肌张力障碍(Dystonia)又称肌紧张不全，是一种不自主、持续性肌肉收缩引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征^[1]。肌张力障碍持续状态(status dystonicus，SD)又称为肌张力障碍风暴(dystonic storm)或肌张力障碍危象(dystonic crisis)，被定义为"日益频繁而严重的需要紧急入院治疗的全身性肌张力障碍发作"，最早由Jankovic于1982年首次报道^[2]。SD进展凶险，病死率高达10.3%^[3]。本研究报道SD患儿2例的诊治过程，为临床医师针对该疾病提供诊治参考。

病例1，男，9岁，因"全身肌肉疼痛伴持续被动屈曲体位1周"入院。患儿2岁时诊断脑性瘫痪混合型，粗大运动功能分级系统(GMFCS)Ⅲ级，当地医院间断康复治疗至6岁后进入学校学习文化课程。1周前无明显诱因出现持续被动屈曲体位，自述肢体及背部肌肉疼痛，无法步行，全身肌肉持续收缩，被动前屈曲体位拉伸躯干肌肉能部分缓解疼痛。病程呈进行性加剧，起病后持续低热，体温波动在37.5～38.0 ℃。伴睡眠障碍，每日睡眠时间不超过3 h。咀嚼食物困难，需要外力辅助完成口腔咀嚼。曾于外院予苯巴妥肌注后症状有数小时轻微缓解，随后症状又加剧。起病1周后入神经内科，入院诊断抽搐查因：癫痫持续状态？病毒性脑炎？入院查长程视频脑电图检查回报可见大量肌电伪迹，未见痫样放电。头颅磁共振成像(MRI)回报大脑皮质脑沟稍加深。临床给予水合氯醛灌肠后疼痛可轻微缓解数小时，症状反复。入院后肌酸激酶(CK)1 973 IU/L，肝、肾功能及电解质正常，血气分析显示轻度代谢性酸中毒，脑脊液生化检测未见异常，肌红蛋白未测。起病2周后转诊至康复医学科，修正临床诊断为SD，简明SD分级量表4级^[3]，给予咪达唑仑[30 μg/(kg·h)]及口服盐酸苯海索片(4 mg/d)治疗3 d后患儿症状得到缓解，肌肉疼痛消失，恢复自主咀嚼能力，停用咪达唑仑2 d后患儿运动功能恢复至基础水平，复查CK降至正常范围。出院后继续苯海索片口服维持治疗，患儿能够返校继续文化课程学习。随访至患儿起病后6个月，病情稳定，无复发迹象。

病例2，男，8个月，因"间断抽搐伴发热1 d"入儿科重症监护室(PICU)治疗，入院时头颅MRI示双侧尾状核头及豆状核T1加权像(T1WI)低信号，T2加权像(T2WI)高信号。脑脊液生化检测未见明显异常，未检出病原菌，嗜神经病毒抗体阴性。诊断病毒性脑炎，PICU治疗3周后转诊至康复医学科进一步康复治疗。转诊时GMFCS Ⅴ级，竖头不稳，不能扶坐，全身肌张力增高，肌张力Ⅲ级(改良Arshworth肌张力分级，MAS)，吞咽功能受限，追视欠佳。转科1周后出现急性上呼吸道感染，轻声干咳，无流涕，低热。实验室检查血白细胞升高，中性粒细胞比例0.75，C反应蛋白(CRP)30 mg/L，给予口服头孢克肟治疗。发热第3天出现去大脑强直样姿势，角弓反张，肌张力明显升高，四肢强直，伸肘，肩及前臂内旋，下肢伸直双上肢肩关节及前臂旋前。伴呻吟，低热，拒食，精神烦躁，睡眠障碍，日睡眠时间不超过2 h。实验室检查，CK 2 470 IU/L，肝、肾功能提示丙氨酸氨基转移酶轻度升高(ALT 120 U/L)，负氮平衡及血氨升高，血电解质正常，血气分析示代谢性酸中毒。复查头颅MRI较入院时无明显变化。诊断肌张力障碍持续状态诊断，简明SD分级量表4级^[3]。给予咪达唑仑[30 μg/(kg·h)]及口服盐酸苯海索片[0.25 mg/(kg·d)]5 d，患儿症状缓解。吞咽功能恢复至SD起病前水平，肌张力降至Ⅰ级(MAS)，恢复正常睡眠周期。继续口服苯海索片0.25 mg/(kg·d)及康复治疗2个月，患儿竖头能完成，仍不能独坐，追视能完成，能逗笑。随访至SD起病后4个月，无SD复发迹象。

