探讨单纯超声心动图引导下经皮诱导血栓形成术治疗细小动脉导管未闭(PDA)的安全性和有效性。
2013年6月至2016年9月中国医学科学院阜外医院276例PDA患儿进行单纯超声心动图引导下经股动脉逆行封堵治疗，其中25例细小PDA患儿术中由于输送鞘管不能通过PDA而同期接受经皮诱导血栓形成术。其中男14例，女11例；年龄(3.7±1.6)岁；体质量(16.6±5.4) kg；PDA最窄处直径(1.3±0.4) mm。所有患儿术前均行心电图、胸部X线片、超声心动图等检查，术中及术后采用超声检查评价治疗效果。术后1个月、3个月、6个月、12个月及每年在门诊随访超声心动图及心电图。
25例患儿均在单纯超声引导下完成经皮诱导血栓形成术，手术时间(35.2±6.1) min，术后即刻、术后24 h残余分流率分别为28.0%(7/25例)、16.0%(4/25例)。所有患儿均康复出院，住院时间为(3.0±0.6) d。术后随访时间为(16.8±12.3)个月，2例(8.0%)患儿存在残余分流，分别由术前的1.5 mm、2.0 mm减少至0.8 mm、1.0 mm。患儿均无外周血管损伤、心脏穿孔、PDA破裂、血栓栓塞等并发症。
单纯超声心动图引导下经皮诱导血栓形成术治疗细小PDA安全、有效，避免了封堵器置入和放射线损伤，但需密切随访术后残余分流情况。
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随着心血管介入技术的发展，经皮介入治疗已成为动脉导管未闭(PDA)患儿的主要治疗方式[1,2]。其中细小PDA虽然对患儿血流动力学影响较小，但有发生感染性心内膜炎的风险，一般主张对其进行治疗[1]。目前细小PDA多采用在放射线下使用弹簧圈或Plug封堵器进行封堵[3,4]，但对于因输送鞘管不能通过PDA而致常规封堵失败的患儿，其治疗方法鲜见报道。为避免放射线及对比剂，中国医学科学院阜外医院自2013年开始开展单纯超声心动图引导下经股动脉逆行封堵治疗PDA[5]，针对常规封堵失败的25例细小PDA患儿同期采用经皮诱导血栓形成术治疗，取得良好效果。现报告如下。
2013年6月至2016年9月中国医学科学院阜外医院共入选276例患儿进行单纯超声心动图引导下经股动脉逆行封堵治疗PDA，入选标准：体质量≥8 kg，PDA最窄处直径≤5.5 mm，有临床症状和心脏超负荷表现。排除标准：感染性心内膜炎；严重肺动脉高压出现右向左分流；依赖PDA存活的患儿；合并需要外科手术处理的心脏畸形。其中25例细小PDA患儿由于输送鞘管不能通过PDA而同期接受经皮诱导血栓形成术。男14例，女11例；年龄(3.7±1.6)岁；体质量(16.6±5.4) kg；PDA最窄处直径(1.3±0.4) mm。所有患儿术前均行心电图、胸部X片、超声心动图等检查，术中及术后使用经胸超声心动图评价手术效果。本研究获患儿监护人知情同意，并经医院医学伦理委员会批准。
患儿在术前行经胸超声心动图检查，测量PDA大小(图1A)。患儿取仰卧位，局部麻醉或基础麻醉下穿刺右侧股动脉，置入5F动脉鞘，部分修剪5Fr猪尾导管，使其头部呈约1/3圆弧，经动脉鞘送入5Fr猪尾导管。将超声探头置于胸骨上窝，显示主动脉弓长轴切面，将导管送至PDA开口处，调整导管方向，使导管开口朝向肺动脉，推送导丝通过PDA进入肺动脉后(图1B)，退出猪尾导管，沿导丝送入4Fr输送导管(Amplatzer TorqVue LP输送系统，美国AGA医药有限公司)通过PDA。如输送鞘管不能通过PDA，则将导丝在PDA内反复轻柔推送数次后留置，再将输送鞘管头端顺着导丝推送至PDA最窄处留置20 min后(图1C)，依次缓慢撤除导丝和导管，予多普勒检查分流是否消失(图1D)。拔除动脉鞘后压迫止血，绷带加压包扎。所有患儿于术后1个月、3个月、6个月、12个月及每年在门诊随访心电图及超声心动图。
Ultrasonic image of percutaneous induced thrombosis closure of small PDA
注：PDA：动脉导管未闭；AA：升主动脉；PA：肺动脉；DAO：降主动脉；A：胸骨上窝切面，术前超声测量PDA直径(箭头所示为PDA)；B：胸骨左缘肺动脉长轴切面，确定导丝通过PDA至肺动脉，PDA内无动脉水平分流(箭头所示为导丝)；C：胸骨上窝切面，显示导丝、导管留置于PDA处(箭头所示为导丝)；D：撤除导丝及导管后，胸骨左缘肺动脉长轴切面显示动脉水平分流消失
