Clinical analysis of renal biopsy in 172 cases with steroid-resistant nephrotic syndrome

Zheng Fangfang; Chen Lizhi; Jiang Mengjie; Rong Liping; Li Dijing; Mo Ying; Jiang Xiaoyun

doi:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.17.009

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• 泌尿生殖系统疾病 •

激素耐药型肾病综合征172例肾活检临床分析

中华实用儿科临床杂志, 2018,33(17) : 1318-1322. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.17.009

摘要

目的

分析激素耐药型肾病综合征(SRNS)的病理、重复肾活检情况、治疗、预后及局灶节段性肾小球硬化(FSGS)的高危因素。

方法

回顾性分析2006年9月1日至2016年8月31日在中山大学附属第一医院小儿肾病中心进行肾活检的172例患儿的SRNS病历资料。

结果

172例患儿主要病理类型：FSGS 72例(41.9%)、微小病变(MCD)52例(30.2%)、系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)31例(18.0%)。11例进行重复肾活检(6.4%)，6例MCD患儿中5例转变为FSGS；3例FSGS患儿重复肾活检病理仍为FSGS，但亚型发生改变；2例MsPGN患儿重复肾活检均为FSGS。与非FSGS比较，FSGS的发病年龄较小[3.0(1.7，6.0)岁比5.8(3.4，8.9)岁]，血浆清蛋白水平低[18.0 (14.0，22.9) g/L比20.0(15.1，29.1) g/L]，24 h尿蛋白定量水平高[136.0(76.0，200.0) mg/(kg·d)比93.0(55.3，150.0) mg/(kg·d)]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。Logistic回归分析显示年龄越小(P＝0.007)、24 h尿蛋白定量越高(P＝0.028)，病理表现为FSGS的风险越大；受试者工作特征曲线分析显示，24 h尿蛋白定量最佳临界值为131 mg/(kg·d)。MCD患儿环磷酰胺(CTX)治疗有效率(10/12例)高于FSGS(1/5例)和MsPGN(1/2例)患儿，差异均有统计学意义(均P<0.05)。FSGS、MCD、MsPGN患儿他克莫司(TAC)、环孢素(CsA)治疗的疗效差异无统计学意义(均P>0.05)。62例FSGS患儿中有效25例(56.4%)，44例MCD患儿中有效37例(84.1%)，25例MsPGN患儿中有效15例(60.0%)，不同病理类型预后的差异有统计学意义(P<0.05)。

结论

SRNS患儿最常见的病理类型为FSGS、MCD、MsPGN，但病理类型可相互转换。年龄越小、24 h尿蛋白定量越高，病理类型表现为FSGS的风险越大。当24 h尿蛋白定量>131 mg/(kg·d)时应警惕病理类型可能为FSGS。MCD患儿CTX治疗有效率高于FSGS和MsPGN患儿。FSGS的预后最差，MCD预后较好。

引用本文: 郑方芳, 陈丽植, 姜梦婕, 等. 激素耐药型肾病综合征172例肾活检临床分析 [J] . 中华实用儿科临床杂志,2018,33 (17): 1318-1322. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.17.009

