陈容欣; 熊熙; 崔云; 李江; 单怡俊; 朱光耀; 张育才

doi:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.03.010

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• 血液/肿瘤疾病 •

CD₁₆₃对儿童感染相关性噬血细胞综合征的诊断及预后判断价值

中华实用儿科临床杂志, 2017,32(3) : 204-207. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.03.010

摘要

目的

探讨血清可溶性CD₁₆₃(soluble CD₁₆₃，sCD₁₆₃)和外周血单核细胞膜性CD₁₆₃(membrane－bound CD₁₆₃，mCD₁₆₃)表达对儿童感染相关性噬血细胞综合征(infection associated hemophagocytic syndrome，IAHS)诊断及预后判断的价值。

方法

研究对象为2012年7月至2016年6月上海交通大学附属儿童医院重症医学科收治的IAHS患儿26例(IAHS组)和脓毒症患儿28例。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法及流式细胞术检测2组患儿血清sCD₁₆₃水平和外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率。选择20例健康体检儿童作为健康对照组。采用受试者工作特征曲线(ROC)分析sCD₁₆₃和mCD₁₆₃临床诊断价值，Youden指数法确定最佳工作点，并与铁蛋白等传统指标对比分析。

结果

IAHS组、脓毒症组及健康对照组儿童血清sCD₁₆₃水平及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率分别为(1 264±538) mg/L、( 862±332) mg/L、(610±316) mg/L和(88.3±9.7)%、(68.5±18.3)%、(28.9±5.2)%，IAHS组血清sCD₁₆₃水平及mCD₁₆₃表达率明显高于脓毒症组，差异有统计学意义(t＝2.031, P＝0.048; t＝3.191, P＝0.002)；脓毒症组高于健康对照组，差异有统计学意义(t＝3.848，P＝0.002; t＝4.049, P＝0.000)。mCD₁₆₃在诊断IAHS中ROC曲线下面积最高为0.853(P＝0.013)，sCD₁₆₃及铁蛋白分别为0.762(P＝0.004)、0.755(P＝0.049)。mCD₁₆₃以83.7%为阈值时，敏感度为81.8%，特异度为72.4%；sCD₁₆₃以888 mg/L为阈值时，敏感度为66.7%特异度为63.3%；铁蛋白阈值为2 880 μg/L时，敏感度为80.0%，特异度为54.5%。IAHS组患儿急性期血清sCD₁₆₃水平及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率明显高于治疗后病情好转患儿[(1 553±542) mg/L比(866±92) mg/L，t＝2.456，P＝0.036；(91.0±6.4)%比(79.0±4.6)%，χ²＝3.419，P＝0.007]; 9例IAHS死亡患儿sCD₁₆₃和mCD₁₆₃表达水平高于存活患儿[(1 748.91±518.17) mg/L比(909.69±171.35) mg/L，t＝3.070，P＝0.018；(93.50±8.42)%比(77.30±3.28)%，χ²＝3.005，P＝0.024]。

结论

血清sCD₁₆₃水平及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达水平可能是诊断儿童IAHS的特异性指标，对预测IAHS疗效及评估预后有参考价值。

引用本文: 陈容欣, 熊熙, 崔云, 等. CD₁₆₃对儿童感染相关性噬血细胞综合征的诊断及预后判断价值 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2017, 32(3) : 204-207. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2017.03.010.

