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儿童过敏性鼻炎(变应性鼻炎)(以下简称鼻炎)和支气管哮喘(以下简称哮喘)是临床上最常见的呼吸道过敏性疾病，是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。鼻炎具有鼻痒、流涕、喷嚏和鼻塞4大症状[1]；哮喘具有气道高反应性，临床上表现为喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状，这些症状可通过治疗或规避变应原和触发因素后缓解[2]。其发生和发展有一定规律，通常在婴幼儿时期表现为湿疹或食物过敏，3岁左右上述症状会自行缓解，但会逐渐出现呼吸道过敏性疾病，表现为鼻炎和哮喘[3]，此过程通常被称作"过敏性疾病的自然进程"。
近年来，儿童呼吸道过敏性疾病的发病率呈现不断增长趋势。2011年在上海、广州、武汉等8个省会城市对6～13岁儿童鼻炎进行流行病学调查，结果显示儿童鼻炎的平均患病率为9.8%[1]，北京和重庆患病率分别高达14.46%和20.42%[4]。自1990年以来，对我国城市14岁以下儿童哮喘进行了3次大样本的流行病学调查，结果显示：患病率1990年为1.09%，2000年为1.97%，2010年增长至3.02%[2,5,6]，呈不断上升趋势，如上海已经达到7.57%[2]。
对于呼吸道过敏性疾病建议采取四位一体的联合治疗方法[7]，即避免接触变应原、药物治疗、变应原免疫治疗(allergen－specific immunotherapy，AIT)和患者教育。目前针对儿童呼吸道过敏性疾病的治疗多采用药物为主，尤其是吸入激素，可有效抑制气道炎症、控制临床症状、避免疾病发作，但不能够改变疾病的自然进程[8]。
AIT诞生于1911年，至今已有百余年的历史。在最新的变应原免疫治疗国际共识中已明确指出AIT对鼻炎和哮喘疗效明确[9]。最新的国内鼻炎诊断和治疗指南中也明确提出将AIT作为鼻炎的一线治疗方法，临床推荐使用[10]。特异性免疫治疗能够诱导机体对变应原产生免疫耐受，能够有效地预防症状加重，预防儿童鼻炎发展成为哮喘，还可以降低新变应原致敏的风险[11]，是目前唯一能够改变过敏性疾病自然进程的治疗方法，可获得长期疗效[12]。
螨是目前最为常见的变应原，根据对中国不同区域17个城市6 304例呼吸道过敏性疾病患者的变应原检测发现，鼻炎和/或哮喘的变应原主要是尘螨、猫狗毛屑、蟑螂、艾蒿等。其中粉尘螨阳性率为59.0%，且儿童显著高于成人，是主要的呼吸道变应原[13]。从地域分布来看，从北方到南方，尘螨阳性率随温度与湿度的增高而增加；城市地区高于郊区[14]。螨广泛分布于居室环境中，单纯依靠避免螨变应原暴露进行症状控制非常困难。因此螨AIT对儿童气道过敏性疾病尤为重要。
螨变应原提取物在国内应用较广泛，但治疗过程中尚存在诸多问题，如对适应证的确定、治疗的途径、方案、疗程及疗效评估等方面均存在一些模糊的观念和操作上的问题。因此，为了更好地提高国内临床工作者对螨AIT的认知程度，我们组织国内儿童过敏性疾病领域的专家，在参考国内外大量文献、指南与共识文件的基础上，并整合专家经验制订本共识。
AIT是针对IgE介导的过敏性疾病，给予患儿反复接触疾病相关的变应原提取物，并逐渐增加剂量直到维持剂量，诱导患儿对该变应原的免疫耐受，使其再次暴露变应原时不产生或减轻过敏症状的治疗方法。螨AIT即用螨变应原提取物达到上述治疗目的的方法。
变应原经多种暴露途径，被摄入机体免疫系统，抗原呈递细胞(APCs)经Ⅱ类主要组织相容性复合物(MHC ClassⅡ)进行抗原呈递作用，诱导Th0细胞分化。体内Th2和Th17细胞产生的相关炎性因子可引起Th0细胞向Th1/Th2细胞分化时的免疫失衡状态，导致Th2细胞比例增高，其可进一步分泌白细胞介素(IL)－4和IL－13等细胞因子，诱导B淋巴细胞向浆细胞分化，产生变应原特异性IgE抗体，这些IgE抗体与肥大细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等炎性细胞表面的高亲和力受体(FcεRI)结合，使其具备识别变应原并释放细胞因子的能力[15,16,17,18]。
