了解上海市三级和二级医院婴幼儿喘息急性发作期的门诊治疗情况。
采用简单随机抽样的方法，选取2015年2月至5月在上海地区2家三级医院(新华医院、上海儿童医学中心)和2家二级医院(普陀区人民医院、仁和医院)儿科门诊就诊的喘息患儿为研究对象，对患儿家长及主治医师进行标准化的问卷调查，调查婴幼儿喘息急性发作期的门诊治疗情况。所有数据采用SPSS 20.0软件进行分析，计数资料主要描述频数分布、构成比、百分率，不同组别率的比较采用χ2检验。
本次调查共收到有效问卷264例，其中男166例，女98例。抗生素治疗病例占调查病例总数的94.7%(250/264例)，经静脉抗生素治疗病例占67.0%(177/264例)；雾化吸入治疗病例占62.1%(164/264例)，吸入药物主要包括糖皮质激素和短效β2肾上腺素能受体激动剂；全身性糖皮质激素治疗患儿占52.3%(138/264例)，其中经静脉糖皮质激素治疗患儿占43.2%(114/264例)；全身β2肾上腺素能受体激动剂、抗白三烯药物及抗组胺药物治疗患儿分别占83.0%(219/264例)、30.3%(80/264例)及41.3%(109/264例)。伴呼吸道感染的206例患儿中，抗生素治疗患儿占98.5%(203/206例)；不伴呼吸道感染的58例患儿中，抗生素治疗患儿占84.5%(49/58例)，二者比较差异有统计学意义(χ2＝20.6，P<0.01)。有特应性体质背景的患儿共200例，其中抗组胺药物治疗患儿占42.5%(85/200例)，抗白三烯药物治疗患儿占34.0%(68/200例)；无特应性体质背景的患儿共64例，其中抗组胺药物治疗患儿占37.5%(24/64例)，抗白三烯药物治疗患儿占18.8%(12/64例)。有特应性体质背景患儿抗白三烯药物使用比例显著高于无特应性体质背景患儿，二者比较差异有统计学意义(χ2＝5.34，P<0.05)。除抗组胺药物外，上述各治疗药物使用率(即某药物治疗病例数与调查病例总数之比)在不同级别医院(三级、二级)或不同类别门诊(专家、普通)间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。
糖皮质激素及β2肾上腺素能受体激动剂的雾化吸入疗法已成为上海市三级和二级医院门诊治疗婴幼儿喘息的常规手段之一；而过高的抗生素、全身性糖皮质激素及静脉药物使用比例提示婴幼儿喘息急性期治疗方案各级医院均亟待进一步规范。
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婴幼儿喘息是儿科门诊呼吸道疾病的常见临床症状，近年来发病率逐渐上升[1,2]。婴幼儿喘息的治疗在各级医院均存在过度应用抗生素、过度静脉给药等现象。为了比较清晰地了解上海地区不同医院对婴幼儿喘息的治疗情况，本研究对上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称新华医院)、上海交通大学医学院附属儿童医院(以下简称儿童医院)、上海市普陀区人民医院(以下简称普陀区人民医院)、上海市宝山区仁和医院(以下简称仁和医院)4家医院儿科门诊患儿家长及医务人员进行问卷调查，了解目前上海市三级和二级医院婴幼儿喘息急性发作期的门诊治疗的真实情况，为进一步规范婴幼儿喘息治疗提供依据。
采用简单随机抽样方法，选取2015年2月至5月在上海地区2家三级医院(新华医院、儿童医院)和2家二级医院(普陀区人民医院、仁和医院)儿科门诊就诊的喘息患儿为研究对象，对患儿家长及主治医师进行标准化的问卷调查。纳入标准：(1)临床诊断为婴幼儿喘息，包括毛细支气管炎、喘息样支气管炎(诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[3])和婴幼儿哮喘(诊断标准参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[4])；(2)有喘息、咳嗽、咯痰、双肺哮鸣音等急性期临床表现，且评估为轻、中度婴幼儿喘息性疾病；(3)年龄2个月～3岁。
