提高肾脏专科医师对可逆性后部白质脑病综合征(PRES)的认识。
回顾性分析武汉市儿童医院2005年1月至2016年7月确诊的6例儿童肾脏疾病并PRES的临床特点和影像学资料，并结合文献进行分析。
原发病分别为肾病综合征、狼疮性肾炎各2例，急性肾小球肾炎、肾血管先天畸形各1例。4例曾使用糖皮质激素，2例曾使用免疫抑制剂。临床表现：6例均急性起病，头痛(伴或不伴呕吐)6例，血压增高5例，抽搐5例，意识障碍4例，视力障碍2例。头颅影像学特点：6例头颅磁共振成像(MRI)均示顶、枕叶皮质及皮质下白质受累，累及额叶2例，累及颞叶、海马、基底核、侧脑室周围深部白质1例，累及桥脑l例；5例为长T1加权像(T1WI)、长T2加权像(T2WI)、液体衰减反转恢复(FLAIR)高信号、弥散加权成像(DWI)等信号；1例为长T1WI、长T2WI、FLAIR高信号、DWI高信号。经及时脱水、降压及对症治疗，5例短期内临床症状均好转，其中4例1～2周MRI示病灶均消失，1例6周后头颅MRI示病灶消失；另1例死亡，未复查头颅MRI。
儿童肾脏疾病可合并PRES，临床表现和头颅影像学特点多样，并非均可逆，应提高对该病的认识，早期发现，及时治疗，以改善治疗效果和预后。
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肾脏疾病种类繁多，以肾脏结构和功能改变为特征，常合并高血压，可出现神经系统症状，如头痛、情绪障碍和认知障碍等[1]。可逆性后部白质脑病综合征(PRES)是肾脏疾病的一种罕见并发症，近年来的报道逐渐增多[2,3,4]。PRES的临床症状与肾脏疾病所致的神经系统症状存在重叠，给诊治带来一定困难。PRES若经正确和及时诊治大多可完全恢复，若延误诊断和治疗，病变可形成永久损害，遗留神经功能障碍甚至死亡[5]。早期识别和早期治疗肾脏疾病并PRES对改善该病预后非常重要。本研究回顾性分析了武汉市儿童医院2005年1月至2016年7月确诊的6例肾脏疾病患儿并PRES的临床及影像学资料，并复习相关文献，以提高对该病的认识和诊治水平，改善患儿生存质量。
选择武汉市儿童医院肾内科2005年1月至2016年7月诊治的6例PRES患儿，均符合PRES的诊断标准[6]：(1)存在已知可能的基础诱发疾病或致病危险因素；(2)急性或亚急性起病，出现不同程度的头痛、抽搐、精神状态改变、视觉障碍等典型临床表现；(3)影像学显示双侧大脑半球后部白质为主的血管源性水肿改变；(4)经积极合理的治疗其临床症状及影像学改变可逆转；(5)排除其他可能的脑白质病变。
(1)基本资料包括姓名、性别、年龄、基础疾病、病程及治疗措施。(2)临床表现为PRES发生时的相关症状，包括起病方式、血压、神经系统症状及体征。(3)主要辅助检查包括血生化、脑电图、影像学资料。影像学资料为头颅磁共振成像(MRI)检查及分析，常规行T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)、液体衰减反转恢复(FLAIR)和弥散加权成像(DWI)检查。(4)治疗及转归：治疗方法、好转时间、有无复发及随访结果。本研究经患儿监护人知情同意，并获医院医学伦理委员会批准。
对6例PRES患儿的基本资料、临床表现、头颅影像学特点、治疗及随访进行收集、整理，结合复习文献进行分析。
6例PRES患儿，男2例，女4例；年龄(10.7±3.31)岁(4岁5个月～14岁)。原发基础疾病分别为肾病综合征、狼疮性肾炎各2例，急性肾小球肾炎、左肾动脉狭窄伴左肾发育不良各1例。4例曾使用糖皮质激素，2例曾使用免疫抑制剂(环孢素1例、环磷酰胺后序贯霉酚酸酯1例)。
患儿均急性起病。主要表现：头痛(伴或不伴呕吐)6例(100.0%)；抽搐5例(83.3%)，其中发作多次2例，发作1次3例；意识障碍(嗜睡、昏睡、昏迷)4例(66.7%)；视力障碍2例(33.3%)；血压增高5例(83.3%)，血压正常1例(16.7%)。6例患儿临床资料见表1。
肾脏疾病并PRES患儿6例临床资料
肾脏疾病并PRES患儿6例临床资料
| 病例 | 性别 | 年龄 | 原发病 | 病程 | 既往药物治疗(疗程) | 起病方式 | 发病时血压(mmHg) | 神经系统症状 | 抽搐形式/持续状态 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 男 | 12岁4个月 | 急性肾小球肾炎 | 6 d | 无 | 急性 | 115/80 | 头痛伴呕吐，视物模糊 | 无 |