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激素耐药型肾病综合征(steroid-resistant nephrotic syndrome，SRNS)约占原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)的10%～20%，40%病理类型为局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，FSGS)的SRNS患儿会进展至终末期肾病(end－stage renal disease，ESRD)(中位时间52个月)^[1]。自1951年Iversen和Brun^[2]报道大样本肾活检病例后，因其能客观地诊断疾病、有效地指导治疗方案的选择及判断预后，经皮肾活检病理检查引起了肾脏专科医师的广泛关注。肾脏病理改变是导致PNS激素耐药的原因之一。随着肾活检技术的不断发展，SRNS成为小儿肾活检病理检查的重要指征之一^[3,4]。我国SRNS患儿的常见病理类型为FSGS、微小病变(minimal change diseas，MCD)和系膜增生性肾小球肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN)^[5,6,7,8]。国内外研究均表明SRNS患儿的病理类型以非MCD为主，占75.6%～89.6%^[8,9]，而激素敏感型肾病综合征(steroid－sensitive nephrotic syndrome，SSNS)则以MCD为主。本研究回顾性分析进行肾活检的172例SRNS患儿的临床及病理资料，探讨SRNS的病理、FSGS高危因素、预后等情况。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取2006年9月1日至2016年8月31日在中山大学附属第一医院小儿肾脏病中心住院并进行肾活检SRNS患儿172例，纳入标准：(1)发病年龄3个月～14岁；(2)符合肾病综合征(NS)的诊断标准^[10]；(3)临床诊断为SRNS：足量泼尼松(每日2 mg/kg或60 mg/m²)治疗>4周尿蛋白仍为阳性者^[10]；(4)资料完整可供分析；(5)肾组织满足诊断要求，光镜标本肾小球数≥10个/例；(6)排除紫癜性肾炎、IgA肾病、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎等继发性肾炎、先天性NS患儿。本研究通过中山大学附属第一医院伦理委员会审核[伦审(2016)209号]，患儿监护人均签署知情同意书。

1.2　方法

1.2.1　肾脏病理资料

(1)穿刺方法：在B超引导定位下，以右肾下极为穿刺点，采用1 s抽吸法穿刺。对于6岁以下不能配合的患儿采用全身麻醉。术后平卧24 h。(2)病理检查：分别行光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光检查。①光学显微镜：肾活检组织以甲醛固定，切片厚度2 μm，分别行苏木精-伊红(HE)染色、过磺酸雪卡(PAS)染色、六胺银染色(PASM)和马松三色染色。②电子显微镜：以戊二醛和锇酸双重固定，超薄切片60～80 nm，以饱和醋酸铀及枸橼酸铅双重染色。③免疫荧光：采用冷冻切片，厚3 μm，以异硫氰酸荧光标记的羊抗人荧光抗体行直接法染色，检测并观察肾组织中IgA、IgG、IgM和补体C₃、C₄、C_1q等的沉积部位、分布特点及强度。

1.2.2　病理分类

参照1995年由世界卫生组织修订的肾小球疾病组织病理学分类标准^[11]。

1.2.3　实验室检查

收集患儿首次入院24 h尿蛋白定量、尿沉渣分析、尿素氮、血肌酐、血浆清蛋白、胆固醇等指标。

1.2.4　疗效判断^[10]

(1)完全缓解(complete remission，CR)：血生化及尿常规完全正常；(2)部分缓解(partial remission，PR)：尿蛋白阳性，<＋＋＋；(3)未缓解(no remission，NR)：尿蛋白阳性，≥＋＋＋；(4)ESRD：内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate，Ccr)<10 mL/(min·1.73 m²)，如无肾功能替代治疗难以生存；(5)死亡。有效例数为CR和PR病例，无效例数为NR、ESRD和死亡病例。

1.2.5　随访资料

对患儿进行住院、门诊和电话随访观察，随访至2016年12月31日，随访至少3个月。

1.3　统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行数据统计学处理。定量资料统计描述采用±s或中位数(四分位间距)表示，组间比较采用t检验、方差分析(满足正态分布)或秩和检验分析(非正态分布)，多组样本均数的两两比较采用Bonferroni法。定性资料采用百分率或者构成比表示，采用χ²检验或Fisher′s确切概率法分析。危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。采用受试者工作特征(ROC)曲线计算各因素最佳临界值。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　SRNS患儿病理类型

243例SRNS患儿中172例行肾活检病理检查(占70.8%)。肾活检时患儿中位年龄3.9岁(5个月～13岁10个月)；男114例(66.3%)，女58例(33.7%)。其中最常见的是FSGS(41.9%，72/172例)，其次为MCD(30.2%，52/172例)、MsPGN(18.0%，31/172例)及膜增殖性肾小球肾炎(membranoproliferative glo-merulonephtitis，MPGN)(7例)、膜性肾病(membranous nephropathy，MN)(7例)、硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis，SGN)(2例)和弥散性系膜硬化(diffuse mesangial sclerosis，DMS)(1例)。

