患儿，女，2个月20 d时因"体质量增长缓慢、血红蛋白降低20 d"就诊。患儿存在贫血、肺炎、中性粒细胞减少，予抗感染、输血、升白细胞药物等对症治疗，未见好转。患儿尿有机酸谱提示甲基丙二酸轻度升高，仅为正常值的4倍，与典型的甲基丙二酸尿症不符。结合患儿临床表现和血浆同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12(VitB12)水平等分析，考虑为VitB12细胞内代谢异常所致甲基丙二酸尿症，予正常饮食，肌肉注射VitB12，鼻饲亚叶酸钙片、甜菜碱、左卡尼汀治疗，患儿症状明显好转。后基因进一步明确为甲基丙二酸尿症CblC型。甲基丙二酸尿症临床表现复杂，个体差异大，不同病因导致的甲基丙二酸尿症治疗方案不同，不能只看尿中甲基丙二酸数值，需结合血液氨基酸肉碱谱结果、同型半胱氨酸水平、VitB12水平综合判断病因。
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甲基丙二酸尿症是我国最常见的有机酸尿症，临床表现多样，无特异性，且不同病因导致的甲基丙二酸尿症的治疗方案亦不相同。为提高诊治水平，清晰此类疾病的鉴别诊断思路，现就1例尿中甲基丙二酸轻度升高的病例诊治过程进行分析及讨论。
患儿，女，2个月20 d时因"体质量增长缓慢20 d"就诊。患儿出生后2个月体检时发现体质量增长缓慢，体质量3.8 kg(较出生体质量增长0.7 kg)，头围35 cm，身长55.5 cm，伴呛奶、吐奶。于当地医院查尿、粪常规、血生化大致正常。血常规提示重度大细胞性贫血：红细胞1.75×1012/L，血红蛋白58 g/L，平均红细胞体积94.1 fL，平均血红蛋白含量33.3 pg，平均血红蛋白质量浓度354 g/L。血清叶酸水平降低(3.6 nmol/L，正常值> 6.8 nmol/L)，维生素B12(VitB12)正常(250.2 ng/L，正常值140～960 ng/L)。血清铁5.5 μmol/L(降低，正常值9.0～21.5 μmol/L)。骨髓细胞学：(1)骨髓增生明显活跃。(2)粒系中幼粒细胞构成比偏高(中幼粒细胞占中性粒细胞26.5%)，部分细胞可见空泡。(3)红系增生尚可，以中幼红细胞为主，部分细胞胞体大，可见轻度巨幼样变。粒红比值正常。(4)巨核细胞及血小板不减少。血氨基酸肉碱谱示丙酰肉碱升高(7.61 pmol/L，正常值0.5～4.7 pmol/L)，蛋氨酸降低(5.27 pmol/L，正常值8～50 pmol/L)，尿有机酸谱：甲基丙二酸稍高(16.7 mmol/mol肌酐，正常值0～4 mmol/mol肌酐)。胸片示两肺野伴有絮片状、斑片状模糊阴影。头颅磁共振示脑髓质髓鞘化落后，考虑"甲基丙二酸尿症、肺炎"，予抗感染、输血，口服赖氨肌醇VitB12、叶酸、左卡尼汀、琥珀酸亚铁治疗10 d，患儿临床症状无明显好转，转入院。
既往体健，正常接种疫苗，无传染病接触史。患儿为第1胎，第1产，足月因产程停滞剖宫产出生，出生体质量3.1 kg，身长48 cm，Apgar评分10分，出生后无窒息、抢救史。母乳喂养。母亲孕期体健。患儿父母非近亲，无家族遗传病史。
体温36.3 ℃，脉搏136次/min，呼吸30次/min，血压79/45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，体质量4 kg，身长57 cm，头围37 cm。发育落后，营养欠佳，贫血面容，神志清楚，精神反应稍弱。全身皮肤弹性一般，无黄染及皮疹，皮下脂肪菲薄。全身浅表淋巴结未触及。前囟平软，大小约2.3 cm×2.3 cm。双侧眼窝略凹陷，睑结膜苍白，口唇苍白、略干燥，无鼻翼扇动及三凹征。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心、腹部查体无阳性体征。神经系统查体无明显异常，肢端欠暖，甲床苍白，毛细血管再充盈时间2 s。正常女童外阴。