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噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome，HPS)也称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)，是多因素导致组织细胞增生活化并伴吞噬自身血细胞现象为特征的一组严重甚至致命性的炎性反应综合征，是儿科危重难治性疾病^[1,2,3]。HLH按其病因分为原发性和继发性，继发性HLH中最常见类型为感染相关性HPS(infection－associated hemophagocytic syndrome，IAHS)。IAHS与脓毒症病理生理机制有部分共性，二者临床易混淆难以鉴别^[4]。

CD₁₆₃是反映单核巨噬细胞活化的特殊标志物，存在膜性CD₁₆₃(mCD₁₆₃)及可溶性CD₁₆₃(soluble CD₁₆₃，sCD₁₆₃)2种形式^[5]。sCD₁₆₃已成为判断某些感染性疾病或肝脏疾病预后的新型血清学标志物^[6,7]。2012年7月至2016年6月本研究检测IAHS、脓毒症及健康儿童血清sCD₁₆₃水平和外周血单核巨噬细胞mCD₁₆₃的表达水平，了解儿童IAHS发生发展过程中血清sCD₁₆₃水平与外周血单核细胞mCD₁₆₃表达水平的变化趋势，及其在鉴别IAHS与脓毒症、评估IAHS临床疗效及预后判断中的价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取2012年7月至2016年6月入住上海交通大学附属儿童医院儿科重症监护病房(PICU)26例IAHS患儿及28例脓毒症患儿为研究对象，以同期20例门诊健康体检儿童为健康对照组。年龄1～18岁。IAHS诊断标准^[8]：有明确原发感染的证据并符合HLH－2004指南诊断标准。脓毒症的诊断标准^[9]：参照2005年国际儿童脓毒症诊断共识。排除标准：(1)7 d内使用过糖皮质激素和免疫抑制剂；(2)肿瘤、免疫风湿类疾病及先天性免疫缺陷；(3)基因检查诊断为原发性HLH患儿。研究方案获上海交通大学附属儿童医院医学伦理委员会批准，患儿监护人均签署知情同意书。

1.2　研究方法

1.2.1　临床资料分析

对患儿年龄、性别、原发病、临床表现、实验室检查、治疗与转归进行分析总结。

1.2.2　sCD₁₆₃和单核细胞mCD₁₆₃检测方法

诊断IAHS或脓毒症24 h内采集外周血2 mL，室温放置1～2 h，3 000 r/m(离心半径8 cm)离心10 min，分离得到血清，－70 ℃冰箱保存。双抗体夹心酶联免疫吸附法测定血清中sCD₁₆₃水平，试剂盒由芬兰Thermo公司提供，检测机器型号DENLEY DRAGON Wellscan MK3。单核细胞mCD₁₆₃检测步骤：(1)研究对象诊断24 h内采集外周血2 mL；(2)标记实验管和对照管，每管加入乙二胺四乙酸抗凝血50 μL；(3)对照管加入CD₁₄－FITC和IGG1－FITC各5 μL；(4)实验管加入CD₁₄－FITC和CD₁₆₃－PE各5 μL；(5)室温避光孵育30 min；(6)每管加入1 mL红细胞裂解液(1×)；(7)振荡器震荡10 s，混匀；(8)室温避光孵育15 min；(9) 1 500 r/min(离心半径8 cm)离心5 min，弃上层液体；(10)磷酸盐缓冲液PBS液洗2次；(11)弃上层液体，每管加入200 μL PBS悬浮细胞；(12)上机检测。CD₁₄－FITC鼠抗人单克隆抗体、CD₁₆₃－PE鼠抗人单克隆抗体、IGG1－FITC鼠同型抗体及红细胞裂解液(10×buffer)由美国BD公司提供；PBS缓冲液由美国Gibco公司提供；FACSCanto Ⅱ流式细胞仪由美国BD公司提供；流式分析软件：FACSDiva version 3.0软件。

1.3　统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；多组间比较，根据数据是否服从正态性分布，选择单因素方差分析或Kruskal－wallis非参数检验。率的比较采用χ²检验。判断sCD₁₆₃、mCD₁₆₃及其他指标诊断价值采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析，Youden指数法确定最佳工作点。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料

