探讨婴幼儿原发性腹膜后畸胎瘤的临床特点和治疗效果。
回顾性分析2015年8月至2017年8月在广州市妇女儿童医疗中心肿瘤外科住院诊断并治疗，且病理证实为腹膜后畸胎瘤的患儿共36例。收集患儿性别、年龄、手术时间、出血量、肿瘤质量等资料，患儿术前均完善超声和计算机断层扫描(CT)检查，围术期实验室检查包括血甲胎蛋白(AFP)及人绒毛膜促性腺激素(HCG)。肿瘤按照Norris病理分型分为成熟性畸胎瘤组(27例)和未成熟组(Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例)。
本研究中男9例，女27例；手术时平均年龄11.4个月(7 d～7岁)；肿瘤质量736.47 g(7.90～2 355.00 g)；平均手术时间2.88 h(1.08～7.06 h)；出血量29.11 mL(2～150 mL)；影像学检查发现25例(69.4%)肿瘤位于左腹部，11例(30.6%)位于右腹部，且83.3%(30/36例)的肿瘤跨越中线；患儿均获得随访，平均随访时间6.56个月(9 d～23个月)。术前AFP水平为7 593.1 μg/L(1.7～80 000.0 μg/L)，术后AFP水平为891.9 μg/L(1.4～16 519.6 μg/L)，手术前后比较差异有统计学意义(P＝0.001)。其中，成熟组术前AFP水平为5 439.6 μg/L(1.7～80 000.0 μg/L)，术后AFP水平为1 130.6 μg/L(1.4～16 519.6 μg/L)，手术前后比较差异有统计学意义(P＝0.001)；未成熟组术前AFP水平为11 182.3 μg/L(17.4～80 000.0 μg/L)，明显高于成熟组，2组比较差异有统计学意义(P＝0.006)；末次随访时AFP水平为38.3 μg/L(1.4～325.4 μg/L)，其中成熟组14.3 μg/L(1.4～43.3 μg/L)，未成熟组78.4 μg/L(1.7～325.4 μg/L)，2组比较差异有统计学意义(P＝0.028)；未成熟组中化疗患儿随访时AFP水平平均为54.9 μg/L(2.6～116.6 μg/L)，较其术后AFP水平[265.2 μg/L(206.8～384.1 μg/L)]明显降低，差异有统计学意义(P＝0.042)。患儿均行手术治疗，腹腔镜下手术切除3例(8.33%)，且未成熟组9例中4例(44.4%)患儿术后接受化疗；手术时间与肿瘤质量、部位及Norris病理分型均无明显相关性(均P>0.05)。本研究中手术并发症的发生率为42.1%，其中，肿瘤破裂6例，血管损伤5例，消化道损伤4例，未完整切除肿瘤导致肿瘤复发1例。无死亡病例。
婴幼儿原发性腹膜后畸胎瘤具有典型的临床特点，且多数可手术完整切除，但手术并发症并不少见；AFP作为一种肿瘤复发相关的预测性指标，化疗可明显降低术后AFP水平。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
原发性腹膜后畸胎瘤是一种婴幼儿期较为少见的生殖细胞肿瘤，约占儿童生殖细胞肿瘤的4%，占原发性腹膜后肿物的1%～11%[1]。80%的患儿5岁以内发病，其中女童明显高于男童，病理结果多以成熟性畸胎瘤为主，手术切除预后良好[2]。然而，目前国内外对于手术治疗腹膜后畸胎瘤的难易程度存在争议，本研究通过观察、总结其临床特点和手术治疗的临床效果，提高对该疾病的认识，以期减少手术并发症的发生。
回顾性分析2015年8月至2017年8月在广州市妇女儿童医疗中心肿瘤外科住院诊断并接受治疗，且病理证实为腹膜后畸胎瘤的患儿共36例，患儿一般资料见表1。其中，男9例，女27例；除4例(11.11%)产检时发现外，其余患儿出生后平均1.01年(13 d～87个月)发现，且96.88%(31/32例)由于消化道症状来诊；手术时平均年龄11.4个月(7 d～7岁)；肿瘤平均质量736.47 g(7.90～2 355.00 g)；平均手术时长2.88 h(1.08～7.06 h)；平均出血量29.11 mL(2～150 mL)；腹腔镜下手术切除3例(8.33%)；患儿术前均完善超声及计算机断层扫描(CT)检查，且其中3例(8.33%)行磁共振成像(MRI)检查(图1)，发现25例(69.4%)肿瘤位于左腹部，11例(30.6%)位于右腹部，且83.3%(30/36例)的肿瘤跨越中线；术前实验室检查包括甲胎蛋白(AFP)及人绒毛促性腺激素(HCG)等肿瘤标志物检查。按照Norris病理分型[3]将肿瘤分为成熟性畸胎瘤组(27例)和未成熟组(Ⅰ级1例，Ⅱ级4例，Ⅲ级4例)，且未成熟组9例中4例(44.4%)患儿术后接受化疗。本研究通过广州市妇女儿童医疗中心医学伦理委员会审批[穗妇儿伦审批第(2018013001)号]，患儿监护人均签署知情同意书。
