随着围生医学技术的进步及极低或超低出生体质量儿救治成功率的提高，早产儿的营养支持和生存质量逐渐成为研究的热点^[1,2]。早产儿出生后早期由于消化系统发育不成熟、并发症较多等原因，往往需完全或部分静脉营养来供给热量、碳水化合物、蛋白质、维生素等，从而维持机体正常代谢和生长发育^[3]。氨基酸是静脉营养中三大营养物质之一，氨基酸供应不足使其处于分解代谢状态，将无法实现正氮平衡，造成严重的、难以纠正的蛋白质亏空；而过大剂量的氨基酸供给也会增加早产儿代谢负荷。为探讨低出生体质量早产儿静脉营养中合理的氨基酸剂量并评价其有效性和安全性，本研究采用前瞻性研究方法在191例低出生体质量早产儿出生后早期给予2种不同剂量氨基酸静脉营养方案，分析2种方案中早产儿生长发育和代谢情况。报告如下。

近年来早产儿的出生率不断提高，我国2014年早产儿出生人数已达到1 172 300人，位于全球第2，仅次于印度。早产儿出生时体内营养储备不足，各脏器发育并不完善，吸吮吞咽能力不协调，母体外生存能力有限，在出生后不久往往会出现生长发育迟缓现象。美国学者Clark等^[5]首次提出了"EUGR"这一概念，Fenton等^[6]在2013年再次更新了标准的生长曲线，将出院时体质量小于生长曲线的第10百分位定义为EUGR，其中出院时体质量小于生长曲线的第3百分位定义为严重EUGR。我国早产儿出生后喂养及生长发育情况依然相当严峻，极低出生体质量儿营养与生长发育研究协作组在2013年的研究报告中指出，极低出生体质量儿在出院时EUGR的发生率为72.1%，较出生时宫内生长发育迟缓(IUGR)发生率增高了37.7%，且其中非IUGR患儿发展为EUGR者高达59.2%^[7]。早产儿EUGR发生原因中有很大一部分是由于热量及蛋白供应不足，导致患儿出现负氮平衡，不能满足自身代谢和生长的需要，难以实现其追赶生长^[8]。早产儿胃肠道功能尚未发育成熟，肠内营养供给能量有限，因此，出生后24 h内应尽早使用静脉营养^[4]。传统的静脉营养方案一直以来较为保守，推荐氨基酸最小摄入为1.0～1.5 g/(kg·d)，这往往会导致EUGR发生。de Curtis和Rigo^[9]指出早产儿出生第1天即以高剂量氨基酸[>2 g/(kg·d)]作为起始剂量是安全有效的，还可降低高血糖的发生率和严重程度，未发现由氨基酸超负荷引起的酸中毒、高氨血症、血清尿素氮升高等。而Yang等^[10]研究发现高剂量氨基酸并未改善患儿的生长发育情况。因此，为探讨大剂量氨基酸对低出生体质量早产儿生长发育和预后的影响，本研究对191例出生体质量1 000～2 500 g早产儿氨基酸使用剂量和临床情况进行分析，为今后制定合理的氨基酸策略提供参考。

美国儿科学会营养指南中指出早产儿的生长速率应与同孕周胎儿的生长速率相同，并强调获得相似的体质结构。因此，早产儿的蛋白质摄入量应与同孕周胎儿在母体中所获得的蛋白质量相似^[11,12]。早期充分的氨基酸静脉营养可减少蛋白质分解，增加蛋白质合成，促进正氮平衡及肌肉和骨骼的生长。有研究报道指出，与传统的静脉营养方案相比，高剂量的氨基酸供应能够明显改善早产儿出生后的生长发育情况，缩短住院时间，减少住院费用^[13]。本研究中，研究组早产儿出生后2周的总热卡、非蛋白热卡、总蛋白摄入高于对照组，但差异均无统计学意义。研究组早产儿头围、体质量、身长增长优于对照组。开奶时间提前了1.7 d，静脉营养时间缩短了约4.9 d，达完全肠内营养时间提前了4.0 d，恢复出生体质量时间提前了2.1 d，且差异均有统计学意义(均P<0.05)。研究组EUGR发生率(12.73%)较对照组(19.75%)降低，出生后2周身长和头围大于对照组，住院时间平均缩短了3.2 d，住院费用也相应减少，但差异尚无统计学意义。尽管研究组EUGR发生率低于对照组(12.73%比19.75%)，但Logistic回归分析方法未发现氨基酸剂量与EUGR的发生率具有相关性，考虑是本研究纳入病例数有限，随访时间较短所致。总之，本研究提示高剂量氨基酸营养可改善早产儿头围增长，促进其生长发育，提早开奶时间，缩短静脉营养时间。