入院后查血常规：红细胞2.13×1012/L[正常值(3.5～5.5)×1012/L]，血红蛋白63 g/L(正常值110～160 g/L)，平均红细胞体积、平均血红蛋白水平正常，网织红细胞计数72×109/L，白细胞6.03×109/L[正常值(4.00～10.00)×109/L]，中性粒细胞计数0.59×109/L[正常值(0.72～4.60)×109/L]，血小板正常。尿常规、粪常规无异常。血生化、肝肾功能、电解质、胆红素均正常。凝血功能正常，血氨、乳酸正常，血气分析无代偿代谢性酸中毒表现，胸片提示右肺内带斑片状阴影，腹部B超无异常。
(1)贫血；(2)肺炎；(3)中性粒细胞减少；(4)甲基丙二酸尿症？
入院后予鼻饲、吸氧、雾化、抗感染、间断输血、口服升白细胞药物等对症支持治疗。治疗5 d，患儿仍频繁呛奶，可闻及阵发性咳嗽，口角吐沫，并出现间断发热，复查血常规血红蛋白70 g/L，中性粒细胞计数0.48×109/L，胸片提示肺内病变较前进展。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人知情同意。
患儿贫血明显，为中-重度正细胞正色素性贫血，分析患儿贫血原因：患儿无外伤性出血史，病程中无咳血、呕血或黑便，查体全身无瘀斑或出血点，无关节腔肿大，影像学检查未见明确出血灶，便中无潜血，尿常规镜检红细胞无增多，凝血功能正常，不支持急性或慢性失血导致贫血。患儿无黄染，无肝脾大，尿胆原阴性，血清胆红素水平正常，无溶血证据。贫血考虑红细胞或血红蛋白生成减少所致。患儿骨髓细胞学结果不支持再生障碍性贫血、恶性肿瘤、白血病、淋巴细胞异常增生所致贫血。考虑造血物质缺乏导致贫血，复查叶酸、VitB12、血清铁水平进一步分析。
根据患儿为2个月小婴儿，发病年龄早，起病隐匿，有体格发育落后，血液系统、呼吸系统受累，考虑遗传代谢病可能。患儿外院血氨基酸肉碱谱及尿有机酸谱结果提示甲基丙二酸尿症，但治疗无效来首都医科大学附属北京儿童医院，需再次评价遗传性甲基丙二酸尿症的诊断。复查血氨基酸肉碱谱及尿有机酸谱，待结果回报后进一步明确诊断。
通常典型的甲基丙二酸尿症，尿中甲基丙二酸升高数十倍至数千倍，常导致神经系统症状和代谢性酸中毒，而本例患儿尿中甲基丙二酸仅为正常值的4倍，且无典型的酸中毒表现和神经系统受累证据，不支持遗传性甲基丙二酸尿症。
患儿发病年龄早，起病隐匿，有多系统受累，符合遗传代谢病特点，患儿临床及生化表现与既往认识的典型的甲基丙二酸尿症不同，但甲基丙二酸是氨基酸在体内的异常代谢产物，即使轻度升高亦需引起警惕，不同机制引起甲基丙二酸增高的治疗方法不同，需一一鉴别，针对病因进行治疗，分析如下。
(1)甲基丙二酰辅酶A变位酶缺乏：此酶活性降低或缺乏时，缬氨酸及异亮氨酸在体内代谢产生的甲基丙二酰辅酶A不能正常代谢，在体内堆积形成甲基丙二酸。本病患者多于出生后即出现神经系统症状(嗜睡、呕吐、昏迷、抽搐等)，代谢性酸中毒，尿中甲基丙二酸显著增高[1]。本例患儿无神经系统症状，无代谢性酸中毒，暂不支持，需进一步检测血气，复查血氨基酸肉碱谱、尿有机酸谱，必要时进行基因检测协诊。
(2)VitB12代谢异常(图1)：VitB12是甲基丙二酰辅酶A变位酶的辅酶，VitB12减少或代谢异常时，均可引起甲基丙二酸升高。①细胞内钴胺素代谢障碍，是VitB12代谢异常中最常见的病因。VitB12进入细胞内后需通过钴胺素F、C、D、A、B、E、G酶(即CblF、CblC、CblD、CblA、CblB、CbE、CblG)作用生成腺钴胺及甲钴胺，分别参与甲基丙二酰辅酶A及同型半胱氨酸代谢。当CblA或CblB酶缺乏时，不能合成腺钴胺，出现甲基丙二酸。而当CblC、CblF或CblD酶缺乏时，患儿腺钴胺及甲钴胺均不能合成，出现甲基丙二酸及同型半胱氨酸均升高，蛋氨酸水平降低[2,3]。本例患儿病初外院提示存在大细胞性贫血，尿中甲基丙二酸增高，血氨基酸肉碱谱提示蛋氨酸降低，支持细胞内钴胺素代谢障碍，特别是CblC、CblF或CblD酶缺乏可能性大。