IAHS和脓毒症组患儿一般临床资料见表1。26例IAHS患儿中，其中男15例，女11例；年龄1岁3个月～12岁8个月，中位年龄3.5岁；均无家族性遗传病史。脓毒症组28例，男13例，女15例；年龄1岁1个月～9岁6个月，中位年龄3.8岁。对照组为健康体检儿童20例，男11例，女9例；年龄1岁6个月～10岁10个月，中位年龄4.2岁。IAHS原发感染病原体为EB病毒18例，细菌、肺炎支原体各4例。一般状况比较结果显示，IAHS组患儿PICU住院时间及28 d病死率明显高于脓毒症组(均P<0.05)，见表1。

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表1

IAHS组和脓毒症组患儿一般情况及临床实验室特征比较

Table 1

Comparison of demographic and clinical characteristics of patients in IAHS group and sepsis group

表1

IAHS组和脓毒症组患儿一般情况及临床实验室特征比较

Table 1

Comparison of demographic and clinical characteristics of patients in IAHS group and sepsis group

组别	例数	年龄(岁，±s)	男童比例	28 d病死率(%)	住PICU时间(d，±s)	PCIS评分(分，±s)	PRISM Ⅲ评分(分，±s)	MODS发生率(%)	发热>7 d比例
IAHS组	26	3.50±3.17	0.58	38	19.8±12.3	79.3±35.2	13.5±5.3	46	0.85
脓毒症组	28	3.83±3.17	0.47	14	11.1±7.1	82.6±55.2	10.2±4.6	39	0.64
t/χ²值		－0.625	0.663	4.970	3.110	－0.630	1.671	0.327	3.260
P值		0.535	0.416	0.036	0.003	0.539	0.115	0.567	0.070

组别	例数	脾大率(%)	白细胞计数(×10⁹/L，±s)	血红蛋白(g/L，±s)	血小板计数(×10⁹/L，±s)	三酰甘油(mmol/L，±s)	纤维蛋白原(g/L，±s)	NK细胞比例(±s)	铁蛋白(μg/L，±s)
IAHS组	26	89	9.9±8.2	87.2±16.9	71.3±44.9	4.78±0.48	1.06±1.14	0.036±0.043	5 481±3 168
脓毒症组	28	17	15.1±7.1	96.2±19.4	102.4±50.2	2.38±0.45	1.50±1.24	0.086±0.080	1 908±1 767
t/χ²值		30.800	－1.712	1.695	2.039	－0.790	－1.661	－1.597	3.310
P值		0.000	0.090	0.102	0.049	0.432	0.106	0.118	0.002

注：IAHS：感染相关性噬血细胞综合征；PICU：儿童重症监护病房；PCIS：小儿危重病例评分；PRISM：小儿死亡风险评分；MODS：多器官功能障碍；NK细胞：自然杀伤细胞

IAHS：infection associated hemophagocytic syndrome；PICU：pediatric intensive care unit；PCIS：pediatric critical illness score；PRISM：pediatric risk of mortality score；MODS：multiple organ dysfunction syndrome；NK cell：natural killer cell

2.2　血清sCD₁₆₃水平及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率

IAHS组血清sCD₁₆₃水平和外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率最高，分别为(1 264.66±538.56) mg/L和(88.34±9.67)%；脓毒症组为(862.35±332.72) mg/L和(68.52±18.34)%，健康对照组最低为(610.22±316.16) mg/L及(28.91±5.23)%，组间差异有统计学意义(F＝6.265，P＝0.004；F＝38.755，P＝0.000)。IAHS组血清sCD₁₆₃水平及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达明显高于脓毒症组，差异有统计学意义(t＝2.031, P＝0.048; t＝3.191、P＝0.002);脓毒症组高于健康对照组，差异有统计学意义(t＝3.848，P＝0.002；t＝4.049，P＝0.000)。

2.3　sCD₁₆₃、mCD₁₆₃和铁蛋白判断IAHS的ROC曲线

ROC曲线分析显示mCD₁₆₃诊断IAHS的ROC曲线下面积最大为0.853，取其阈值为83.7%时，敏感度为81.8%，特异度为72.4%。sCD₁₆₃的ROC曲线下面积为0.762，阈值为888.02 mg/L时，敏感度为66.7%，特异度为63.3%；铁蛋白ROC曲线下面积小于mCD₁₆₃及sCD₁₆₃，阈值为2 880 μg/L时，敏感度较高为80.0%，但特异度低为54.5%，见图1。