早产儿肝脏不成熟，合成蛋白质的能力有限，肠外营养中氨基酸溶液的配制则基于胎儿和新生儿血液里氨基酸的成分和水平，加入了更多的必需氨基酸，如半胱氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、牛磺酸和酪氨酸，使静脉营养制剂更具有安全性。静脉营养液中加入谷氨酰胺也可降低肝功能损伤^[14]。本研究2组早产儿生化检测指标中丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰胺转肽酶等肝功能指标差异并无统计学意义，提示高剂量氨基酸供给不会增加肝脏代谢的负担。当蛋白质氧化分解加强时，会出现不同程度的血尿素氮增多。Vlaardingerbroek等^[15]提出高剂量氨基酸静脉营养会导致血浆中尿素氮水平升高，但本研究中研究组和对照组早产儿在住院第1、7、14天尿素氮、肌酐比较差异均无统计学意义，提示该高剂量氨基酸不增加肾脏负荷。

研究表明，静脉营养中高剂量氨基酸的应用不仅可保证早产儿体质量的增长，而且可改善其早期的呼吸情况并降低支气管肺发育不良的发生率^[16,17,18]。蛋白质及脂肪的呼吸商低于糖类，静脉营养中过高的葡萄糖比例供给会增加呼吸负荷，而增加氨基酸比例，适当控制脂肪供给，能够降低呼吸负荷，增加肺内活性物质分泌，从而维持肺发育。本研究提示高剂量氨基酸静脉营养组呼吸窘迫综合征的发生率明显低于对照组(20.91%比35.80%)，人工通气时间平均缩短了2.2 d，缩短氧疗时间1.8 d，因此，早期充分氨基酸营养有益于早产儿出生后早期肺部发育，减少肺部并发症。此外，胆汁淤积也是早产儿静脉营养的常见并发症之一^[19]，据报道，静脉营养超过14 d的早产儿胆汁淤积的发生率为28.2%^[20]。长期的静脉营养使患儿的胃肠激素的分泌受到抑制，从而引起胆囊排空障碍，胆管内的胆汁淤积^[21]。本研究结果发现研究组早产儿胆汁淤积的发生率较对照组降低(2.73%比6.17%)，这一结果与高剂量氨基酸营养可提早肠内营养时间、同时缩短静脉营养时间有关；在回归分析中，氨基酸剂量与胆汁淤积的发生率无明显相关，表明高剂量氨基酸静脉营养并不会造成胆汁淤积发生率的提高。

另外，在回归分析中，氧疗时间与胆汁淤积、EUGR的发生率有关，且差异有统计学意义。研究组低钾血症的发生率高于对照组(17.28%比30.91%)，推测研究组糖原合成较对照组活跃。2组其他常见并发症，如脓毒症、坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭等发生率比较差异无统计学意义，证实本研究中高剂量氨基酸策略在早产儿静脉营养支持中的安全性。因此，高剂量氨基酸静脉营养不增加胆汁淤积及代谢风险，对于改善其并发症的发生和远期预后是尤为重要的。

综上所述，本研究发现静脉营养中早期高剂量的氨基酸有利于促进早产儿早期的生长发育，尽早恢复出生体质量，减少静脉营养时间，降低EUGR的发生率，减少呼吸支持。本研究的早产儿出院后数据尚在随访中，无死亡、放弃治疗病例。随访8例胆汁淤积患儿生化指标已好转。出院后生长发育及代谢指标有待进一步收集分析。但鉴于本研究未能将研究组和对照组按照11配比，也未观察比较2组早产儿远期神经系统、生长发育及呼吸系统的预后情况，需进行更深入的研究加以补充，提供更为合理的静脉营养方案。