神经母细胞瘤(NB)是围生期最主要的恶性肿瘤，是儿童中最常见的外周神经系统恶性肿瘤^[1]。NB起源于胚胎神经嵴细胞的交感神经元细胞，可发生于肾上腺及有交感神经的任何部位，肾上腺为最常见部位；可发生于儿童的各个时期，多发生于婴幼儿。近年来随着产前超声技术的普及和发展，部分NB得以在产前发现，但胎儿期发现的NB的生物学特性与儿童期的NB有很大不同^[1]。由于NB本身较少见，对于胎儿期发现的NB的生物学特性与临床转归尚缺乏系统研究，临床报道较少。本研究回顾性分析广东省妇幼保健院胎儿医学科收治的10例产前诊断NB患儿的临床资料，旨在提高对围生期发现的NB临床特征及预后的认识，探索胎儿NB的诊断和治疗措施。

NB是围生期最常见的颅外恶性实体瘤，发生在围生期的NB胎儿临床和生物学特征与1岁以上患儿不同^[3]。NB起源于神经外胚层原始神经嵴细胞，好发于交感神经节或双侧肾上腺髓质，多为散发病例，偶见家族性发病，男性较女性常见^[2]。本研究中，10例患儿男女比例为7∶3。肿瘤的原发部位以肾上腺区肿瘤为主，Kostyrka等^[4]研究显示肾上腺起源的新生儿NB占83%，明显高于婴儿期和儿童期的NB(35%)。70%的肾上腺NB发生在右侧，而双侧者非常罕见，为5%～10%^[5]。本组患儿中原发肿瘤6例位于右侧肾上腺，2例位于左侧肾上腺，1例位于双肾上腺，1例位于左侧胸腔。肿瘤转移部位最常见的是肝脏，其次为骨髓、皮肤、淋巴结，甚至胎盘^[2]。本研究中3例伴肝脏转移。

随着胎儿期超声检查的普及，部分胎儿NB得以在产前发现，胎儿NB的临床表现极其复杂，即肿瘤可自然消退或成熟，但也可表现为恶性程度相当高、对多种治疗无效的恶性肿瘤。因为胎儿期无法最终确诊，所以通常是出生后经病理确诊。根据既往文献报道，大多数胎儿NB于孕晚期得以发现，其中最早发现为孕17周，其结局为流产^[4,6]。本研究中，中位产前诊断胎龄为31^＋1周，但最早产前发现的胎龄为23^＋3周。因为该例胎儿家属选择终止妊娠，所以孕中期与预后是否有关联尚需进一步研究。

胎儿肾上腺NB的表现是肾上腺部位的囊性、实性，或二者兼有的组织或器官占位，超声常见强回声或混合回声或无回声占位。文献报道以囊性包块最多见^[7]。本研究中，产前超声提示囊性包块6例，混合性包块2例，实性包块2例，与文献^[7]报道一致。但产前超声也可表现为肝钙化，胎儿腹部异常发育或产前液囊肿，出生后证实为一种胸廓交感NB的转移病灶。

NB诊断的金标准是病理检查，骨髓穿刺或组织检查亦可。根据INSS将NB分为1、2、3、4及4S期。在一个271例胎儿或围生儿NB的报道中，83%为1期或2期，只有16%的胎儿NB为3期、4期或4S期^[8]。4S期在胎儿或新生儿极罕见。Nuchtern^[9]通过研究发现，90%的新生儿NB属于1期或2期，且其分期有别于婴儿期NB。有研究发现NB的预后评估指标包括囊性NB、INSS分期、年龄、无MYCN基因扩增、DNA单倍体、无1号染色体的缺失及非哑铃形肿瘤^[10]。Isaacs^[8]回顾性分析271例新生儿NB的INSS分期，发现新生儿NB属于1期或4S期的患儿占66.8%。本组病例分期亦主要集中在1期和4S期。

产前可疑胎儿NB需进行鉴别诊断。常见的胎儿肾上腺肿块包括肾上腺NB、肾上腺血肿、肾母细胞瘤和膈肌下隔离肺等^[7,11]。其中肾上腺NB和肾上腺血肿在产前难以区分，而血肿和NB的治疗方案完全不同，血肿可自行吸收，无需特别干预，NB则需尽早手术治疗。二者鉴别要点：首先，产前影像学特点方面，部分肾上腺NB可见多条血管，而血肿无血管。其次，通过连续产前影像学检查可发现NB持续存在甚至增大，而血肿逐渐消失。另外，Sauvat等^[12]通过研究53例胎儿肾上腺肿块病例，发现58%为肾上腺NB，且肾上腺血肿常有碰撞等外力情况，因此胎儿期发现混合回声的肾上腺肿块应首先考虑恶性肿瘤。本组患儿均为产前发现，根据产前影像学结果和病史，均首先考虑NB，但最终确诊仍需病理检查或尸检。肾母细胞瘤的产前影像学可见肾脏组织破坏，肾脏形态发生改变，且胎儿肾母细胞瘤比较罕见，而NB时肾脏轮廓基本正常。本组产前影像学未见明确肾脏组织破坏，因而未考虑肾母细胞瘤，但确诊仍需通过病检。

NB具有潜在的恶性肿瘤性质，所以一旦怀疑或诊断，多倾向于积极主动的手术治疗^[10]。但也有部分学者认为NB具有较高的自然消退现象，可行保守治疗至患儿肿瘤达到自然消退，而对于保守治疗后肿瘤增大或肿瘤稳定持续数月的患儿，则采取手术治疗^[10]。本组病例，除2例家长选择终止妊娠外，其余患儿均在新生儿期给予手术治疗，均未予化疗，7例患儿达完全缓解，1例伴肝脏转移的患儿肝脏病灶缩小，带瘤生存10个月。

综上所述，胎儿NB在生物学特性上有其自身的特点，预后良好，临床分期主要为1期、2期和4S期，手术切除是首要治疗方案，术后是否需要化疗仍需进行长期追踪。