当机体再次暴露变应原时，上述炎性细胞表面的特异性IgE抗体可识别变应原，并使炎性细胞脱颗粒，加工并释放IL、组胺、蛋白酶、白三烯等炎性介质，引起靶器官及黏膜的炎性反应，同时进一步促进Th0细胞向Th2细胞分化和特异性IgE抗体的形成[19,20]。
特异性免疫治疗时机体暴露的变应原剂量显著高于日常暴露。剂量递增的初始阶段，可促进Th0细胞向调节型T淋巴细胞(Treg)转化，并促进IL－10和转化生长因子(TGF)－β产生，抑制Th2细胞相关的免疫反应。随着变应原摄入剂量增加到维持剂量，会引发Th0向Th1细胞方向转换。同时，免疫治疗诱导B淋巴细胞产生阻断型IgG4抗体，减少IgE抗体生成。变应原进入体内后，在引发瀑布式过敏反应前，IgG4抗体便与其竞争性结合，从而抑制和下调变应原诱发的一系列免疫反应。通过上述免疫机制，逐渐促进机体对变应原的免疫耐受[21]，见图1(以舌下含服特异性免疫治疗为例)。
对哮喘和/或鼻炎患儿进行变应原特异性诊断，需收集患儿的详细病史和进行体格检查，并通过过敏原检测作出鉴别诊断[22]。临床上常用的变应原检测方法主要为体内检测和体外检测。
变应原体内检测目前应用最广泛的是皮肤点刺试验(skin prick test, SPT)。其原理是变应原作用于局部皮肤发生Ⅰ型变态反应，刺激炎性细胞释放组胺、神经肽类等炎性物质，使检测部位出现风团反应，根据风团大小判断阳性级别，反映机体对所测试变应原的敏感程度[23]。SPT操作简单，对吸入变应原的阳性预测意义高，结果重复性好，成本低，适合各年龄组儿童应用[24]。但需要对点刺操作人员进行一定程度的培训，对结果的解释、确定病史与症状相关性需要一定的经验。操作必须在配有过敏性休克抢救设备条件下进行。
怀疑患儿对某种或某些变应原致敏，即可进行SPT检查。
(1)既往曾因暴露所检测变应原出现严重过敏反应；(2)皮肤存在显著皮疹或皮肤划痕征阳性，影响结果判读；(3)因潜在疾病、心理原因等不能配合或耐受；(4)试验前曾服用过下列药物(表1)且停药时间不足者。
皮肤点刺试验前需停用的药物及停用时间
Drugs to be discontinued prior to skin prick test and withdrawal time
皮肤点刺试验前需停用的药物及停用时间
Drugs to be discontinued prior to skin prick test and withdrawal time
| 药品种类 | 药品名称 | 停用 |
|---|---|---|
| 时间 | ||
| 第二代抗组胺类药物 | 西替利嗪、氯雷他定、阿司咪唑 | 7 d |
| 糖皮质激素类 | 泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松、氢化可的松、皮肤局部应用的氟替卡松、布地奈德、倍氯米松 | 7 d |
| 第一代抗组胺类药物 | 马来酸氯苯那敏、盐酸苯丙烯啶、酮替芬 | 3 d |
| 含第一代抗组胺类药物的药品 | 酚麻美敏混悬液、双扑伪麻分散片、复方氨酚甲麻口服液、小儿氨酚黄那敏颗粒、复方氨酚美沙糖浆、愈酚甲麻那敏颗粒、复方锌布颗粒、复方福尔可定口服溶液、盐酸异丙嗪注射液 | 3 d |
SPT通常选择前臂掌侧、背部肩胛内侧皮肤进行，避开存在皮疹的局部区域。受试者皮肤若涂有护肤品或药品，应事先清洗干净。点刺操作后15～20 min读取结果。为避免假阴性或假阳性结果，必须同时使用磷酸组胺和生理盐水分别作为阳性对照和阴性对照进行试验。
(1)用750 g/L医用酒精清洁检测部位皮肤；(2)将阴性对照液、变应原点刺液、阳性对照液，按自上而下顺序滴在已清洁的皮肤上，每2滴间距不小于2 cm，以防止风团互相融合；(3)点刺时，绷紧皮肤，将点刺针垂直点在每一液滴中，轻压刺破皮肤，1 s后将针提起弃去，使点刺处有少量点刺液进入皮肤，每种点刺液应更换新的点刺针，以防交叉污染；(4)皮肤上的残留点刺液在2～3 min后拭去；(5)点刺后15～20 min读取实验结果，此间需严密观察反应情况。