SD可能是一种严重被误判或未被临床报道的疾病，国际上报道了约100例左右^[4]。脑性瘫痪是最常见的基础疾病(占22.5%)，其他常见原因包括Wilson病、线粒体脑病。60%在5～16岁起病，男性多见(占64.7%)，儿童占58.8%，平均首次发作年龄为6岁。最常见的诱因为感染和药物调整，1/3的患者诱发因素不详，脑性瘫痪的SD与青春期相关退行性变有关^[3]。

SD可分为强直型(Tonic)及阶段型(Phasic)2型^[4]。强直型预后更差，表现为持续的肌肉收缩及异常姿势。阶段型表现为快速和重复的肌张力障碍症状。本研究2例患儿为均为强直型，均出现强直性肌张力增高。SD的诊断标准仍然沿用的是Manji等^[2]于1994年提出的诊断标准，主要依据是肌张力障碍的临床表现进行诊断。SD的主要症状是肌肉的持续性收缩所导致的运动功能、呼吸功能及吞咽功能症状。SD并发症较多，包括横纹肌溶解、电解质及酸碱平衡紊乱、高热和脱水、吞咽困难、构音障碍、血栓、胃出血、外伤、骨折、脓毒症等。其中CK升高至正常值3～5倍，或>1 000 IU/L有诊断意义。

SD是持续恶化的肌张力障碍的终末阶段，但临床对于儿童肌张力障碍严重程度判断所能采用的工具较少，监测肌张力障碍儿童的功能变化较为困难。常用的评价量表为儿童运动障碍分级量表(Movement Disorder－Childhood Rating Scale，MD－CRS)、Burke－Fahn－Marsden分级量表(the Burke－Fahn－Marsden Movement Scale，BFM)及Barry－Albright肌张力障碍评定量表(Barry－Albright Dystonia Scale，BADs)^[5,6,7]，目前以上3种量表均未被引至国内使用。目前中文版适用于肌张力障碍评定的工具是由何璐等^[8]引进并改良的高肌张力评估工具(hypertonia assessment tool，HAT)。由于SD在临床上相对罕见，目前尚无统一的诊疗指南。2014年Allen等^[4]发表了一篇有关SD临床处理的实践指南，提出依据简明SD分级量表进行分级诊疗。该量表将肌张力障碍持续状态分为5个等级，严格意义上的肌张力障碍持续状态指的是4级以上的患儿，判断标准为：非感染性发热、代谢失代偿证据；肌红蛋白尿，CK>1 000 IU/L 。在此基础上合并有器官衰竭为5级SD。3级以下的患者积极寻查诱发因素，以调整口服药物治疗为主。4级上的SD患儿建议静脉输液泵维持注射咪达唑仑，并接受重症监护治疗。

点击查看大图

图1

肌张力障碍持续状态2例患儿头颅MRI

Figure 1

Cranial MRI image of two cases with status dystonicus

点击查看大图

注：MRI：磁共振成像；A：例1患儿头颅MRI，大脑皮质脑沟稍加深，无基底核病变；B：例2患儿头颅MRI，尾状核头及豆状核T1加权像低信号，T2加权像高信号　MRI：magnetic resonance imaging ; A：the MRI of case 1，the cerebral cortex sulci slightly deepened can be found without basal ganglia lesions; B：the MRI of case 2 shows a T1 weighing imaging low signal and T2 weighing imaging high signal in the caudate nucleus and lentiform nucleus

图1

肌张力障碍持续状态2例患儿头颅MRI

Figure 1

Cranial MRI image of two cases with status dystonicus

本研究所报道2例患儿均为男童，1例可能为感染诱发，另1例为9岁男童，尚未进入到青春期，诱发因素不详。2例患儿均出现了明显的肌强直，睡眠障碍，摄食障碍，CK>1 000 IU/L，合并发热，依据简明SD分级量表为4级SD。在正确识别的前提下给予咪达唑仑及苯海索片口服，症状缓解后给予苯海索片口服维持，临床取得了良好的疗效。但远期是否复发仍有待进一步观察。

综上所述，SD的病情进展较为凶险，且多发生于儿童，值得儿科医师关注。目前临床资料累积较少，治疗存在较大的个体差异，但早期的识别及处理可以更好地改善SD预后，避免进入到SD终末阶段^[9]。