待完善血清同型半胱氨酸、叶酸、VitB12水平进一步协诊。②VitB12吸收及转运障碍，如内因子缺乏、钴胺素转运体缺乏可导致患儿血中VitB12水平降低，引起轻度同型半胱氨酸血症及甲基丙二酸尿症。患儿可出现呕吐、体格发育落后、大细胞贫血[4,5]。本例患儿病初为大细胞性贫血，尿代谢筛查提示甲基丙二酸升高，故需考虑此类疾病，但患儿病初血清VitB12水平正常，且外院口服VitB12治疗无效，不支持诊断。③营养性VitB12缺乏亦可导致轻度甲基丙二酸尿症，特别是母乳喂养小婴儿，易受到母亲营养影响[6]。但本例患儿母亲体健，无贫血表现，饮食正常、规律，无长期素食，不支持。
Metabolic pathway of vitamin B12 and methylmalonic acid
注：IF-Cbl：内因子-钴胺素；TCⅡ：运钴胺素蛋白Ⅱ；OHCbl：羟钴胺素；AdoCbl：腺苷钴胺素；MS-MeCbl：蛋氨酸合成酶-甲钴胺素；MUT：甲基丙二酰辅酶A变位酶 IF－Cbl：intrinsic factor－cobalamin；TCⅡ：transcobalamin Ⅱ；OHCbl：hydroxycobalamin；AdoCbl：adenosylcobalamin；MS－MeCbl：methionine synthase－methylcobalamin；MUT：methylmalonyl CoA mutase
Metabolic pathway of vitamin B12 and methylmalonic acid
(3)琥珀酰辅酶A合成酶缺陷和丙二酰辅酶A异构酶缺陷：二者均可引起轻度甲基丙二酸增高。琥珀酰辅酶A合成酶缺陷由SUCLA2、SUCLG1、RRM2B基因突变导致。患儿多于婴儿期起病，表现为肌张力低下、喂养困难、抽搐、听力障碍等神经系统症状，进行性加重。头颅磁共振表现类似Leigh综合征。高乳酸血症、轻度甲基丙二酸尿症是其主要生化特征[7,8]。丙二酰辅酶A异构酶缺陷为MCEE基因突变导致。本病患儿在婴儿期出现智力运动发育落后、肌张力不全等症状，尿中可出现轻度甲基丙二酸升高[9]。本例患儿尿中甲基丙二酸稍高，需考虑此类疾病，但患儿无神经系统症状，无高乳酸血症，头颅磁共振无基底核受累，不支持琥珀酰辅酶A合成酶缺陷和丙二酰辅酶A异构酶缺陷。
入院第6天，辅助检查结果回报：血清铁、转铁蛋白、未饱和铁结合力、总铁结合力均正常。血清叶酸55.3 nmol/L，VitB12>1 500 ng/L，血清同型半胱氨酸>50 μmol/L(正常值0～15 μmol/L)。
患儿血清同型半胱氨酸显著升高，可排除甲基丙二酰辅酶A变位酶缺陷、CblA或CblB酶缺乏、琥珀酰辅酶A合成酶缺陷、丙二酰CoA异构酶缺陷导致的单独型甲基丙二酸尿症。故考虑VitB12代谢障碍引起的甲基丙二酸尿症并高同型半胱氨酸血症。
患儿多次查血清VitB12水平正常，外院补充赖氨肌醇VitB12治疗无效，不支持营养性VitB12缺乏及内因子缺乏、钴胺素转运体缺乏。患儿目前叶酸、VitB12、血清铁均正常，但贫血、中性粒细胞缺乏仍难以纠正，且患儿血中蛋氨酸水平降低，进一步支持VitB12细胞内代谢障碍。
为进一步鉴别VitB12细胞内代谢障碍的CblC、CblF或CblD酶缺乏，予完善基因检测进一步分型。
患儿甲基丙二酸尿症并同型半胱氨酸血症诊断明确，病因考虑为VitB12细胞内代谢障碍，本病治疗原则是降低同型半胱氨酸及甲基丙二酸水平，提高蛋氨酸水平，改善患者临床症状。治疗包括补充VitB12、叶酸、左卡尼汀、甜菜碱，给予天然饮食。
建议肠外给予羟钴胺1 mg/d，既往文献报道本病患者口服无明显效果[10]，故本例患儿病初院外口服赖氨肌醇VitB12无明显疗效。甜菜碱[250 mg/(kg·d)]、亚叶酸[0.5 mg/(kg·d)]及左卡尼汀[100 mg/(kg·d)]也需用于本病的治疗。甜菜碱及亚叶酸帮助降低同型半胱氨酸水平。左卡尼汀用于补充游离肉碱，预防继发性肉碱缺乏，减少丙酸在体内的蓄积。