评价SPT反应强度采用皮肤指数(skin index, SI)[25,26]，分别测量变应原点刺液和组胺对照风团的最大直径和最小直径，并计算出各自平均直径，点刺液风团平均直径与组胺对照风团平均直径的比值即为SI，分为4个等级[27]。＋：0.3≤SI<0.5；＋＋：0.5≤SI<1.0；＋＋＋：1.0≤SI<2.0；＋＋＋＋：SI≥2.0。阳性结果并不一定意味着症状是由该变应原暴露引起，且由于操作不正确或使用不同的点刺针具的影响等因素可能会引起假阴性或假阳性结果，因此最重要的是检测结果与病史相关性的判定。影响点刺结果的因素主要有皮肤反应性(如皮肤不敏感或皮肤划痕征阳性)、酒精(乙醇)过敏、近期用药情况、操作者手法、其他疾病影响和变应原点刺液质量等。
变应原的体外检测主要是血清特异性IgE的检测，通常采用免疫印迹法、酶联免疫反应试验和荧光酶联免疫反应试验进行。变应原血清特异性IgE的存在是判断变应原致敏的标准，适用于任何年龄的患者，不受服药情况限制。但受到试验试剂质量、检测仪器和检测方法灵敏度与特异度等因素的影响，所以实验室质量控制要求严格。定量检测方法中，荧光酶联免疫反应系统的血清特异性IgE检测临界值为0.35 kUA/L[28,29]，大于或等于该值即为阳性，测定结果总共分为0～6级，0级为无致敏，1级以上随浓度增高，致敏程度由轻度向极重度递增[26,30]。其他检测方法以IU/mL为单位，各级别对应浓度见表2。
血清特异性IgE(sIgE)检测评级标准(UniCAP法)
Rating standard of serum specific IgE (UniCAP method)
血清特异性IgE(sIgE)检测评级标准(UniCAP法)
Rating standard of serum specific IgE (UniCAP method)
| 分级 | sIgE(kUA/L) |
|---|---|
| 0级 | sIgE<0.35 |
| 1级 | 0.35≤sIgE<0.70 |
| 2级 | 0.70≤sIgE<3.50 |
| 3级 | 3.50≤sIgE<17.50 |
| 4级 | 17.50≤sIgE<50.00 |
| 5级 | 50.00≤sIgE<100.00 |
| 6级 | sIgE≥100.00 |
SPT和血清特异性IgE检测对于吸入变应原检测结果相关性好，临床诊断价值基本相同，可相互补充。准备进行AIT治疗的过敏患儿，应该进行常见的吸入变应原检测，了解患儿是螨单一变应原致敏还是多种吸入变应原致敏，同时判定过敏的阳性级别。螨AIT对单一螨过敏患儿的疗效明显好于多重致敏患儿；而变应原检测的阳性级别虽与疾病严重程度无关，但阳性级别越高，出现过敏性疾病的可能性越大，螨SPT＋＋以上和/或sIgE 2级以上，且有临床过敏症状，可以考虑螨脱敏治疗。
(1)轻－中度哮喘患儿，变应原检测证实螨是其唯一(或2、3种变应原中主要)的变应原，且无法完全避免接触。(2)中－重度持续性鼻炎患儿，变应原检测证实螨是其唯一(或2、3种变应原中主要)的变应原，且无法完全避免接触。(3)轻－中度哮喘合并鼻炎(和/或过敏性结膜炎)患儿，变应原检测证实螨是其唯一(或2、3种变应原中主要)的变应原，且无法完全避免接触。(4)轻－中度哮喘合并湿疹患儿，变应原检测证实螨是其唯一(或2、3种变应原中主要)的变应原，且无法完全避免接触。
为避免AIT的应用中发生严重过敏反应或其他严重不良事件，应严格掌握禁忌证[31]。(1)严重的或未控制的哮喘[1秒用力呼气容积(FEV1)<70%预计值]；(2)应用第4或5级哮喘控制治疗方案仍不能控制症状或肺功能持续减低者；(3)免疫治疗期间连续2次发生不明原因严重过敏反应者；(4)正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗者；(5)患有严重的心脑血管疾病、免疫性疾病(包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病)、恶性病、慢性感染性疾病者；(6)患者有严重的心理疾病、缺乏依从性或无法理解治疗的风险和局限性。