2.2　重复肾活检患儿临床分析

172例患儿中11例重复肾活检(6.4%)，其中7例(63.7%)病理类型发生转变，具体资料见表1。11例患儿年龄(4.4±2.8)岁，首次肾活检年龄(5.3±3.0)岁，重复肾活检中位年龄6.9岁，重复肾活检间隔1～5年[(3.4±1.4)年]。8例为单纯型，3例肾炎型；9例初治耐药(primary steroid－resistant，PSR)，2例迟发耐药(late steroid－resistant，LSR)。重复肾活检原因均为治疗反应差，蛋白尿持续不缓解。6例MCD患儿中5例病理类型转变为FSGS。3例FSGS患儿重复肾活检，病理类型仍为FSGS，但亚型发生改变。2例MsPGN患儿进行重复肾活检，均为FSGS。

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表1

重复肾活检激素耐药型肾病综合征患儿11例病理类型比较

Table 1

Comparison of pathological types of 11 children with steroid－resistant nephrotic syndrome who had repeated renal biopsy

表1

重复肾活检激素耐药型肾病综合征患儿11例病理类型比较

Table 1

Comparison of pathological types of 11 children with steroid－resistant nephrotic syndrome who had repeated renal biopsy

病例	起病年龄(岁)	性别	首次肾活检		重复肾活检		预后
病例	起病年龄(岁)	性别	年龄(岁)	病理类型	年龄(岁)	病理类型	预后
1	0.8	男	1.4	MCD	6.8	FSGS，NOS	NR
2	1.3	男	1.4	MCD	5.8	FSGS，NOS	PR
3	8.8	男	8.9	MCD	10.2	FSGS，PH	PR
4	4.2	男	5.7	MCD	11.5	FSGS，NOS	CR
5	2.7	女	2.8	MCD	6.3	FSGS，NOS	CR
6	6.6	男	7.2	MCD	11.4	MCD	NR
7	4.7	女	4.9	FSGS，NOS	6.9	FSGS，PH	PR
8	4.5	男	4.6	FSGS，GTL	6.9	FSGS，NOS	PR
9	3.2	男	3.4	FSGS，NOS	6.8	FSGS，PH	NR
10	2.6	男	8.6	MsPGN	11.6	FSGS，NOS	PR
11	9.1	男	9.7	MsPGN	12.1	FSGS，GTL	CR

注：MCD：微小病变；FSGS：局灶节段性肾小球硬化；MsPGN：系膜增生性肾小球肾炎；NOS：非特殊型；PH：门部型；GTL：顶端型；NR：未缓解；PR：部分缓解；CR：完全缓解　MCD：minimal change disease；FSGS：focal segmental glomerulosclerosis；MsPGN：mesangial proliferative glomerulonephritis；NOS：not otherwise specified；PH：perihilar variant；GTL：glomerular tip lesion；NR：no remission；PR：partial remission；CR：complete remission

2.3　FSGS的高危因素分析

72例FSGS中位发病年龄3.0(1.7，5.9)岁；男48例，女24例；单纯型43例，肾炎型29例；PSR 53例，LSR 19例。非FSGS患儿100例，中位发病年龄5.8岁；男66例，女34例；单纯型60例，肾炎型40例；PSR 68例，LSR 32例。结果见表2。

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表2

激素耐药型肾病综合征患儿172例病理类型表现为局灶节段性肾小球硬化的单因素分析

Table 2

Single factor analysis of focal segmental glomerulosclerosis in 172 children with steroid－resistant nephrotic syndrome