| 2 | 女 | 12岁 | 肾病综合征 | 3个月 | 激素(3个月)＋环孢素(15 d) | 急性 | 185/120 | 头痛，抽搐 | 局灶性发作/无 |
| 3 | 女 | 10岁 | 肾病综合征 | 6个月 | 激素(6个月) | 急性 | 180/110 | 头痛伴呕吐，抽搐，嗜睡 | 局灶性发作/无 |
| 4 | 男 | 14岁 | 狼疮性肾炎 | 1个月 | 激素(10 d) | 急性 | 220/140 | 头痛伴呕吐，抽搐，视物模糊，昏迷 | 局限性发作和全面性发作/有 |
| 5 | 女 | 12岁3个月 | 狼疮性肾炎 | 2年 | 激素(2年)＋环磷酰胺冲击(6个月)＋霉酚酸酯口服(1年) | 急性 | 180/105 | 头痛，抽搐，昏睡 | 全面性发作 |
| 6 | 女 | 4岁5个月 | 左肾动脉狭窄＋左肾发育不良 | 4岁5个月 | 无 | 急性 | 180/110 | 头痛伴呕吐，抽搐，嗜睡 | 全面性发作/无 |
| 病例 | 性别 | 年龄 | 主要血生化指标 | 治疗 | 预后 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 血清蛋白(g/L) | 血尿素氮(mmol/L) | 血肌酐(μmol/L) | 血钠(mmol/L) | 脑电图(均为发作间期) | 首次头MRI病灶累及部位 | |||||
| 1 | 男 | 12岁4个月 | 27.4 | 4.65 | 56.7 | 139.8 | 正常 | 双侧枕、顶叶 | 抗感染，脱水，降压 | 治愈 |
| 2 | 女 | 12岁 | 8.8 | 10.42 | 84.1 | 133.9 | 背景活动偏慢，后头部少量棘波阵发 | 双侧枕、顶叶 | 脱水，降压，止惊，换免疫抑制剂 | 好转 |
| 3 | 女 | 10岁 | 12.0 | 9.80 | 54.3 | 136.2 | 背景活动偏慢 | 双侧枕、顶叶 | 脱水，降压，止惊 | 好转 |
| 4 | 男 | 14岁 | 21.8 | 12.78 | 106.7 | 134.4 | 背景活动偏慢，睡眠期广泛性不规则棘慢波阵发 | 双侧顶枕叶、额叶、颞叶、海马、基底核，侧脑室周围深部白质 | 脱水，降压，止惊，加用环磷酰胺冲击治疗 | 死亡 |
| 5 | 女 | 12岁3个月 | 43.9 | 3.80 | 34.0 | 131.8 | 背景活动偏慢，稍多量后头部棘波、棘慢波发放 | 双侧枕、顶叶及桥脑 | 脱水，降压，止惊 | 好转 |
| 6 | 女 | 4岁5个月 | 44.9 | 7.17 | 52.2 | 126.6 | 背景活动偏慢 | 双侧颞、枕叶及左侧额、顶叶 | 脱水、降压，止惊 | 好转，现失访 |
注：PRES：可逆性后部白质脑病综合征；MRI：磁共振成像；1 mmHg＝0.133 kPa PRES：posterior reversible encephalopathy syndrome；MRI：magnetic resonance imaging；1 mmHg＝0.133 kPa
患儿均在神经系统症状发生48 h内行头颅MRI扫描，典型影像学特点见图1,图2,图3,图4。病灶呈多灶性，表现为线状、斑片样、大片样。6例(100%)示顶、枕叶病变；2例(33.3%)累及额叶(图2A、图4)；1例(16.7%)累及颞叶、海马、基底核、侧脑室周围及半卵圆中心深部白质(图4)；1例(16.7%)累及桥脑(图3A)。6例(100.0%)均累及皮质、皮质下白质，1例(16.7%)累及深部白质(图4)。5例(83.3%)为长T1WI、长T2WI、FLAIR高信号、DWI等信号(图1A、图2A、图4)，1例(16.7%)为长T1WI、长T2WI、FLAIR高信号、DWI高信号(图3A)。5例治疗1～2周后复查，其中4例病灶基本消失，1例病灶范围明显减小，6周后复查病灶消失。另1例死亡未复查。
注：MRI：磁共振成像；FLAIR：液体衰减反转恢复；DWI：弥散加权成像；A：起病时MRI表现：双侧枕、顶叶FLAIR高信号，DWI等信号；B：治疗10 d后复查MRI表现：FLAIR示病灶基本吸收 MRI：magnetic resonance imaging；FLAIR：fluid attenuated inversion recovery；DWI：diffusion weighted imaging；A：the onset of MRI manifestations：hyperintense on FLAIR and isointense on DWI located in parietal occipital lobes；B：MRI manifestations after treatment for 10 d：lesions disappeared on FLAIR