在百余年的发展过程中，AIT发展出了多种给药途径[32]，临床上最常使用的为皮下注射特异性免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)和舌下含服特异性免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)(又称舌下脱敏治疗)，其中SCIT是最传统的AIT给药途径；SLIT是世界卫生组织(WHO)提倡的，近20年来最受关注的AIT给药途径，这2种途径在目前临床上应用最为广泛。治疗过程分为剂量递增和剂量维持2个阶段，总疗程推荐3～5年。
SCIT为AIT的传统给药方式，临床疗效和安全性已经得到充分论证，不过仍然有发生全身性不良反应的风险。因此，该种治疗方式必须在医师的监督下进行，须由受过相关专业培训的医务人员在医疗机构进行操作，选择患者时也需仔细谨慎，并提前做好应急预案。
螨SCIT根据剂量递增阶段注射频率的不同，可分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。目前国内临床应用较多的为常规免疫治疗和集群免疫治疗。常规免疫治疗剂量递增阶段需要3～6个月，此间每周注射1次。而集群免疫治疗可将剂量递增阶段缩短至6周，与常规免疫治疗相比，疗效与安全性均未见显著差别，但集群免疫治疗的显效时间明显早于常规免疫治疗[33]。
医护人员应首先对治疗和抢救所需设备进行检查，同时询问患儿之前的注射情况及近期接触变应原情况，是否并发其他疾病，以及近期用药情况、呼气流速峰值(PEF)监测情况等。
反复轻轻颠倒装有变应原疫苗的药瓶10～20次以充分混合，在上臂远端1/3的背侧，两指按住皮肤，针头与手臂平行，与皮肤表面成30°～60°进针约1 cm，缓慢进行皮下注射，注射1 mL约需要1 min。注射前轻轻回抽，每注射0.2 mL需要重复回抽动作，避免注射至皮内、肌肉或血管内，如果回抽带血需立即停止注射，记录注射量同时观察30 min，如未见不良反应，则将剩余剂量选另一部位完成注射，建议左右臂轮流注射。
SLIT是一种相对安全的舌下给药治疗方式，诞生于1986年。早在1998年，WHO发布的意见书指出SLIT为"可替代传统SCIT的方法"[36]。SLIT操作相对简便，安全性和耐受性良好，可通过医师指导由患者(监护人)在家中自行使用，因而更适宜低龄儿童[37,38,39,40,41]。目前在国内普遍应用。
粉尘螨滴剂是目前国内唯一的标准化SLIT变应原制剂。用药方法是将药液滴于舌下，含1～3 min后吞服。每日1次，固定时间用药。首次用药需在医院进行，并留院观察30 min，同时进行患者教育，告知患者具体用药方法、可能出现的不良反应及处理措施、对症药物的使用方案等。
临床进行螨变应原SLIT时，在其治疗前、治疗中和治疗后均需要同时配合药物治疗和患者教育，同时在生活中尽量避免接触变应原。各对症药物的使用方案和原则应根据患者的实际临床情况，并遵循相应的临床指南进行合理选择和调整。
鼻炎的主要症状严重度评价指标包括4个鼻部症状评价(鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕)，采用"四分法"(表3)[42]，评价治疗前后的鼻部症状，各项症状评分相加即得出总鼻炎症状评分。哮喘的症状评分包括日间症状评分和夜间症状评分，主要根据症状的严重程度及对生活的影响来进行评估(表4)[43]。另外，视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)计分可直观反映患者的症状改变及生活质量的受影响程度，在呼吸道过敏的病情评估方面有重要作用(图2)[44]。
过敏性鼻炎症状评分表[42]
Evaluation score table of allergic rhinitis symptoms
过敏性鼻炎症状评分表[42]
Evaluation score table of allergic rhinitis symptoms
| 分级评分 | 喷嚏a(个) | 流涕b(次) | 鼻塞 | 鼻痒 |
|---|---|---|---|---|
| 1分 | 3～5 | ≤5 | 有意识吸气时感觉 | 间断 |