表2

激素耐药型肾病综合征患儿172例病理类型表现为局灶节段性肾小球硬化的单因素分析

Table 2

Single factor analysis of focal segmental glomerulosclerosis in 172 children with steroid－resistant nephrotic syndrome

项目		是否为局灶节段性肾小球硬化		t/χ²/Z值	P值
项目		是(72例)	否(100例)	t/χ²/Z值	P值
性别(例)
	男	48	66	0.008	0.927
	女	24	34	0.008	0.927
发病年龄[岁，中位数(四分位间距)]		3.0(1.7，6.0)	5.8(3.4，8.9)	－3.962	<0.001
年龄组
	3个月～<3岁	36	22	18.566	<0.001
	3～<7岁	26	41
	7～<10岁	7	21
	10～14岁	3	16
临床分型(例)
	单纯型	43	60	0.001	0.971
	肾炎型	29	40	0.001	0.971
耐药类型(例)
	初始耐药	53	67	0.867	0.352
	迟发耐药	19	33	0.867	0.352
血尿(例)
	有	24	32	0.034	0.854
	无	48	68	0.034	0.854
Ccr[mL/(min·1.73 m²)，中位数(四分位间距)]		107.20(81.63，148.81)	105.30(83.13，153.08)	－0.370	0.710
血浆清蛋白[g/L，中位数(四分位间距)]		18.0(14.0，22.9)	20.0(15.1，29.1)	－2.098	0.036
胆固醇(mmol/L，±s)		12.3±4.4	12.1±5.0	－0.467	0.640
24 h尿蛋白定量[mg/(kg·d)，中位数(四分位间距)]		136.0(76.0，200.0)	93.0(55.3，150.0)	－2.984	0.003

注：Ccr：内生肌酐清除率　Ccr：endogenous creatinine clearance rate

2.3.1　SRNS患儿FSGS病理类型的单因素分析

与非FSGS比较，FSGS的发病年龄小，血浆清蛋白水平低，24 h尿蛋白定量水平高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。结果见表3。

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表3

激素耐药型肾病综合征患儿病理类型表现为局灶节段性肾小球硬化多因素Logistic回归分析

Table 3

Multiple factor Logistic regression analysis of pathological type focal segmental glomerulosclerosis in children with steroid－resis-tant nephrotic syndrome

表3

激素耐药型肾病综合征患儿病理类型表现为局灶节段性肾小球硬化多因素Logistic回归分析

Table 3

Multiple factor Logistic regression analysis of pathological type focal segmental glomerulosclerosis in children with steroid－resis-tant nephrotic syndrome

因素		回归系数(β)	标准误(SE)	P值	OR值	95%CI
年龄组				0.007
	3～<7岁	－0.951	0.424	0.025	0.386	0.168～0.887
	7～<10岁	－1.438	0.554	0.009	0.237	0.080～0.703
	10～14岁	－2.344	0.836	0.005	0.096	0.019～0.494
24 h尿蛋白定量		0.005	0.002	0.028	1.005	1.001～1.009

2.3.2　多因素分析

将具有统计学意义的单因素：发病年龄、年龄组、血浆清蛋白、24 h尿蛋白定量采用Logistic回归进行多因素分析，发病年龄越小和24 h尿蛋白定量越高，FSGS的发病风险越大。

2.3.3　ROC曲线分析

对具有统计学意义的连续变量进行ROC曲线分析，并评价各因素的最佳临界值的诊断价值，结果显示24 h尿蛋白定量诊断病理类型为FSGS的最佳临界值为131 mg/(kg·d)(图1)。

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图1

激素耐药型肾病综合征患儿病理类型表现为局灶节段性肾小球硬化的单因素受试者工作特征曲线图

Figure 1

Single factor receiver operating characteristic curve of focal segmental glomerulosclerosis in children with steroid－resistant nephrotic syndrome

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图1

激素耐药型肾病综合征患儿病理类型表现为局灶节段性肾小球硬化的单因素受试者工作特征曲线图

Figure 1

Single factor receiver operating characteristic curve of focal segmental glomerulosclerosis in children with steroid－resistant nephrotic syndrome