原发性腹膜后畸胎瘤患儿36例基本信息
General information of 36 patients with primary retroperitoneal teratoma
原发性腹膜后畸胎瘤患儿36例基本信息
General information of 36 patients with primary retroperitoneal teratoma
| 病例 | 手术年龄 | 性别 | 肿瘤位置 | 肿瘤质量(g) | 手术时间(h) | 出血量(mL) | 随访时间 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 11个月 | 女 | 右 | 2 119.5 | 2.67 | 60 | 23个月 |
| 2 | 10个月 | 男 | 右 | 502.4 | 3.08 | 20 | 19个月 |
| 3 | 5个月 | 男 | 左 | 2 302.7 | 3.50 | 15 | 19个月 |
| 4 | 40个月 | 女 | 右 | 2 355.0 | 2.25 | 100 | 12个月 |
| 5 | 6个月 | 女 | 左 | 1 494.6 | 1.33 | 20 | 10个月 |
| 6 | 23 d | 男 | 左 | 747.3 | 2.50 | 10 | 18个月 |
| 7a | 7 d | 男 | 左 | 7.9 | 2.67 | 2 | 14个月 |
| 8 | 4个月 | 女 | 左 | 489.8 | 3.00 | 30 | 14个月 |
| 9 | 4个月 | 女 | 左 | 653.1 | 1.08 | 5 | 10个月 |
| 10 | 11个月 | 女 | 左 | 357.2 | 5.50 | 50 | 6个月 |
| 11 | 4个月 | 女 | 左 | 587.2 | 2.75 | 20 | 6个月 |
| 12 | 10个月 | 男 | 左 | 21.2 | 2.40 | 20 | 1个月 |
| 13 | 16个月 | 男 | 左 | 266.3 | 2.50 | 50 | 8个月 |
| 14 | 5个月 | 女 | 右 | 621.7 | 1.50 | 10 | 9个月 |
| 15a | 29 d | 女 | 左 | 301.4 | 2.00 | 5 | 9个月 |
| 16 | 10个月 | 女 | 右 | 565.2 | 1.67 | 20 | 6个月 |
| 17 | 2个月 | 女 | 左 | 23.6 | 4.17 | 10 | 6个月 |
| 18a | 4个月 | 女 | 左 | 376.8 | 3.00 | 2 | 5个月 |
| 19 | 5个月 | 女 | 左 | 1 468.0 | 2.25 | 10 | 6个月 |
| 20 | 22个月 | 女 | 右 | 1 468.0 | 3.50 | 20 | 4个月 |
| 21 | 3个月 | 女 | 右 | 633.2 | 7.17 | 50 | 1个月 |
| 22 | 4个月 | 男 | 右 | 565.2 | 4.00 | 150 | 9 d |
| 23 | 5个月 | 女 | 左 | 518.1 | 5.17 | 5 | 5个月 |
| 24 | 56个月 | 男 | 左 | 58.7 | 1.50 | 10 | 4个月 |
| 25 | 5个月 | 女 | 右 | 636.1 | 4.50 | 20 | 5个月 |
| 26a | 2个月 | 女 | 左 | 942.0 | 1.50 | 2 | 1个月 |
| 27 | 10个月 | 男 | 右 | 197.8 | 1.33 | 10 | 24 d |
| 28 | 1个月 | 女 | 左 | 312.2 | 2.25 | 2 | 4个月 |
| 29 | 37个月 | 女 | 左 | 1 207.8 | 4.50 | 150 | 1个月 |
| 30 | 5个月 | 女 | 左 | 785.0 | 3.25 | 50 | 2个月 |
| 31 | 87个月 | 女 | 左 | 65.9 | 2.67 | 5 | 25 d |