| 2分 | 6～10 | 6～9 | 间歇或交互性 | 蚁行感，但可忍受 |
| 3分 | ≥11 | ≥10 | 几乎全天用口呼吸 | 蚁行感，难忍 |
注：a1次连续喷嚏的个数；b每日擤鼻次数 aThe number of a conse－cutive sneezes; bThe number of daily nasal discharges
哮喘日间症状和夜间症状评分表[43]
Evaluation score table of diurnal and nocturnal symptom in allergic asthma
哮喘日间症状和夜间症状评分表[43]
Evaluation score table of diurnal and nocturnal symptom in allergic asthma
| 分级 | ||
|---|---|---|
| 评分 | 哮喘日间症状评分 | 哮喘夜间症状评分 |
| 0分 | 无症状 | 无症状 |
| 1分 | 少许症状且持续很短 | 醒来1次或早醒 |
| 2分 | 2次或2次以上很短的症状 | 醒来2次，包括早醒 |
| 3分 | 一天中较多时间有轻微症状，但对生活和工作影响不大 | 醒来多次 |
| 4分 | 一天中较多时间症状严重，对生活和工作有影响 | 晚上不能入睡 |
| 5分 | 症状严重，以至受试者不能工作及正常生活 |
对症用药的应用评价量化指标为药物评分，主要用于记录患儿使用对症药物的情况，从而评价免疫治疗的临床疗效。采用"三步"评分法，即鼻用、眼用、口服抗组胺药物均计1分，抗白三烯类药物计1分，支气管舒张药物计1分，局部使用糖皮质激素(鼻用或吸入)计2分，口服糖皮质激素计3分，累计总分即为药物总评分。建议不同药物按说明书推荐的每日使用剂量作为标准计分单位参与上述计分(表5)[45]。
哮喘药物治疗和管理中，临床常用的哮喘评估工具包括哮喘控制测试(asthma control test, ACT，适用于≥12岁儿童)[46]、儿童哮喘控制测试(childhood asthma control test, C－ACT，适用于4～11岁儿童)[47]和哮喘控制调查问卷(asthma control questionnaire, ACQ)[48]，哮喘控制状况可作为综合治疗中对于哮喘病情定期评价的重要参考依据。
研究发现，患儿在接受皮下注射治疗的第1年内，症状明显好转[49]，但容易出现反复。另有研究报道显示，经1年的皮下免疫治疗后，患者的症状评分相较基线水平有显著改善，在第2年、第3年的维持治疗中，症状改善保持稳定，同时，药物评分也较基线水平显著降低[50]。
国外的临床研究表明，鼻炎患者接受舌下免疫治疗后2～4个月各项临床指标显著改善，其改善程度较安慰剂组高10%～45%[51,52]。国内对年幼患儿的SLIT研究也积累了大量数据[53,54]。一项针对3～13岁鼻炎患儿的研究显示，在使用粉尘螨滴剂进行为期1年的治疗后，患儿鼻炎的症状及药物使用情况显著改善[39]。对于年幼的哮喘患儿，SLIT亦显示出了其良好的疗效，研究显示对于轻、中度哮喘患儿(4～14岁)采用粉尘螨滴剂治疗2年及停药后1年，相对于治疗前SLIT均能显著改善哮喘症状，减少药物使用和哮喘急性发作频率[53]。因此，大量研究已提示对年幼儿开展SLIT安全有效[55,56]。
免疫治疗的不良反应可分为局部不良反应和全身不良反应。2015年免疫治疗国际共识报道，局部不良反应在SCIT和SLIT患者中的发生率分别为82%和75%[9]。按欧洲变应性反应与临床免疫学会(EAACI)标准[57,58]，全身不良反应可分为0～4级(表6)。国内多中心、大样本临床观察显示，屋尘螨标准化SCIT的全身不良反应发生率为0.47%(19 963次注射出现94次不良反应)，在鼻炎或合并哮喘的患儿中多见；其中1级占大多数(74.47%)，2级和3级分别占15.96%和7.45%，4级占2.13%[59]。虽然全身不良反应发生的概率很低，但是目前已有死亡病例的报道。据估计，使用SCIT的患者中每200万中有1例死亡，每100万剂量的使用中约有5.4例严重不良反应导致的死亡[60]。
