了解Turner综合征(TS)患儿自身免疫性甲状腺抗体(TAA)的变化特点及其与甲状腺功能、年龄、核型、血脂代谢异常的关系。
收集2007年7月至2015年7月中山大学孙逸仙纪念医院32例经染色体核型分析确诊的TS患儿临床资料，检测血清TAA，将患儿分为TAA阳性组与TAA阴性组，对2组患儿的甲状腺功能、年龄、染色体核型和血脂情况进行对比分析。
TAA阳性患儿23例(23/32例，71.88%)，其中甲状腺功能异常9例(9/23例，39.13%)；TAA阴性患儿9例(9/32例，28.12%)，其中甲状腺功能异常3例(3/9例，33.33%)。TAA阳性组与TAA阴性组年龄分别为(12.08±2.90)岁和(8.89±4.17)岁，2组间比较差异有统计学意义(t＝101.500，P＝0.047)。按年龄分为0～5岁、>5～10岁、>10～15岁和>15岁4组，各年龄组TAA阳性率分别为25.00%(1/4例)、75.00%(6/8例)、82.35%(14/17例)和66.67%(2/3例)。32例TS患儿检测脂代谢20例，出现脂代谢紊乱者11例(11/20例，55.00%)，其中TAA阳性患儿9例(81.82%)，TAA阴性患儿2例(18.18%)，2组脂代谢紊乱发病率比较差异有统计学意义(χ2＝4.848，P＝0.028)；TS各种核型之间与TAA阳性率差异无统计学意义(χ2＝4.246，P＝0.120)。
TS合并TAA阳性患儿易出现甲状腺功能异常及脂代谢紊乱，应定期监测TAA及甲状腺功能，必要时随诊脂代谢相关检查。
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Turner综合征(TS)又称先天性卵巢发育不全综合征，是由于1条X染色体部分或完全缺乏引起的最常见的性染色体病。由于X染色体上包含大量免疫相关性基因，TS患儿存在的X染色体异常使其常易伴发各种自身免疫性疾病，其中最常见是自身免疫性甲状腺炎(AITDs)[1]，又称桥本甲状腺炎。国内关于儿童及青少年TS的自身免疫性甲状腺疾病发病情况及临床特点的报告不多，现将于中山大学孙逸仙纪念医院儿童内分泌门诊诊治过程中监测过甲状腺功能的32例TS患儿临床特点总结分析如下，以提高对本病的认识。
2007年7月至2015年7月在中山大学孙逸仙纪念医院儿童内分泌门诊就诊且经外周血染色体核型分析确诊的TS患儿，共32例，年龄5～18岁[(11.19±3.55)岁]。本研究获得中山大学孙逸仙纪念医院人体试验委员会批准，受试对象本人或其监护人均知情同意，并签署临床研究知情同意书。
抽取32例患儿2 mL无菌抗凝外周血，采用外周血淋巴细胞培养常规染色体检查方法，G显带技术分析核型，细胞计数一般100个。
抽取32例患儿2 mL无菌抗凝外周血，应用西门子公司全自动化学发光免疫法检测甲状腺功能及甲状腺自身抗体。应用日立7170全自动生化比色法检测血脂代谢。
TS诊断标准参照《现代儿科内分泌学》[1]。自身免疫性甲状腺抗体(TAA)阳性指抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)≥50×103 IU/L和/或抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)≥40×103 IU/L。三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)水平正常，促甲状腺激素(TSH)>4.80 mU/L而无甲状腺肿大等甲状腺功能低下(甲低)的临床表现者，称为亚临床甲状腺功能低下(亚临床甲低)[2]。青少年脂代谢紊乱包括高水平高密度脂蛋白胆固醇(<1.04 mmol/L)、高水平总胆固醇(TG)(>1.47 mmol/L)、高水平非高密度脂蛋白胆固醇(≥3.76 mmol/L)[3]。
应用SPSS 20.0软件分析，计量数据以
±s表示，计数资料以例数(%)表示，两独立样本符合正态分布采用两样本t检验，率的比较采用Fisher′s精确概率法，3组间发生率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
11例(32.38%)甲低患儿中，4例甲状腺Ⅰ度～Ⅱ度肿大，7例甲状腺无肿大。1例甲状腺功能亢进(甲亢)患儿，出现甲状腺Ⅱ度肿大，伴烦躁、心悸、多汗及消瘦等症状。
32例患儿染色体核型分析：11例为45，X；6例为45，X/46，X，i(Xq)；3例为45，X/46，XX；3例为46，X，del(X)p11，其他少见核型各1例，共9例。
符合亚临床甲低者11例(11/32例，34.37%)，1例伴T4水平下降，甲低患病率为3.13%(1/32例)；1例符合甲亢诊断标准，TSH<0.001 mU/L，FT4为54.85 nmol/L；甲亢患病率为3.13%。TAA阳性23例(71.88%，23/32例)，其中TPOAb阳性率为43.47%(10/23例)，TgAb阳性率为56.52%(13/23例)。TAA阳性患儿中甲状腺功能异常9例(9/23例，39.13%)，其中甲低8例，甲亢1例。TAA阴性9例(28.12%，9/32例)，甲状腺功能异常3例(3/9例，33.33%)，均为甲低。