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图1

sCD₁₆₃、mCD₁₆₃和铁蛋白判断IAHS的ROC曲线

Figure 1

ROC analysis of sCD_163， mCD₁₆₃ and ferritin in the diagnosis of IAHS

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注：sCD₁₆₃:可溶性CD₁₆₃；mCD₁₆₃ ：膜性CD₁₆₃；IAHS：感染相关性噬血细胞综合征；ROC:受试者工作特征曲线；A：sCD₁₆₃ROC曲线;B: mCD₁₆₃ROC曲线;C:铁蛋白ROC曲线sCD₁₆₃ :soluble CD₁₆₃ ；mCD₁₆₃：membrane-bound CD₁₆₃ ；IAHS ：infection associated hemophagocytic syndrome；ROC:receiver operating characteristic curve;A:sCD₁₆₃ ROC ；B: mCD₁₆₃R0C ；C: ferritin ROC

图1

sCD₁₆₃、mCD₁₆₃和铁蛋白判断IAHS的ROC曲线

Figure 1

ROC analysis of sCD_163， mCD₁₆₃ and ferritin in the diagnosis of IAHS

2.4　IAHS患儿疾病进展期与病情缓解期指标的变化

16例治疗获得缓解后IAHS患儿血清sCD₁₆₃、单核细胞mCD₁₆₃水平明显低于疾病高峰期；血小板及NK细胞百分比疾病缓解后明显上升，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

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表2

IAHS患儿16例疾病进展期与病情缓解期临床及实验室特征比较(±s)

Table 2

Comparison of laboratory variables between the acute phase and remission phase of 16 patients with IAHS(±s)

表2

IAHS患儿16例疾病进展期与病情缓解期临床及实验室特征比较(±s)

Table 2

Comparison of laboratory variables between the acute phase and remission phase of 16 patients with IAHS(±s)

病程	血小板计数(×10⁹/L)	血红蛋白(g/L)	白细胞计数(×10⁹/L)	三酰甘油(mmol/L)	纤维蛋白原(g/L)	NK细胞百分比	铁蛋白(μg/L)	mCD₁₆₃(%)	sCD₁₆₃(mg/L)
急性期	97.5±69.8	87.9±15.2	4.63±9.61	3.59±1.03	1.05±0.69	2.81±1.88	7 369±512	91.00±6.40	1 553.00±542.00
缓解期	253.1±53.2	89.8±19.2	6.26±7.79	2.67±0.95	1.91±1.62	6.66±0.57	3 775±339	79.00±4.60	866.00±92.00
t/χ²值	2.420	0.316	0.172	0.695	0.230	3.405	0.487	3.419	2.456
P值	0.017	0.754	0.864	0.506	0.820	0.005	0.636	0.007	0.036

注：IAHS：感染相关性噬血细胞综合征；NK细胞：自然杀伤细胞；sCD₁₆₃：可溶性CD₁₆₃；msCD₁₆₃：膜性CD₁₆₃

IAHS：infection－associated hemophagocytic syndrome；NK：natural killer cell；sCD₁₆₃：soluble CD₁₆₃；mCD₁₆₃：membrane－bound CD₁₆₃

2.5　存活组及死亡组实验室特征比较

死亡组sCD₁₆₃水平、mCD₁₆₃表达率及铁蛋白较存活组均明显增高，血小板明显减低，组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

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表3

生存组及死亡组IAHS患儿参数比较(±s)

Table 3

Comparison of laboratory variables between survivors and non－survivors with IAHS(±s)

表3

生存组及死亡组IAHS患儿参数比较(±s)

Table 3

Comparison of laboratory variables between survivors and non－survivors with IAHS(±s)