全身不良反应的分级
Grade of systemic adverse reactions
全身不良反应的分级
Grade of systemic adverse reactions
| 级别 | 名称 | 临床症状 |
|---|---|---|
| 0级 | 无症状或症状与特异性免疫治疗无关 | |
| 1级 | 轻度全身反应 | 局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘(最大呼气流速较基线下降程度<20%) |
| 2级 | 中度全身反应 | 发生缓慢(>15 min)，出现全身荨麻疹、血管性水肿或中度哮喘(最大呼气流速较基线下降程度<40%) |
| 3级 | 严重(非致命)全身反应 | 发生迅速(<15 min)，出现全身荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘(最大呼气流速较基线下降程度>40%) |
| 4级 | 过敏性休克 | 迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣、血管性水肿、哮喘发作、低血压等 |
SLIT相关的全身不良反应极少见。2005年10月发表了104项SLIT研究，发现SLIT相关的全身不良反应发生率为0.056%[61]。且SLIT临床应用至今，国内外尚无导致死亡的病例报道。SLIT的安全性良好，可通过医师指导由患者(监护人)在家中遵照医嘱使用。
SCIT的局部反应主要为变应原疫苗注射部位瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等。轻度局部反应一般无需处理，也可以酌情使用口服抗组胺药物，或在注射部位局部冷敷或外用糖皮质激素。如果局部不良反应较严重，可按照表7中的措施进行处理，且适当调整治疗剂量[30]。
皮下注射特异性免疫治疗的不良反应分级及处理
Classification and management of adverse reactions after subcutaneous injection of specific immunotherapy
皮下注射特异性免疫治疗的不良反应分级及处理
Classification and management of adverse reactions after subcutaneous injection of specific immunotherapy
| 分级 | 症状 | 处理措施 |
|---|---|---|
| 局部严重不良反应 | 皮丘直径>4 cm(发红、瘙痒刺激、伪足) | ①在变应原注射部位近端扎止血带 |
| ②用0.1～0.2 mL肾上腺素液(11 000)在变应原注射部位周围封闭注射 | ||
| ③局部涂搽类固醇乳剂 | ||
| ④口服抗组胺药物 | ||
| ⑤必要时肌内或静脉注射抗组胺药物 | ||
| 轻度、中度全身不良反应 | 皮丘直径>4 cm(发红、瘙痒刺激、伪足)，反应经淋巴管和/或血管初期播散，并发鼻炎、结膜炎、哮喘、扩散性皮疹或荨麻疹表现 | ①在变应原注射部位近端扎止血带 |
| ②用0.1～0.2 mL肾上腺素液(11 000)在变应原注射部位周围封闭注射，必要时多次注射，每15 min注射1次 | ||
| ③局部涂搽类固醇乳剂 | ||
| ④建立静脉通道 | ||
| ⑤肌肉注射抗组胺药物，如苯海拉明40 mg | ||
| ⑥使用速效β2受体激动剂 | ||
| ⑦必要时静脉使用氨茶碱 | ||
| ⑧静脉注射水溶性皮质类固醇 | ||
| ⑨持续监测血压和脉搏 | ||
| 严重全身不良反应 | 手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹(出现越早，病情越凶险)；呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑、腹痛、恶心、呕吐等 | ①立即0.3 mL肾上腺素(11 000)在其他部位皮下注射 |
| ②建立静脉通道 | ||