2.4　不同病理类型、不同治疗方法疗效的比较

MCD患儿环磷酰胺(Cycloposphamide，CTX)治疗有效率高于FSGS和MsPGN患儿，差异均有统计学意义(均P<0.05)。FSGS、MCD、MsPGN患儿他克莫司(Tacrolimus，TAC)、环孢素(Ciclosporin A，CsA)治疗的疗效差异无统计学意义(均P>0.05)。FSGS、MCD、MsPGN患儿3种治疗方法的疗效比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结果见表4。

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表4

激素耐药型肾病综合征不同病理类型疗效比较　(例)

Table 4

Comparison of the curative effect of different pathological types of steroid－resistant nephrotic syndrome　(case)

表4

激素耐药型肾病综合征不同病理类型疗效比较　(例)

Table 4

Comparison of the curative effect of different pathological types of steroid－resistant nephrotic syndrome　(case)

药物	FSGS		MCD		MsPGN		χ²值	P值
药物	有效	无效	有效	无效	有效	无效	χ²值	P值
CTX	1	4	10	2	1	1	6.068	0.029
TAC	12	9	8	2	5	2	1.217	0.648
CsA	18	7	16	1	7	2	3.244	0.206
χ²值	4.522		1.618		1.060
P值	0.099		0.575		0.794

注：FSGS：局灶节段性肾小球硬化；MCD：微小病变；MsPGN：系膜增生性肾小球肾炎；CTX：环磷酰胺；TAC：他克莫司；CsA：环孢素　FSGS：focal segmental glomerulosclerosis；MCD：minimal change disease；MsPGN：mesangial proliferative glomerulonephritis；CTX：Cycloposphamide；TAC：Tacrolimus；CsA：Ciclosporin A

2.5　不同病理类型的预后

172例患儿中随访142例，分别为FSGS 62例，MCD 44例，MsPGN 25例，MPGN 5例，MN 4例，慢性硬化性肾小球肾炎(CsGN) 2例。FSGS的有效率为56.4%，MCD为84.1%，MsPGN为60.0%，三者预后比较差异有统计学意义(χ²＝17.885，P＝0.012)，FSGS的预后最差。FSGS组与MCD组预后比较，差异有统计学意义(χ²＝15.604，P＝0.002，α＝0.0167)，MCD的CR比例更高。结果见表5。

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表5

激素耐药型肾病综合征131例不同病理类型预后比较

Table 5

Comparison of the prognosis of different pathological types of steroid－resistant nephrotic syndrome in 131 cases

表5

激素耐药型肾病综合征131例不同病理类型预后比较

Table 5

Comparison of the prognosis of different pathological types of steroid－resistant nephrotic syndrome in 131 cases

病理类型	例数	预后[例(%)]					χ²值	P值
病理类型	例数	完全缓解	部分缓解	未缓解	终末期肾病	死亡	χ²值	P值
MCD	44	27(61.4)	10(22.7)	6(13.6)	1(2.3)	0(0)
MsPGN	25	10(40.0)	5(20.0)	7(28.0)	2(8.0)	1(4.0)	17.885	0.012
FSGS	62	17(27.4)	18(29.0)	13(21.0)	12(19.4)	2(3.2)

注：FSGS：局灶节段性肾小球硬化；MCD：微小病变；MsPGN：系膜增生性肾小球肾炎　FSGS：focal segmental glomerulosclerosis；MCD：minimal change disease；MsPGN：mesangial proliferative glomerulonephritis