本次调查问卷依据《第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查》[1]制作表格，补充必要项目并经新华医院儿童呼吸科专家讨论确定；问卷的重点内容为个人及家族过敏史、喘息发作情况及诊疗情况等。调查员均为儿科临床医师，并经过统一培训。为保证数据真实可靠，采取调查员与患儿家长及主治医师面对面问答的形式填写问卷，由专人收集、2人核对录入问卷信息。本次调查经过新华医院医学伦理委员会批准(批准文号：XHEC-C-2014-047)，并在问卷中附有监护人知情同意书及签署知情同意书。
所有数据采用SPSS 20.0软件进行分析。计数资料描述频数分布、构成比、百分率，不同组别率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
本次调查共收到有效问卷264例。其中新华医院89例，儿童医院65例，普陀区人民医院70例，仁和医院40例。因资料不全而未计入统计的病例中新华医院2例，儿童医院1例，普陀区人民医院1例，占问卷总数的1.5%。有效问卷中，男童166例，女童98例，比例为1.69∶1.00。
呼吸道感染是诱发喘息发作的最常见因素(呼吸道感染患儿接触史、接触后经过数天潜伏期出现咳嗽、咯痰及发热等呼吸道症状，并作血常规检查确定为呼吸道感染)。在本次调查中，伴呼吸道感染的喘息患儿206例(78.0%，206/264例)，不伴呼吸道感染的喘息患儿58例(22.0%，58/264例)。
至调查截止时间为止，喘息首次发作或仅发作2次的患儿200例(75.8%，200/264例)，至调查截止时间为止过去1年内喘息反复发作≥3次的患儿64例(24.2%，64/264例)。
有个人过敏史患儿178例(67.4%，178/264例)，其中皮肤湿疹或特异性皮炎153例，食物过敏41例，药物过敏18例；父母有过敏史患儿101例(38.3%，101/264例)，其中一方或双方有哮喘史21例，变应性鼻炎61例，特异性皮炎50例；同时有个人和父母过敏史者79例(29.9%，79/264例)，故有特应性体质背景(有个人或/和家族过敏史)的患儿为200例(200/264例，75.8%)。
2家三级医院专家门诊诊断喘息患儿57例(37.0%，57/154例)，其中新华医院35例，儿童医院22例；普通门诊诊断患儿97例(63.0%，97/154例)，其中新华医院54例，儿童医院43例。2家二级医院专家门诊诊断喘息患儿32例(29.1%，32/110例)，其中普陀区人民医院20例，仁和医院12例；普通门诊诊断患儿78例(70.9%，78/110例)，其中普陀区人民医院50例，仁和医院28例。
4家医院门诊治疗急性期婴幼儿喘息的各类药物，按照使用率(即某药物治疗病例数与调查病例总数之比)由高到低依次排序，见图1。
抗生素治疗患儿占调查患儿总数的94.7%(250/264例)。其中口服抗生素治疗患儿占27.7%(73/264例)，主要包括头孢类抗生素、阿奇霉素、麦迪霉素及克林霉素；静脉抗生素治疗患儿占67.0%(177/264例)，主要包括头孢类、阿奇霉素及青霉素类抗生素；同时口服、静脉抗生素治疗患儿占3.4%(9/264例)。伴呼吸道感染患儿206例中，抗生素治疗患儿占98.5%(203/206例)；不伴呼吸道感染患儿58例中，抗生素治疗患儿占84.5%(49/58例)，二者比较差异有统计学意义(χ2＝20.6，P<0.01)。
全身性β2肾上腺素能受体激动剂治疗患儿占调查患儿总数的83.0%(219/264例)，主要药物有丙卡特罗或氨溴特罗口服制剂及妥洛特罗贴剂。同时雾化吸入β2肾上腺素能受体激动剂、全身性β2肾上腺素能受体激动剂治疗患儿也占有较高的比例[50.0%(132/264例)]。