| ③静脉注射水溶性皮质类固醇，如甲泼尼龙40～80 mg，必要时重复使用 | ||
| ④肌内或静脉注射抗组胺药物，如苯海拉明40 mg | ||
| ⑤持续监测血压和脉搏 | ||
| ⑥必要时使用速效β2受体激动剂 | ||
| ⑦必要时静脉使用氨茶碱 | ||
| ⑧吸氧 | ||
| ⑨其他对症治疗 | ||
| 过敏性休克 | 面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、神志改变、大小便失禁 | ①立即0.3～0.5 mL肾上腺素(11 000)皮下注射，必要时15～20 min后重复使用 |
| ②平卧、保持气道通畅，高流量吸氧 | ||
| ③建立静脉通道，快速补充血容量 | ||
| ④静脉给予血管活性药物，如多巴胺，必要时联合间羟胺，以维持血压 | ||
| ⑤肾上腺皮质激素静脉滴注，如甲泼尼龙40～80 mg，必要时重复使用 | ||
| ⑥有呼吸抑制者可使用呼吸兴奋剂，必要时可采用机械通气 | ||
| ⑦持续监测心电图、血压、血氧、呼吸 | ||
| ⑧必要时使用速效β2受体激动剂 | ||
| ⑨必要时静脉使用氨茶碱 |
注：儿童肾上腺素剂量按0.01 mg/kg计算；甲泼尼龙按2 mg/kg计算；苯海拉明按1.25 mg/kg计算，但总量不得超过成人剂量 The adrenaline dose for children is calculated at 0.01 mg/kg; Methylprednisolone is calculated at 2 mg/kg; Diphenhydramine is calculated at 1.25 mg/kg, but the total amount must not exceed the adult dose
SCIT的全身不良反应见表7。如果注射变应原免疫治疗制剂后出现的全身不良反应属轻中度，经对症处理后，可继续免疫治疗。但下次注射时需减少剂量，如出现重度全身不良反应或发生过敏性休克，应中止免疫治疗。
SLIT的不良反应多见于首次用药和剂量递增期，多为局部反应，主要发生在口腔，但这些反应极少需要进行剂量调整或中止治疗[21]。最常见的包括口内麻木、瘙痒感和肿胀，一般出现在用药30 min内；其次是胃肠道反应(7.5%)，包括胃痛、恶心和腹泻等，一部分患者出现这类情况可能与剂量有关，减量后症状消失；部分患者会出现局部皮疹或疲劳感。绝大部分患者可自行缓解或给予对症药物后很快缓解。如患者出现眼痒等反应，需要评估患者是否患有过敏性结膜炎，特别是鼻炎的患者。根据EAACI的建议[62]，SLIT的不良反应分级及处理原则见表8。
舌下含服特异性免疫治疗的不良反应分级及处理原则
Grading and treatment principles of sublingual administration of specific immunotherapy
舌下含服特异性免疫治疗的不良反应分级及处理原则
Grading and treatment principles of sublingual administration of specific immunotherapy
| 常见不良反应 | 级别 | 有/无影响生活 | 有/无功能损伤 | 是否使用对症药 | 继续/停止SLIT | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 口/耳 | ||||||
| 口/舌痒、肿胀、疼痛、溃疡 | 1级：轻度 | 无 | 无 | 否 | 继续 | |
| 味觉改变 | ||||||
| 耳痒 | ||||||
| 咽喉疼痛 | ||||||
| 悬雍垂水肿 | 2级：中度 | 有 | 无 | 可口服抗组胺药物/止吐药/解痉药 | 继续 | |
| 胃肠道 | ||||||
| 恶心、呕吐 | ||||||
| 胃痛 | 3级：重度 | 有 | 有 | 停止 | ||
| 腹痛、腹泻 | 未知的严重程度a | 无相关报道 | 无相关描述 | 停止 | ||