PDA：patent ductus arteriosus；AA：ascending aorta；PA：pulmonary artery；DAO：descending aorta；A：preoperative measurement of PDA diameter by ultrasound on suprasternal section (PDA is shown by arrow)；B：determine the guide wire through the PDA to the pulmonary artery and no residual shunt in PDA on left parasternal pulmonary artery long－axis section(guidewire is shown by arrow)；C：guide wire and catheter was placing in PDA on suprasternal section(guidewire is shown by arrow)；D：there is no shunt in PDA after removing guide wire and catheter on left parasternal pulmonary artery long－axis section
Ultrasonic image of percutaneous induced thrombosis closure of small PDA
25例患儿均未使用放射线，完全在超声心动图引导下完成经皮诱导血栓形成术。从穿刺至拔除动脉鞘管的操作时间为(35.2±6.1) min。术后即刻、术后24 h患儿残余分流率分别为28.0%(7/25例)、16.0%(4/25例)。所有患儿均康复出院，住院时间为(3.0±0.6) d。术后随访(16.8±12.3)个月，2例(8.0%)患儿在术后3个月随访时仍存在残余分流，分别由术前的1.5 mm、2.0 mm减少至0.8 mm、1.0 mm。患儿均无外周血管损伤、心脏穿孔、PDA破裂、血栓栓塞等并发症。
随着封堵器材及经皮介入技术的发展，PDA经皮介入治疗目前已基本替代外科开胸手术，成为PDA治疗的首选方法[1,2,6,7]。但是，针对细小PDA的介入治疗，一直是PDA治疗的难点，尽管以往有使用可控性弹簧栓或Plug封堵器治疗细小PDA并取得良好效果的报道[3,4,8]，但均是在放射线引导下进行，当输送鞘管不能通过细小的PDA时，一般选择放弃治疗或择期至外科进行PDA结扎术[9]，鲜有其介入治疗经验的报道。近年来，使用超声心动图完全替代放射线进行介入治疗成为改进经皮介入技术的重要方法[10,11,12,13]。目前，单纯超声引导经皮介入治疗PDA的安全性和有效性已经获得广泛认同[5,14]。本组患儿结果显示：针对输送鞘管不能通过的细小PDA，在单纯超声引导下同期进行经皮诱导血栓形成术，在不使用封堵装置、放射线及对比剂的情况下，不但能有效地完成绝大多数细小PDA患儿的封堵，而且未出现严重并发症，显示该技术有良好的安全性及有效性。
在传统的经皮介入技术中，放射线是投影式探测，所以很容易判断导丝、导管的位置，但超声却是用切面的方式进行探测，往往不能准确显示导丝、导管的位置。所以操作时应先标记工作距离，将头端修剪成一定弧度的猪尾导管按照工作距离送至降主动脉，在降主动脉长轴切面，将导管头端对准PDA方向，由于导管头端体积大，超声很容易探测到导管的位置并引导导丝通过PDA。如果输送鞘管能正常沿导丝通过PDA，应置入合适大小的PDA封堵器，反之才选用诱导血栓形成术。进行诱导血栓形成术时应避免暴力操作，轻柔地多次用导丝通过PDA，再将输送鞘管头端顺着导丝反复推送数次后顶住PDA最窄处，以导丝、导管产生一定的形变为宜，留置20 min后，先缓慢撤除导丝，再撤除导管，使导丝上形成的血栓留在PDA内。
经皮诱导血栓形成术治疗细小PDA的原理可能为导管、导丝机械性刺激PDA，造成PDA痉挛、内膜挫伤，形成内膜炎性增生或血栓，更重要的是编织导丝留置PDA一段时间后会在表面形成微小血栓，因为4Fr输送鞘管头部与0.035导丝之间缝隙狭小，所以导丝上的微小血栓会随导丝撤出输送鞘管而留在PDA内，这样多种因素共同促进PDA的闭合。由于没有封堵装置置入，经皮诱导血栓形成术后有残余分流的可能性。残余分流是PDA介入封堵的常见并发症，PDA使用可控性弹簧栓等器材封堵术后即刻残余分流率可高达50%，出院后随访残余分流率为3.0%～7.2%[8,9,15,16]。在本组患儿中，经皮诱导血栓形成术术后即刻、术后24 h残余分流率分别为28.0%(7/25例)、16.0%(4/25例)，术后随访(16.8±12.3)个月，2例(8.0%)患儿在术后3个月随访时仍存在微量残余分流，分别由术前的1.5 mm、2.0 mm减少至0.8 mm、1.0 mm，其远期效果仍需要密切随访观察。
综上所述，单纯超声心动图引导下经皮诱导血栓形成术治疗输送鞘管不能通过的细小PDA安全、有效。该方法避免了封堵器置入和放射线损伤，降低了医疗费用，同时保持了传统经皮介入治疗微创、安全的优点。由于未置入封堵器，术后早期存在一定的残余分流率，需在出院后密切随访。