| 32 | 8个月 | 女 | 右 | 2 355.0 | 3.00 | 50 | 1个月 |
| 33 | 13个月 | 女 | 左 | 879.2 | 3.00 | 30 | 3个月 |
| 34 | 2个月 | 女 | 左 | 575.7 | 1.08 | 10 | 1个月 |
| 35 | 3个月 | 女 | 左 | 512.9 | 4.00 | 20 | 2个月 |
| 36 | 1个月 | 女 | 左 | 511.3 | 1.67 | 5 | 1个月 |
注：a指产前诊断病例 afound prenatally
所有数据均由SPSS 20.0软件统计完成。对2组术前AFP水平进行独立样本的秩和检验，对围术期AFP水平变化采用配对样本t检验及秩和检验，采用线性相关性分析及单因素方差分析对手术时长、肿瘤重量及病理类型的相关性进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
患儿均获随访，平均随访时间6.56个月(9 d～23个月)。
平均术前血AFP水平为7 593.1 μg/L(1.7～80 000.0 μg/L)，术后AFP水平为891.9 μg/L(1.4～16 519.6 μg/L)，手术前后比较差异有统计学意义(Z＝－4.24，P＝0.001)。其中，成熟畸胎瘤平均术前AFP水平为5 439.6 μg/L(1.7～80 000.0 μg/L)，术后AFP水平为1 130.6 μg/L(1.4～16 519.6 μg/L)，手术前后比较差异有统计学意义(Z＝－3.32，P＝0.001)；未成熟畸胎瘤平均术前AFP水平为11 182.3 μg/L(17.4～80 000.0 μg/L)，术后为494.01 μg/L(1.7～1 886.0 μg/L)，手术前后比较差异无统计学意义(t＝1.23，P＝0.253)；术前AFP水平与Norris分级无明显相关性(F＝0.30，P＝0.825)；但未成熟组术前AFP水平明显高于成熟组，2组比较差异有统计学意义(Z＝－2.74，P＝0.006)；未成熟组中接受化疗的患儿术后AFP水平为265.2 μg/L(206.8～384.1 μg/L)，未接受化疗的术后AFP水平为677.2 μg/L(1.70～1 886.01 μg/L)，2组比较差异无统计学意义(t＝－1.05，P＝0.35)。
末次随访时平均血AFP水平为38.3 μg/L(1.4～325.4 μg/L)。其中，成熟畸胎瘤组14.3 μg/L(1.4～43.3 μg/L)，未成熟组78.4 μg/L(1.7～325.4 μg/L)，2组比较差异有统计学意义(t＝－2.35，P＝0.028)；且未成熟组中化疗患儿随访AFP水平[平均为54.9 μg/L(2.6～116.6 μg/L)]较其术后明显下降，差异有统计学意义(t＝3.42，P＝0.042)；而未化疗患儿随访时AFP水平[97.2 μg/L(1.7～325.4 μg/L)]较术后无明显变化(t＝1.66，P＝0.172)。
患儿均行手术治疗，手术时间与肿瘤质量(r＝－0.276，P>0.05)、部位(t＝0.88，P>0.05)及Norris病理分型(F＝1.04，P>0.05)均无明显相关性。本研究中手术并发症的发生率为42.1%，其中，肿瘤破裂6例，血管损伤5例，消化道损伤4例，未完整切除肿瘤导致肿瘤复发1例。无死亡病例。
原发性腹膜后畸胎瘤是儿童期一种较为少见的生殖细胞肿瘤，男女比例约12[2]，本研究男女比例为13，肿瘤发生部位多集中于肾上腺周围，因此多数患儿由于消化道症状就诊，但本研究中1例患儿以双下肢肌力减退，行走功能下降为表现就诊，CT及MRI发现腹膜后肿物伴椎管内受累，脊髓受压，类似的消化道外症状既往在中国台湾地区有过成人病例的报道[4]，少数病例亦可在产检时发现，本研究4例产前诊断患儿均在出生后行手术治疗。
