d(平均46 d)。
均以气促、发绀或呼吸困难起病，2例患儿母亲有不良孕产史，7例母亲孕早期有"感冒"或其他传染病史，1例母亲从事化工销售行业，1例有先天性心脏病家族史，3例产前胎儿心脏彩超提示HLHS。24例入院即存在并发症。其中20例并肺炎，2例并脓毒症，3例并多器官功能障碍，1例并巨细胞病毒感染，4例并缺氧性脑损伤，1例并先天性呼吸道狭窄，1例并肾衰竭。
38例均有左心室发育不良，其中7例为功能性单心室改变，20例存在主动脉发育不良(含升主动脉、降主动脉、主动脉弓)，4例主动脉瓣狭窄，8例主动脉瓣闭锁，4例二尖瓣狭窄，15例二尖瓣闭锁，8例同时并主动脉瓣狭窄/闭锁和二尖瓣狭窄/闭锁；12例并主动脉(弓)/降主动脉缩窄，4例并主动脉弓离断，26例有动脉导管未闭，28例有房间隔缺损/卵圆孔未闭，13例有室间隔缺损，31例存在重度肺动脉高压(81.5%)，2例并右心室双出口，1例并肺静脉异位引流。心脏彩超具体结果如下：左心房内径7.1～20.7 mm，平均12.5 mm[正常值(18.6±3.1) mm]，左心室内径1.6～20.0 mm，平均10.8 mm[正常值(13.0±2.7) mm]，主动脉根部内径2.8～10.5 mm，平均6.3 mm[正常值(10.1±1.5) mm]，三尖瓣返流面积0.3～4.8 cm2，平均1.58 cm2。其中20例行心脏CT检查，均符合HLHS表现(图2)。
注：A:升主动脉发育不良；动脉弓发育不良；C:左心室发育不良A：hypoplasia of ascending aorta；B: hypoplasia of aortic arch；C:hypoplasia of left ventricle
18例接受手术治疗(47%)，手术年龄2 d～4个月，治愈8例(4例完成Ⅰ期手术，2例完成Ⅱ期手术，2例完成Ⅲ期手术)，16例放弃治疗出院，13例术前或术后死亡(1例术前死亡，2例术前放弃死亡，8例Ⅰ期术后死亡，1例Ⅲ期术后死亡，1例术中死亡)，1例未手术治疗存活至4岁。治愈的8例患儿手术年龄在11 d～1个月，术后死亡7例手术年龄在2 d～4个月。Ⅰ期手术治愈率约为44.4%，Ⅱ期、Ⅲ期手术治愈率约各占22.2%、11.1%。术前死亡1例为脓毒症，术后死亡7例为重度低心排出量综合征，1例并阵发性室上性心动过速，1例肺部感染，1例并并凝血功能紊乱。18例手术患儿中Ⅰ期手术年龄2 d～4个月，10例术前需呼吸机辅助通气，8例为急诊手术。10例应用改良Blalock-Taussig分流(MBTS)术式，8例应用sano shunt术式。治愈8例中4例Ⅰ期为MBTS术式，4例Ⅰ期为sano shunt术式；Ⅰ期术后死亡者5例为MBTS术式，3例为sano shunt术式。18例均延迟关胸，术后并发症7例出现重度低心排出量综合征，1例出现心包压塞，3例出现肺部感染，1例出现术后应用体外膜肺(ECMO)，1例出现抽搐。出现并发症的2例患儿除感染者存活外，余均死亡。
HLHS于1952年由Lev[2]首先描述，即发育不良的左心室、细小的主动脉和主动脉弓。1958年Noonan和Nadas[3]提出了HLHS的概念，描述了同时合并主动脉瓣和二尖瓣闭锁的心脏结构畸形。HLHS发生率约为0.2/1 000活产婴儿，在先天性心脏病中占4%～9%，男女比例为2∶1[4]，西方国家发病率明显高于东方国家，我国发病率目前还没有准确的统计数据[5]。本资料显示，HLHS患儿占广东省人民医院同期住院先天性心脏病患儿的0.15%，可谓罕见；男女比例约1.5∶1.0，与已有统计资料相近[4]。未经手术治疗的患儿均不可避免死亡，出生1 d、1周、1个月的病死率分别为15%、70%、91%[6]。本资料中手术与非手术患儿约各占50%，未手术治疗的患儿除1例放弃治疗后院内死亡，其余均为签字出院后死亡。