注：MRI：磁共振成像；FLAIR：液体衰减反转恢复；DWI：弥散加权成像；A：起病时MRI表现：双侧颞、枕叶及左侧额、顶叶FLAIR高信号，DWI等信号；B：治疗12 d后复查MRI表现：FLAIR示病灶基本吸收 MRI：magnetic resonance imaging；FLAIR：fluid attenuated inversion recovery；DWI：diffusion weighted imaging；A：the onset of MRI manifestations：hyperintense on FLAIR and isointense on DWI located in parietal occipital lobes，frontal lobes，temporal lobe；B：MRI manifestations after treatment for 12 d：lesions disa－ppeared on FLAIR
注：MRI：磁共振成像；FLAIR：液体衰减反转恢复；DWI：弥散加权成像；A：起病时MRI表现：双侧枕、顶叶及桥脑FLAIR高信号，DWI为高信号；B：治疗10 d后复查MRI表现：FLAIR示病灶大部分吸收；C：治疗6周后复查MRI表现：FLAIR示病灶基本吸收 MRI：magnetic resonance imaging；FLAIR：fluid attenuated inversion recovery；DWI：di－ffusion weighted imaging；A：the onset of MRI manifestations：hyperintense on FLAIR and DWI located in parietal occipital lobes；B：MRI manifestations after treatment for 10 d：most of lesions disappeared on FLAIR；C：MRI manifestations after treatment for 6 weeks：lesions disappeared on FLAIR
注：MRI：磁共振成像；FLAIR：液体衰减反转恢复；DWI：弥散加权成像；起病时MRI表现：双侧顶枕叶、额叶、颞叶、海马、基底核，侧脑室周围及半卵圆中心深部白质FLAIR高信号，DWI为等信号；患儿死亡未复查头MRI MRI：magnetic resonance imaging；FLAIR：fluid attenuated inversion recovery；DWI：di－ffusion weighted imaging；the onset of MRI manifestations：hyperintense on FLAIR and isointense on DWI located in parietal occipital lobes，frontal lobes，temporal lobe，hippocamp，basal ganglia and deep white matter around lateral ventricle；the children died and the MRI was not checked again
患儿均给予积极脱水、降压及对症处理。降压药选择钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂，抽搐患儿予以地西泮临时止惊，1例使用环孢素患儿停用该药换用其他免疫抑制剂，1例使用环磷酰胺冲击6个月后序贯霉酚酸酯口服1年后继续使用原治疗方法。5例症状完全缓解，住院时间14 d～2个月(32.5±16.8) d。1例狼疮性肾炎患儿经过治疗血压好转，抽搐未再发生，但因多脏器功能受累死亡。远期随访急性肾小球肾炎1例患儿临床治愈；2例肾病综合征与1例狼疮性肾炎患儿未再发生神经系统症状，原发病缓解；左肾动脉狭窄患儿失访。