雾化吸入治疗病例占调查病例总数的62.1%(164/264例)，吸入药物包括糖皮质激素及短效β2肾上腺素能受体激动剂。常见治疗方案：布地奈德＋复方异丙托溴铵、布地奈德＋沙丁胺醇＋异丙托溴铵、布地奈德＋沙丁胺醇、布地奈德＋特布他林。仁和医院雾化吸入治疗患儿比例较低7.5%(3/40例)，与该院尚未建立雾化吸入治疗室有关。
全身糖皮质激素治疗患儿占调查患儿总数的52.3%(138/264例)，其中静脉糖皮质激素治疗患儿占43.2%(114/264例)，主要药物为甲泼尼龙或地塞米松；口服糖皮质激素治疗患儿占9.1%(24/264例)，主要药物为泼尼松；同时口服、静脉糖皮质激素治疗患儿占1.5%(4/264例)；同时雾化吸入糖皮质激素、全身性糖皮质激素治疗患儿占28.8%(76/264例)。
抗组胺药物治疗患儿占41.3%(109/264例)，主要药物为氯雷他定糖浆、西替利嗪滴剂及苯海拉明糖浆；抗白三烯药物治疗患儿占调查患儿总数的30.3%(80/264例)，主要药物为孟鲁斯特颗粒。有特应性体质背景患儿共200例，其中抗组胺药物治疗患儿占42.5%(85/200例)，抗白三烯药物治疗患儿占34%(68/200例)；无特应性体质背景患儿共64例，其中抗组胺药物治疗患儿占37.5%(24/64例)，抗白三烯药物治疗患儿占18.8%(12/64例)。有特应性体质背景患儿抗白三烯药物使用比例显著高于无特应性体质背景患儿，二者比较差异有统计学意义(χ2＝5.34，P<0.025)。
比较三级医院和二级医院门诊治疗婴幼儿喘息用药情况，结果显示抗组胺药物在三级医院使用率显著高于二级医院，差异有统计学意义(χ2＝38.328，P＝0.001)；其他药物使用率在不同级别医院间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
各级医院治疗急性期婴幼儿喘息的用药情况比较 [例(%)]
Comparison of the drug usage to treat acute phase infant wheezing in different hospitals [cases(%)]
各级医院治疗急性期婴幼儿喘息的用药情况比较 [例(%)]
Comparison of the drug usage to treat acute phase infant wheezing in different hospitals [cases(%)]
| 医院 | 例数 | 抗生素 | 静脉抗生素 | 全身性β2肾上腺素能受体激动剂 | 雾化吸入药物 | 全身性糖皮质激素 | 静脉糖皮质激素 | 抗白三烯药物 | 抗组胺药物 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 三级医院 | 154 | 145(94.2) | 101(65.6) | 130(84.4) | 108(70.1) | 77(50.0) | 70(45.5) | 47(30.5) | 88(57.1) |
| 二级医院 | 110 | 105(95.5) | 76(69.1) | 89(80.9) | 53(75.7)a | 61(55.5) | 44(40.0) | 33(30.0) | 21(19.1) |
| χ2值 | 0.216 | 0.357 | 0.558 | 0.742 | 0.765 | 0.778 | 0.008 | 38.328 | |
| P值 | 0.642 | 0.55 | 0.455 | 0.389 | 0.382 | 0.378 | 0.928 | 0.001 |
注：a仅统计普陀区人民医院雾化吸入治疗情况 aOnly nebulized therapy data of Putuo District People′s Hospital′s was adopted
比较专家和普通门诊治疗婴幼儿喘息的用药情况，结果显示各类药物使用率在不同类别门诊间差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。