儿童原发性腹膜后肿物常见于肾母细胞瘤和神经母细胞瘤，因此借助超声及CT等影像学检查对诊断及鉴别腹膜后畸胎瘤有重要意义。神经母细胞瘤在CT平扫时表现为与肾脏对比呈等密度的不均匀混杂密度，可见出血及钙化，多位于肾上腺及椎旁，对周围组织和器官亦存在占位效应，且常包绕血管生长，边缘不规则，增强扫描时可见肿瘤轻中度不均匀强化，边缘环形强化似肿瘤的假包膜；当浸润肾脏时常自肾门向肾脏侵犯，常包埋肾动静脉，肿瘤和肾脏交界面的残肾圆钝，少见肾盏破坏扭曲拉长。而肾母细胞瘤与肾脏交界面清晰，交界面侧缘的残肾锐利，呈蟹脚样，残余肾直径常大于正常肾直径，肾盏多破坏扭曲拉长变形，据此可与神经母细胞瘤相鉴别[5]。腹膜后畸胎瘤同样具有典型的CT下表现，肿瘤多位于左侧肾上腺周围，因此肾上腺及肾脏常受压变扁，本研究中25例(69.4%)的患儿肿瘤位于左腹部；肿瘤大小不等，当肿瘤较大时临近脏器，如肝、脾、胃及肠管均因占位效应而受累；形态及边缘较规则，但密度不均，多为囊实混合性肿物伴有分隔，可见高密度钙化影，除此以外，腹膜后畸胎瘤还需要与寄生胎进行鉴别[6]，但研究36例均未见寄生胎特征性的轴骨表现。既往有学者提出CT引导下穿刺活检进行诊断的方法[7]，但该项操作有穿刺失败、肿瘤破裂等风险，且并不能减少麻醉次数，所以未采用此种方法。
手术切除是治疗腹膜后畸胎瘤的有效方法[7]。腹腔开放手术和腹腔镜下腹膜后肿物切除在儿童中的应用近来均有报道[8,9]，本研究36例患儿中有3例(8.3%)为腹腔镜下手术切除，其余均为腹腔开放手术。腹膜后畸胎瘤多可经过一期手术完整切除，远期预后良好，本研究中1例患儿因腹膜后及椎管同时受累，遂由神经外科与普外科分二期手术切除肿瘤，随访时未见肿瘤复发；但是因为腹膜后畸胎瘤的占位效应显著，与临近器官、血管等走行较为密切，导致手术时间增加，不能完整切除或完整切除带来的并发症较重，所以手术难易程度目前尚存在争议。本研究采用手术时间来直观评价腹膜后畸胎瘤手术切除的难易程度，发现平均手术时间2.88 h(1.08～7.06 h)，且手术时间与肿瘤质量、部位以及Norris病理分型均无明显相关性(均P>0.05)。
Luo等[10]及Chaudhary等[11]研究认为，尽管肿瘤与血管走行比较密切，但手术难度并不是太大。近年来，Fumino等[12]研究中提到尽管多数肿瘤能完整切除，且获得良好的预后，但手术由于与临近血管解剖位置关系密切而富有挑战性，围术期并发症的发生率为50%，主要是由于血管损伤导致，亦有胆管及横隔损伤及肿瘤压迫血管致小肠大面积坏死的病例。本研究中5例(13.9%)患儿手术中出现血管损坏，损伤的血管有肾静脉、肠系膜上动脉等，术中均予血管吻合处理，而肾上腺中下血管仅结扎止血，术后监测患儿血压稳定。Qureshi等[7]的观点同Fumino等[12]一致，在他们研究的15例病例中，并发症发生率高达66.7%，1/3的患者接受临近器官切除，如肾切除及胃部分切除，而且2例未成熟病例未能完整切除，还有1例术后1个月由于呼吸窘迫死亡的病例。本研究出现消化道损伤4例(11.1%)，分别为胃大弯处胃壁撕裂、十二指肠破裂及空肠浆膜层撕裂，术中予以修补；还有1例胰管胆总管损伤，术中行胰腺-空肠Roux-en-Y吻合术及胆总管-十二指肠吻合术。此外，由于儿童腹膜后间隙以及腹腔容积局限，Kumar等[13]认为在新生儿期接受手术，难度更高，本研究中也仅有2例(5.6%)在新生儿期接受手术治疗。
除上述外，肿瘤复发也是常见并发症之一，本研究中1例未成熟患儿在初次手术后41 d复查时发现肿瘤复发，再次手术完整切除，但术后未接受化疗，随访亦未见肿瘤复发，考虑是初次手术肿瘤未能完整切除导致。
术后定期复查有助于监测肿瘤术后复发情况。基于以往研究，AFP水平与畸胎瘤的成熟度有相关性，其可作为畸胎瘤治疗后观察疗效及肿瘤复发的一项指标[14]。目前研究发现在肝细胞癌、肝母细胞瘤及部分肝外肿瘤也可合成AFP。
与以往研究结果类似，本研究中未成熟畸胎瘤术前AFP水平明显高于成熟畸胎瘤术前AFP水平(P＝0.006)，但AFP水平并不随着肿瘤未成熟度的增加而升高(P＝0.825)，原因可能与部分患者围术期AFP水平变化趋势升降不一有关。本研究中末次随访时未成熟组血AFP水平明显高于成熟组(P＝0.028)；但其中接受化疗的患儿随访时AFP水平较未化疗患儿明显降低(P＝0.042)。提示化疗可明显降低未成熟患者术后AFP水平，且在Qureshi等[7]的研究中对于未能完整切除的未成熟畸胎瘤部分患者辅以化疗，2年随访未见肿瘤复发，本研究认为对于未成熟畸胎瘤患者，术后AFP水平较术前下降不理想或不降反升的病例，可以通过化疗来降低术后AFP水平来预防肿瘤复发。
另外，本研究尚存在一些局限性：(1)AFP水平在出生后其实是随年龄增长逐渐变化的，没有一个恒定的指标进行衡量，因此本研究缩短研究对象年龄区间为婴幼儿来减少偏倚；(2)未成熟病例样本量少，导致各分型亚组样本量更少，削弱了证据强度；(3)本研究为前期研究，尚不能对需针对性化疗的患儿术后AFP水平给出确定的数值或范围。