肾脏疾病在病程中可出现神经精神症状，如头痛、癫痫发作、意识改变，有些甚至以"头痛、烦躁"等非特异性主诉首次就诊，其MRI表现往往为PRES。PRES是不同病因引起的一种临床及放射学影像综合征，也常被称为可逆性后部脑白质病综合征、可逆性后部脑水肿综合征、后部脑白质综合征、高灌注性脑病、脑毛细血管渗漏综合征。文献已报道儿童肾脏疾病可合并PRES[2,3,4]。既往报道肾脏疾病并PRES临床症状多可恢复，病变多累及脑白质或脑后部区域，本研究中部分病例临床症状出现不可逆，头部影像也并非为典型病灶，提示该综合征并不一定均可逆，且并非只累及白质或脑后部区域。
PRES病因复杂，常见病因有高血压病、肾脏疾病、妊娠子痫、免疫抑制剂及细胞毒药物、脑血管造影或支架成形术后等，少数可见于严重感染、输血、手术后[7]。本研究中6例患儿基础疾病均为肾脏疾病或自身免疫系统疾病伴肾脏疾病，5例伴高血压，4例应用糖皮质激素(甲泼尼龙冲击后改泼尼松口服)，2例使用细胞毒性药物(环孢素、环磷酰胺、霉酚酸酯)，与文献[7]报道的常见病因相吻合。
PRES发病机制一直存在争论，广泛接受的假说为脑血管自主调节功能紊乱和血管内皮细胞损伤[8]。高血压是脑血管自主调节功能紊乱的主要因素，但并不是引起PRES的必要条件，有报道PRES部分患者血压甚至在正常范围[3,9,10]。本研究5例患儿存在高血压，1例血压正常，说明高血压并不是引起PRES唯一原因。内皮功能紊乱主要见于免疫抑制剂、细胞毒性药物、化疗药物治疗有关的病例。这些药物可能对血管内皮细胞直接产生毒性，引起毛细血管渗漏、血脑屏障破坏和轴突肿胀，进而诱发血管源性水肿，导致PRES的发生[8]。本研究有4例使用过大剂量激素，2例使用细胞毒性药物可能与该机制有关。研究认为往往以上2种机制同时参与PRES的发病[5]。
PRES临床表现可多种多样，常见的临床症状有头痛、意识改变、视觉障碍、癫痫发作[9]。本研究中6例头痛(伴或不伴呕吐)，5例抽搐，4例意识障碍，2例视力障碍，均为PRES的典型临床表现。临床症状的差异可能与病因、发病年龄、病变部位及疾病严重程度等相关。头痛发生率高，且症状无特异性，故肾脏疾病患者出现头痛，临床医师应警惕其并发PRES，以便早期诊断及治疗。
头颅MRI是PRES确诊的重要依据。PRES典型病灶主要累及双侧大脑半球顶叶和枕叶，以皮质下白质为主，邻近皮质可受累，T1WI等信号或低信号，T2WI高信号，FLAIR像呈高信号，DWI及表观扩散系数(ADC)图表现提示扩散不受限制，病理证实为血管源性水肿[8]。血管源性水肿在DWI通常显示为低信号或等信号，如病变区DWI示高信号，则意味着血管源性水肿已发展为细胞毒性水肿。尽管PRES的分布以大脑半球后部(顶枕叶)为主，但仍可出现一些非典型病灶，包括额叶、颞叶、基底核、丘脑、脑干、胼胝体和深部脑白质等[9]。因此，在诊断肾脏疾病伴PRES时，既要充分认识顶枕叶这些典型部位的影像学表现，也要了解非典型部位的影像学特点。本研究中6例均伴典型顶、枕叶病变，同时有2例累及额叶、1例累及颞叶、海马、基底核、侧脑室周围及半卵圆中心深部白质、1例累及桥脑等非典型部位。5例DWI呈等信号，1例DWI呈高信号提示已有细胞毒性水肿。
PRES早期为可逆性血管源性脑水肿，一旦确诊，应尽早治疗。治疗措施主要包括治疗原发病、积极控制高血压、减少或停止使用有潜在不良反应的药物。如经及时、有效的治疗，其临床症状及MRI表现可完全恢复。对于肾脏疾病并PRES患者，其发病机制可能是高血压、原发病、治疗药物不良反应等多种因素作用的结果，因此，需要综合分析疾病的临床表现、实验室检查和药物治疗情况，从而找出可能的致病因素并制定正确的治疗方案。患儿发生PRES后是否需停用原来的细胞毒性药物目前仍有争议。有研究提示患PRES后应尽量减停可能致病的细胞毒性药物，并积极控制血压，以防再次复发[11]。但另有研究表明在急性神经系统症状好转之后，继续应用原来的治疗方法，无一例再次复发[12]。本研究中1例使用环孢素患儿停用了环孢素换用他克莫司，另1例使用环磷酰胺冲击6个月后序贯霉酚酸酯口服1年的患儿继续原治疗方案，此2例患儿PRES均治愈，随访至今未复发。PRES后是否需停用原细胞毒性药物以及再次应用类似细胞毒性药物导致复发的危险性仍有待进一步探索研究。
本病预后一般较好，大部分病例去除病因后症状缓解，影像学病灶可消失。但诊治不及时或病情严重者，可能造成脑部永久性损伤，导致永久性的功能缺失甚至死亡。本研究中5例症状完全缓解，1例因病情严重导致多脏器功能受累死亡。
通过对本研究病例的分析，提示肾脏疾病可并发PRES，临床表现和头颅影像学特点多样，并非均可逆，肾脏专科医师应掌握肾脏疾病并PRES的临床及头颅影像学特点，提高对其认识，早期诊断，积极治疗，以防止发生不可逆的神经系统损害，改善患者生存质量。