TAA阳性与TAA阴性组年龄分别为(12.08±2.90)岁和(8.89±4.17)岁，2组比较差异有统计学意义(t＝101.500，P＝0.047)。按年龄分为0～5岁、>5～10岁、>10～15岁和>15岁4组，各组年龄TAA阳性率分别为25.00%(1/4例)、75.00%(6/8例)、82.35%(14/17例)和66.67%(2/3例)。
TAA阳性中单体核型、含等臂核型及其他核型的比例分别为34.78%(8/23例)、30.43%(7/23例)和34.78%(8/23例)；TAA阴性中相应的比例为33.33%(3/9例)、0和66.67%(6/9例)。3组间TAA阳性率差异无统计学意义(χ2＝4.246，P＝0.120)。
32例TS患儿中20例检测脂代谢，出现脂代谢紊乱者11例(11/20例，55.00%)，TAA阳性患儿中9例(9/11例，81.82%)；TAA阴性患儿中2例(2/11，18.18%)。2组间脂代谢异常发病率差异有统计学意义(χ2＝4.848，P＝0.028)。
TS是一种常见的染色体病，研究表明TS患儿常伴各种自身免疫性疾病，其中最常见的是AITDs[1]。文献报道的TS患儿AITDs的发病率为10.00%～57.00%。不同地区不同年龄的TS患者甲低发病率(包含亚临床甲低)为0～31.00%，甲亢发病率为0～5.80%[4,5]。而正常学龄儿童AITDs的发病率为0.30%[6]，本组TS患儿甲状腺疾病发生情况与文献报道基本一致，远远高于非TS儿童，提示TS是AITDs的高风险人群。
甲状腺过氧化物酶是参与甲状腺素合成的关键酶，同时与甲状腺球蛋白等均属主要甲状腺自身抗原，亦是导致人类AITDs的关键自身抗原。TPOAb和TgAb是针对这2种抗原的TAA，是反映AITDs的特异指标。TAA可通过抑制TPO的活性而抑制甲状腺激素合成，最终导致甲低。TAA阳性提示甲状腺淋巴细胞浸润以及甲状腺细胞破坏。TAA滴度升高常预示甲状腺功能异常，还可用于预测甲低。有研究表明，正常人群每年约2%的TPOAb阳性者进展为甲低。Wasniewska等[7]对TS患者进行5年随访追踪发现，甲低的发病率由25%上升至37%。本研究中，TS患儿TAA阳性达23例，占71.88%，其中，TPOAb阳性率为43.47%，TgAb阳性率为56.52%，总体发生率较文献[7]报道偏高，提示甲状腺细胞的免疫损伤在TS患儿中普遍存在。在本研究中还观察到，TAA阳性与TAA阴性组在年龄的分布上差异有统计学意义。而且在TAA阳性患儿中最小年龄为5岁，在>5～10岁中TAA阳性率开始升高，达75.00%，>10～15岁以及>15岁2组TAA阳性率分别为82.35%和66.67%，即随着年龄增长，TS患儿TAA阳性率随之增高，尤其在>10～15岁，TAA阳性率显著升高。由于TS患儿甲状腺自身抗体和功能状态存在上述变化特点，故应对每例TS患儿，特别是10岁以上者均进行TPOAb和甲状腺功能的定期随访，以免漏诊。
TS患儿AITDs发生率增加及TAA阳性率显著增高的机制尚不清楚，目前认为可能的机制：(1)染色体非整倍性诱发自身免疫性疾病。除TS外，其他染色体非整倍性异常如Down综合征、Klinefeher′s综合征也有较高的自身免疫性疾病发生率[8]。(2) X染色体上包含大量免疫相关性基因，现已证实X染色体上最少包含了10个基因在免疫过程中发挥重要作用。其中最重要的是FOXP3基因，编码调节T淋巴细胞功能的转录因子。FOXP3基因的缺少可引起免疫功能紊乱，多内分泌腺疾病以及X连锁的肠病。而FOXP3基因的多态性与高加索人发生AITDs相关。因此，FOXP3基因的单倍剂量不足亦可能是TS患儿罹患AITDs的高危因素[9]。Nadeem和Roche[10]报道，相对于其他核型，TS患者X染色体长臂存在等臂染色体时，易患自身免疫性甲状腺疾病。本研究将病例按单体型、含X，iXq核型及其他核型分为3组，结果显示3组间TAA阳性发生率差异无统计学意义，未发现含等臂染色体更易发生甲状腺疾患的概率增加的趋势，与Chen等[4]的报道类似，分析原因可能与单中心病例数有限或存在其他更复杂的病理机制有关，有待于更深入的分子遗传学研究。
TS患儿常合并心血管疾病，也易发生代谢综合征组成成分异常，如肥胖、高血压、高脂血症、高胰岛素血症和糖尿病等发生率均高于健康人群[11]。有报道显示，TS患者患动脉粥样硬化等获得性心脏疾病占41%，成为其病死率增加的主要因素。而甲状腺功能异常往往对脂代谢产生的不良影响并由此带来动脉粥样硬化性心血管疾病的高风险[1]。越来越多研究表明，甲低可引起脂代谢紊乱，包括高胆固醇血症和高三酰甘油血症[12]，且TAA阳性者较阴性者更易发生代谢综合征[13]。本研究结果显示，TS患儿中TAA阳性组与TAA阴性组的脂代谢紊乱的发生率有明显差异，TAA阳性者血脂代谢紊乱发生率更高。分析原因可能与亚临床甲低的不良后果以及TS患儿自身先天异常有关。因此，建议已诊断的TS，对于合并TAA阳性患儿，应密切追踪甲状腺功能及血脂水平的监测，合理进行干预和治疗。
总之，自身免疫性甲状腺疾病作为TS患儿常见并发症，患病风险随患儿年龄增长逐年增加，并对患儿的生长发育及长远的生活质量有重要影响。常规检测和定期评价患儿TAA及甲状腺功能、血糖、血脂等指标，建立终身医疗管理，可帮助了解TS患儿的内分泌功能和状态，有利于其生长发育和合并症的及早干预治疗，从而改善患儿的生活质量。