19世纪80年代早期，HLHS重建手术的成功，使得HLHS患儿的生存率得到显著提升[7]。1998年Sano等[8]提出改良Norwood手术方法(sano shunt术式)，用Gore-Tex管道连接肺动脉和右心室取代Norwood手术的体肺分流。随着手术技术的改进，术后并发症减少，生存率不断提高。预后最好的3例HLHS新生儿中有2例完全经过Ⅲ期外科手术后存活[9]。新英格兰杂志上的一项临床对照试验表明，Ⅰ期手术对于新生儿的早期生存率影响极小，而Ⅱ期和Ⅰ期手术之间的死亡则很高[10]。研究结果表明，房室瓣返流程度、升主动脉内径及患者的状态如早产、并染色体异常等均与Norwood术后合并症发生和死亡率升高有关[11,12]。一项回顾性研究指出，术前存在合并症的患儿接受Ⅰ期手术的时间较无合并症者迟，重度房室返流与手术死亡率增加相关[13]。本资料中，24例患儿入院即存在各种合并症，术前一般状况欠佳，多数放弃治疗出院，手术患儿因例数极少，难以统计合并症对其手术效果的影响。其中，心脏彩超提示术前存在重度肺动脉高压者占近90%，推测术后死亡率较高与此有关，Ⅰ期手术治愈率有待提高。
Norwood手术时机的问题一直是研究的热点。一些报道称手术年龄过大导致存活率降低[14,15]，另外一些报道则显示手术年龄较大对死亡率无影响甚至可以改善存活率[11]。本研究18例手术患儿手术年龄2 d～4个月，治愈的8例患儿手术年龄在11 d～1个月，术后死亡7例手术年龄在2 d～4个月，推测出生10 d～1个月可能为最佳手术年龄，但因病例数偏少，患儿术前状态不一，仍有待进一步分析研究。
近年来内外科镶嵌治疗HLHS取得了重大进展。Galantowicz等[16]对40例HLHS患儿进行镶嵌治疗，总生存率为82.5%。2014年刘廷亮等[17]报道了首例镶嵌治疗HLHS的12日龄体质量2.5 kg新生男婴。由于各期手术仍存在一些问题，HLHS的镶嵌治疗仍处于临床试验阶段，其适应证及方法学有待进一步研究。
HLHS中有一种类型是房间隔完整或缺损极小，这种患儿出生后如不迅速建立房间隔缺损，将因无法完成肺内气体交换而迅速死亡。在过去10年，波士顿儿童医院的心脏团队专注于对HLHS房间隔完整患者宫内建立房间隔缺损研究。Freud等[18]报道了接受宫内房间隔成形术的首批100例患者，88例活产患儿中有38例可建立起双心室循环。宫内心房间隔成形术形成较大房间隔缺损，胎儿出生后血氧饱和度情况更好，需要进行紧急手术的风险越小。
先天性心脏病的发生与多种因素相关，主要原因可分为遗传和环境2类，本研究中部分患儿母亲有不良孕产史、孕早期病毒感染病史，或从事化工销售行业，或有先天性心脏病家族史。Hidestrand等[19]报道，胎儿期接触含有二甲苯、三氯乙烯等挥发性有机化合物的化学物如汽油、清洁剂、橡胶、胶水、油漆、烟草可导致HLHS发生风险增加。故妊娠期应注意避免上述不利因素的影响，孕16～28周对高危胎儿进行胎儿心脏检查，可部分避免该类患儿的出生。
HLHS在北美多数心脏中心的治疗选择包括分期姑息手术、心脏移植、关怀治疗以及胎儿期终止妊娠。目前，在北美地区，分期姑息手术仍是HLHS治疗的最主要方法[20]。尽管姑息手术的开展和术后护理的改善使得生存率较前提高，HLHS患儿的死亡率仍居高不下，也面临显著的长期病死率和20年生命的不确定性。因此，在面对HLHS的患儿父母时，所有可行的治疗选择都应提供给父母[21]。文献指出，HLHS的新生儿如果在远离心脏外科中心出生则死亡率升高，并且以术前死亡率升高为主[22]。本组38例患儿均系外院出生，产前行心脏彩超发现HLHS仅3例，出生后仅极少数得到及时确诊，由此导致就诊及手术时间较迟，部分患儿失去最佳手术时间，部分因家长放弃治疗死亡。故应加强产前筛查，发现后及时与患儿父母沟通确认进一步的治疗方案。
HLHS一度被公认为致死性诊断。在过去30年，HLHS的治疗获得了显著进展。由于东方人发病率不高，该病在国内乃至亚洲地区的相关病例研究极少，分期手术在国内起步较晚，成功率相对较低，HLHS分期手术治疗尚缺乏规模和经验。本研究通过单中心的病例资料分析HLHS患儿的发病、治疗及预后情况，因总结病例数不多，结果有一定的片面性，该病的相关研究有待进一步探索。亦应继续推广加强胎儿保健教育和围生期诊断工作，提高HLHS的早期诊断。