组别	例数	血小板计数(×10⁹/L)	血红蛋白(g/L)	白细胞计数(×10⁹/L)	三酰甘油(mmol/L)	纤维蛋白原(g/L)	NK细胞百分比	铁蛋白(μg/L)	mCD₁₆₃(%)	sCD₁₆₃(mg/L)
生存组	16	201.9±173.6	93.8±16.5	6.82±7.34	3.83±1.92	2.17±1.97	4.28±4.59	3 452±995	77.30±3.28	909.69±171.35
死亡组	10	49.1±58.6	82.9±16.3	4.87±8.68	4.13±1.31	1.68±1.41	2.99±3.22	8 797±979	93.50±8.42	1 748.91±518.17
t/χ²值		2.083	1.757	－1.343	－1.678	0.916	－1.700	3.001	3.005	3.070
P值		0.049	0.092	0.192	0.097	0.371	0.117	0.043	0.024	0.018

注：IAHS：感染相关性噬血细胞综合征；NK细胞：自然杀伤细胞；sCD₁₆₃：可溶性CD₁₆₃；mCD₁₆₃：膜性CD₁₆₃

IAHS：infection－associated hemophagocytic syndrome；NK：natural killer cell；sCD₁₆₃：soluble CD₁₆₃；mCD₁₆₃：membrane－bound CD₁₆₃

3　讨论

临床上IAHS与脓毒症难以鉴别，寻求对IAHS诊断与预后评估有价值的指标，对制定治疗方案具有重要意义。本研究结果显示，IAHS患儿血清sCD₁₆₃水平及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率明显高于脓毒症组，血清sCD₁₆₃及mCD₁₆₃ROC曲线下的IAHS诊断面积高于铁蛋白等指标；sCD₁₆₃及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率随着病情缓解明显下降，死亡组显著高于生存组，说明sCD₁₆₃水平及mCD₁₆₃表达率可能是诊断和预测IAHS预后的重要参考指标。

CD₁₆₃可直接激活单核巨噬细胞内信号转导途径，在炎性网络中起抗炎及抗氧化作用^[10]。炎性因子活化单核巨噬细胞，促进单核巨噬细胞由M0/M1型转化为CD₁₆₃^＋M2型，并激活基质金属蛋白酶，致大量mCD₁₆₃自单核巨噬细胞膜表面脱落，形成sCD₁₆₃在血清中水平明显升高^[11]。有研究观察到炎性因素影响下，外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率及血清sCD₁₆₃水平均明显增加，存在单核巨噬细胞活化时二者增加更为明显^[12,13]。本研究结果显示，对照组患儿sCD₁₆₃水平和外周血单核巨噬细胞mCD₁₆₃表达率最低，脓毒症患儿明显增高；IAHS患儿二者表达水平最高。铁蛋白诊断IAHS的敏感度虽然高达80.0%，但特异性仅为54.5%。ROC曲线显示，mCD₁₆₃及sCD₁₆₃诊断IAHS的ROC曲线下面积大于铁蛋白HLH－2004指南中诊断参考指标。说明mCD₁₆₃及sCDl63在诊断IAHS特别是预警脓毒症进展为HLH时，有重要参考价值。

本研究进一步观察到血清sCD₁₆₃水平及外周血单核细胞mCD₁₆₃表达率在疾病急性期显著升高，治疗缓解后显著下降；死亡组sCD₁₆₃水平及mCD₁₆₃表达率明显高于生存组。说明监测血清sCD₁₆₃及mCD₁₆₃有助于判断IAHS预后。

本研究存在不足是单中心观察性临床研究，病例数偏小，且CD₁₆₃对IAHS诊断及预后价值未与血清sCD₂₅进行比较。期待开展多中心、大样本的RCT研究，进一步确立sCD₁₆₃和mCD₁₆₃在IAHS诊断和治疗方案制定中的意义。

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陈容欣