住院第7天，予长期肌肉注射VitB12，同时鼻饲亚叶酸钙片、甜菜碱、左卡尼汀治疗。住院第10天，患儿出现一过性高血压，最高140/80 mmHg，继续病因治疗，加用硝苯地平口服降压对症治疗，3 d后患儿血压正常，血压连续3 d正常，停硝苯地平降压治疗，此后监测血压均在正常范围。住院第11天，患儿无咳嗽及呛奶，复查胸片肺内病变较前吸收。住院第17天(治疗10 d后)，患儿精神反应好，纳奶可，无吐奶、呛奶，无明显呼吸道症状，血常规示血红蛋白91 g/L，白细胞及中性粒细胞均正常，予出院，出院后正常喂养，继续肌肉注射VitB12，口服亚叶酸钙片、甜菜碱及左卡尼汀治疗。
出院后基因检测结果：患儿MMACHC基因存在c.80A>G(p.Gln27Arg)/c.625_626insT(p.Thr210AspfsTer35)复合杂合突变，父母各携带1个杂合突变。c.80A>G为已报道过的致病突变[11]，c.625_626insT为未报道的新突变，未见SNP数据库收录，在200例正常对照及千人基因组计划资料(www.1000genomes.org)中均未检出。此突变为移码突变，导致蛋白编码第210位氨基酸从苏氨酸转变为天冬氨酸，提前终止肽链，为致病突变。故患儿确诊为甲基丙二酸尿症CblC型。
目前患儿11个月(治疗8个月)，体质量9.5 kg，已达健康同龄儿第50百分位，智力及语言发育与健康同龄儿无明显差异，运动发育稍落后，8个月坐稳，11个月扶床站。多次监测血常规无异常，监测尿有机酸谱：甲基丙二酸波动于11～13 mmol/mol肌酐，血清同型半胱氨酸47～50 μmol/L。
重度贫血是本例患儿主要临床表现之一，血红蛋白最低58 g/L，病初为大细胞性，入院后复查为正细胞正色素性贫血，考虑为多种因素造成的结果。(1)原发病导致：患儿为甲基丙二酸尿症CblC型，此型患者VitB12细胞内代谢障碍，影响红细胞生成，导致无效再生性贫血。(2)营养性混合性贫血：患儿出生后纳奶欠佳，反复呛奶、吐奶，且合并肺炎，摄入不足、严重感染可致铁、VitB12、叶酸缺乏或需求量增多，故需考虑患儿贫血与营养性因素有关。(3)患儿为2个月小婴儿，尚处于生理性贫血期，可加重贫血。
患儿住院期间出现一过性血压升高原因尚不明确。既往有报道甲基丙二酸尿症CblC型患儿心血管受累，出现一过性高血压[11]。患儿血压波动考虑可能与原发病有关。甲基丙二酸尿症CblC型引起高血压主要是由于长期同型半胱氨酸升高造成血管内皮损伤导致[12]，但本例患儿发病年龄较小，高血压为一过性，考虑长期高同型半胱氨酸血症导致原发性高血压证据不足，但本例患儿可能存在血管受累，血压调节受限，出现一过性血压升高。此外，有文献报道MMACHC基因c.80A>G突变与患儿发生心血管受累有相关性[11]，本例患儿出现一过性高血压亦需考虑与特殊基因型有关。
CblC缺陷是导致甲基丙二酸尿症合并同型半胱氨酸血症的主要病因，也是最常见的钴胺素代谢障碍性疾病。临床表现复杂，个体差异很大，发病年龄从新生儿期至成人期，此型患者急性发病相对少见，多为慢性进行性病程。本病兼有甲基丙二酸及同型胱氨酸的毒性作用，部分还伴有低蛋氨酸血症，故临床表现较单纯型甲基丙二酸尿症更加复杂多样。本病除累及神经系统外，血液、肾脏、肝脏、胃肠道、心脏、肺均可受累，其中血液系统、呼吸系统、泌尿系统受累在此类疾病中较为常见[11,13,14]。常规实验室检查中代谢性酸中毒较少见(约29.6%)[13]，故无急性脑病及代谢性酸中毒不能作为甲基丙二酸尿症的排除依据。
CblC缺陷患者尿中甲基丙二酸一般在正常值100～1 000倍，但部分患者可仅轻度增高，可低至数十倍。特别是在肾功能不全及营养状态差的小婴儿，受标本质量及蛋白摄入量影响，患者尿中甲基丙二酸可低至正常范围，甚至不能测出，需要特别注意，需结合患者临床表现和血清同型半胱氨酸、叶酸、VitB12水平综合判断。