不同类别门诊用药情况比较 [例(%)]
Comparison of drug usage in different classes of outpatient departments [cases(%)]
不同类别门诊用药情况比较 [例(%)]
Comparison of drug usage in different classes of outpatient departments [cases(%)]
| 门诊类别 | 例数 | 抗生素 | 静脉抗生素 | 全身性β2肾上腺素能受体激动剂 | 雾化吸入药物 | 全身性糖皮质激素 | 静脉糖皮质激素 | 抗白三烯药物 | 抗组胺药物 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 专家门诊 | 89 | 87(97.8) | 56(62.9) | 76(85.4) | 58(65.2) | 43(48.3) | 34(38.2) | 31(34.8) | 42(47.2) |
| 普通门诊 | 175 | 163(93.1) | 121(69.1) | 143(81.7) | 106(60.6) | 95(54.3) | 80(45.7) | 49(28.0) | 67(38.3) |
| χ2值 | 2.497 | 1.034 | 0.565 | 0.530 | 0.843 | 1.357 | 1.304 | 1.930 | |
| P值 | 0.114 | 0.309 | 0.452 | 0.467 | 0.359 | 0.244 | 0.254 | 0.165 |
2013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学调查数据显示，哮喘儿童起病最多发生于2～<3岁年龄组，且婴幼儿哮喘患病率(1.77%)较10年前(1.08%)明显增加。2015版全球支气管哮喘防治创议(GINA)[5]指南虽然对婴幼儿喘息做出分型，但并未促进针对性和合理治疗方案的普遍应用。目前，对婴幼儿期喘息的治疗存在既一致又不合理的情况。所谓一致是普遍用抗生素和静脉给药，所谓不合理就是过度应用抗生素和静脉给药。
《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识》指出，≤5岁儿童控制喘息的初始治疗首选吸入性糖皮质激素(ICS)[6]。ICS通过呼吸道黏膜直接吸入，局部作用强，使用安全，可减轻全身糖皮质激素应用。短效β2肾上腺素能受体激动剂雾化吸入可直接作用于支气管平滑肌、迅速扩张支气管，缓解喘息症状，具有起效迅速的特点，与ICS有协同作用[7]。本调查结果表明，ICS和短效β2肾上腺素能受体激动剂吸入治疗患儿占调查患儿总数的62.1%。这一结果提示雾化吸入已成为婴幼儿喘息急性发作期的主要治疗方法之一，在上海市各级医院门诊得到了较为普遍的应用。
全身性β2肾上腺素能受体激动剂在喘息性疾病治疗中具有重要作用。通过松弛呼吸道平滑肌，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺和白三烯等炎性递质释放，从而减轻呼吸道黏膜充血水肿、缓解呼吸道痉挛。本次调查结果显示，口服及外用β2肾上腺素能受体激动剂治疗病例占83.0%，是门诊治疗婴幼儿喘息使用率较高的药物。这可能与患儿年龄幼小，与雾化吸入短效β2肾上腺素能受体激动剂相比，家长更愿意接受给药便捷的口服药物或外用贴剂有关。值得注意的是，雾化吸入短效β2肾上腺素能受体激动剂同时全身应用β2肾上腺素能受体激动剂治疗的患儿占50.0%，因此，必须考虑β2肾上腺素能受体激动剂使用剂量及间隔时间，防止过量使用，警惕其全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾等)[8]。