注：SLIT：舌下含服特异性免疫治疗；a未知的严重程度：由于不良反应发生而停止SLIT，但无医患人员或目击者描述和报道的不良反应类型 SLIT：sublingual specific immunotherapy; aunknown severity：SLIT is stopped due to adverse reactions, but no medical staff or eyewitnesses describe and report the types of adverse reactions
SCIT通常只能在≥5岁的患儿中开展[9,45,51]。原因如下：(1)与大龄儿童相比，5岁以下儿童进行加速免疫治疗发生全身性不良反应的概率较高。且由于与幼儿沟通较为困难，发生全身过敏反应的早期，可能难以及时发现；(2)皮下注射是有创治疗，低龄儿童难以接受。
SLIT对患儿年龄无具体的上限或下限[21,22]。考虑到患儿的依从性、安全性和耐受性，建议SLIT可在3岁以上的儿童中开展[37,39,40,41,63]。
SCIT者，若在单次注射前接种其他疫苗，需暂停注射[30]。SLIT者可在接种疫苗前停药2～3 d，接种后停药3～5 d。
出现急性感染、发热等情况，应暂停注射或舌下脱敏治疗，待症状缓解后再继续治疗[30]。具体处理方法参考相关产品说明书。
在免疫治疗期间需根据鼻炎和/或哮喘严重度并依据相关指南采用对症药物联合治疗。特异性免疫治疗的同时联合使用规范化的药物治疗，2种方法相互结合、相互辅助，有利于提高临床疗效和安全性[65]。免疫治疗起效相对缓慢[51,53]，通常2～4个月起效，与疾病类型、症状严重程度、个体因素等相关。免疫治疗初期，患者由于长期被严重的临床症状困扰，从心理上急于摆脱症状，应选择合适的对症药物可有效控制症状，便于免疫治疗的顺利开展。治疗期间，对症药物的应用可以减少患者的症状波动，维持症状稳定，减少不良反应的发生。免疫治疗疗程结束后仍有部分患者在环境控制不佳、免疫力下降等情况下会出现症状反复，在找出发病诱因并加以控制的基础上，适时进行有效的对症药物干预对缓解症状十分必要，并且可在一定程度上巩固和维持免疫治疗的效果。
AIT的综合教育管理是其取得满意疗效的关键，通过充分良好的患者教育与管理，可增强患儿及其监护人对螨过敏性疾病的认知，采取规避并减少螨的环境暴露，明确治疗目标，提高患儿及其监护人的依从性和治疗信心。在免疫治疗的进程中建议采用诊间教育与家庭管理科普结合，首诊教育和随访教育衔接贯穿的组织形式[21,66,67]。
(1)鼻炎和哮喘的疾病本质、发病原因、疾病的危害；(2)针对螨过敏性疾病的治疗方法、AIT的特点及与药物治疗的关系；(3)AIT的方法、疗程、治疗费用、疗效、安全性；(4)接受SCIT治疗的患儿及家长需要签署知情同意书，对于舌下脱敏患儿需要当面口头获得知情同意，对于低龄儿童或高敏儿童的监护人均需要签署知情同意书，最大程度地保证治疗的安全性[68]；(5)提供如何避免和处理不良反应的咨询电话或书面指南；(6)建立完备的患儿管理档案，并将首诊信息进行详实记录。
(1)了解患儿近期的临床症状、体征和用药情况；(2)通过疗效评估来调整特异性免疫治疗方案；(3)确认是否有不良反应，指导如何识别不良反应先兆及相应处理方法，如何及时就医；(4)指导患儿如何避免大量接触螨过敏原及如何降低生活环境中螨的浓度；(5)每次随访均需详细记录患儿档案，为疗效评估和方案调整提供依据。
家庭教育管理在综合教育管理中必不可少，是持续规范开展免疫治疗的保障。医师可通过首诊教育、电话随访、定期健康讲座来向患儿和家长普及螨过敏的相关知识，指导家长监督患儿规范化用药。AIT对医护工作人员的专业性具有较高的要求，因而需定期对医务或看护人员进行培训。要求医护人员能够理解患儿(监护人)的价值观和治疗需求，建立稳固良好的患儿/家长/医护的伙伴关系，明确所有的沟通管理均以病患为中心[69]。
科普健康教育可通过以下形式：(1)在门诊放置螨过敏性疾病相关的宣传画册和壁报；(2)开通电话、短信、微信等医疗咨询服务；(3)建立患儿(监护人)自我管理机制，即让患儿(监护人)准备个人治疗备忘录，记录服药的日期、剂量及不良反应，以便医师随访时对其进行评估等。