本次调查显示，白三烯受体拮抗剂和抗组胺药物在各级医院婴幼儿喘息急性期的治疗中得到了广泛应用，其中抗组胺药物在三级医院门诊具有更高的使用率；白三烯受体拮抗剂在具有特应性体质背景的患儿中使用率明显高于无特应性体质背景的患儿。上述用药现象反映了临床医师对婴幼儿喘息患儿特应性体质的关注，对预防反复喘息患儿发展为哮喘起到了一定的作用。有证据表明，在呼吸道感染早期服用白三烯受体拮抗剂可减少学龄前间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作，并可能降低后续医疗需求[5]；口服白三烯受体拮抗剂可有效减轻喘息症状，改善肺功能，降低婴幼儿哮喘的发生率[9]。
本次调查结果显示，婴幼儿喘息患儿急性发作期的门诊治疗药物使用率最高的为抗生素(94.7%)，其中经静脉使用比例较高(67.0%)；伴呼吸道感染的喘息患儿抗生素使用率为98.5%，明显高于无呼吸道感染的喘息患儿。这提示呼吸道感染可能是临床医师决定抗生素使用的重要因素，这与婴幼儿年龄小、临床医师考量其抵抗力弱、易存在多种病原体混合感染有关。然而多项研究表明，病毒性下呼吸道感染是发展为喘息的主要因素，尤其以呼吸道合胞病毒、鼻病毒最常见[10,11]。另有研究表明，喘息和非喘息患儿的细菌总检出率差异无统计学意义；同时检出病毒和细菌与单独检出病毒的喘息患儿相比，喘息持续时间的差异也无统计学意义[12]。因此，针对喘息婴幼儿提早、大量使用抗生素可能存在抗生素过度使用问题。已有研究提示，婴幼儿时期使用抗生素会增加日后发展为反复喘息或哮喘的危险性[13,14]。本次调查结果显示，不同级别医院或不同类别门诊间比较，抗生素使用率无明显差异，均高于90%，提示在不同级别医院及不同级别的门诊中可能均存在抗生素过度使用。
与抗生素使用情况相似，全身性糖皮质激素过度应用也是目前临床中的突出问题。参与本次调查的264例患儿均为轻/中度喘息发作患儿，但全身应用糖皮质激素比例高达53.6%，尤其静脉途径给药高达43.2%，联合应用雾化吸入和全身性糖皮质激素的比例也较高；而且这一现象在不同级别医院或不同级别门诊均存在。因此有必要强调，全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，多在吸入高剂量激素疗效不佳，或近期已有口服糖皮质激素史等情况下使用[5,15]，不作为喘息发作治疗的常规推荐[16,17]。而过度使用糖皮质激素可导致肾上腺功能抑制、骨质疏松及身高抑制等全身性不良反应。
本次调查还显示，静脉激素及抗生素使用率均超过口服途径。静脉使用上述药物的用量远比口服剂量大，而婴幼儿早期喘息静脉较大剂量应用激素及抗生素是否具有远期风险尚未可知。本次调查还发现，静脉补液治疗患儿痛苦大、补液等待及治疗时间长，补液区人群密集、增加交叉感染机会，家长陪同有误时、误工等损失，增大了疾病治疗风险。
综上，本次对上海地区4家医院的门诊调查结果显示，雾化吸入糖皮质激素、短效β2肾上腺素能受体激动剂已成为门诊治疗婴幼儿喘息急性发作期的常规手段；但抗生素及全身性糖皮质激素使用过度、静脉使用药物比例过高是存在于各级医院门诊的突出问题。但此结果尚需更大样本和更多地区的调查结果进一步验证，如后续研究与本次调查研究结果相符，可将所有结果汇总、分析、总结，提请行业同行及专业主管部门重视；提请儿科呼吸科专家制定相应的诊疗常规、规范用药；同时积极探索更为安全、便捷、有效的治疗方案。针对轻中度急性发作期的喘息婴幼儿，自2008年提出了联合降阶梯方案，单中心[18]及多中心临床研究(结果待发表)均显示，联合降阶梯方案可通过不同途径阻断呼吸道炎症、发挥多种药物小剂量高协同性的治疗特点，对急性期婴幼儿喘息具有肯定的疗效和安全性，且具有用药方便(均为每日1次口服或外用给药)、依从性好、治疗费用低等优势。就目前治疗现状，联合降阶梯方案在各级医院的推广应用将在较大程度上促进医疗费用合理控制、节约医疗资源，从而达到保障儿童健康、减轻家庭和社会负担的最终目标。