3　讨论

我国^[5,6,8,12]、德国^[13]、巴基斯坦^[14]儿童SRNS最常见的病理类型分别为FSGS、MCD和MsPGN，本研究中SRNS患儿主要病理类型分别为FSGS(41.9%)、MCD(30.2%)、MsPGN(18.0%)，FSGS为最常见的病理类型。国外报道，54% 的SRNS患儿的病理类型会发生改变，大部分由MCD或MsPGN转变成FSGS^[13]，我国有学者提出MCD→MsPGN→FSGS是肾脏病理改变的三部曲^[15]。本研究11例重复肾活检的病例中，7例(63.7%)病理类型发生转变，其中5例由MCD转变为FSGS，2例MsPGN转变为FSGS，3例FSGS重复肾活检仍为FSGS，但亚型发生变化。在本研究中共有6例MCD患儿重复肾活检，其中5例出现病理类型转变成FSGS。一般情况下MCD预后较好，但少数会出现激素耐药，长期大量蛋白尿导致肾小球上皮细胞和系膜受损，继而出现系膜增生、局灶节段硬化等使病情难以缓解，病情持续加重有可能病理类型已发生改变。因此SRNS患儿在治疗效果欠佳时，可考虑重复肾活检，以便了解病理类型的进展和变化，从而更好地制定个体化治疗方案。FSGS临床表现重，预后不良，是患儿进展至ESRD的主要病因之一。本研究分析了SRNS患儿病理表现为FSGS的危险因素，结果显示FSGS的发病年龄较非FSGS小，且主要集中在<7岁的儿童中，且多因素分析发现，发病年龄越小，发生FSGS的风险越大。这与陈海燕等^[5]研究发现在婴幼儿期起病的SRNS患儿病理类型较重、预后不良的报道一致。文献报道尿蛋白水平与FSGS预后密切相关^[16]。本研究结果提示24 h尿蛋白定量越高，SRNS患儿病理类型为FSGS的可能性越大。ROC曲线分析显示24 h尿蛋白定量最佳临界值为131 mg/(kg·d)，当SRNS患儿24 h尿蛋白定量>131 mg/(kg·d)时应警惕病理类型可能为FSGS。有研究显示，血肌酐水平与FSGS预后密切相关，是导致ESRD的独立危险因素^[17]。本研究对FSGS和非FSGS患儿的血肌酐进行比较，但未发现二者之间有差异。本研究也未发现血尿与病理类型为FSGS有关，但有报道病理类型为非MCD的血尿发生率为50%^[5]，提示FSGS、MsPGN等病理类型发生血尿的概率较大。因此在SRNS患儿中，如发病年龄小、24 h尿蛋白定量>131 mg/(kg·d)，应警惕其病理类型为FSGS，建议尽早进行肾活检，指导治疗。

CTX、CsA、TAC是治疗SRNS患儿的主要免疫抑制剂，2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)指南^[18]指出CTX治疗SRNS疗效不佳，且不良反应严重，不推荐SRNS患儿使用CTX治疗。在SRNS患儿治疗中较为棘手的是病理表现为FSGS的治疗，本研究分析了FSGS患儿使用CTX、CsA、TAC治疗的疗效，有效率分别为20.0%、72.0%、60.0%，提示CTX疗效不佳。Han和Kim^[19]曾报道病理类型为FSGS的SRNS患儿使用CTX治疗的有效率低。国外文献表明应用CsA治疗FSGS的有效率可达82%^[20]，本研究与之相近。国外研究指出在SRNS患儿治疗中，TAC(属于钙调神经磷酸酶抑制剂，CNIs)对PSR、LSR和MCD、FSGS的疗效均优于CTX^[21]，因此对于病理类型为FSGS的患儿建议使用CNIs治疗。

文献报道病理类型是影响预后的直接因素^[5]，国内报道病理类型为FSGS的SRNS患儿治疗总有效率为50.0%～57.7%^[5]。国外有研究报道，FSGS患儿治疗有效率为40.0%^[22]。本研究中MCD治疗有效率84.1%，FSGS治疗有效率56.4%，提示FSGS预后较差。Kronbichler等^[23]报道近20年来在成人和新药物治疗FSGS方面均未取得重大进展，因此对于FSGS的治疗仍然任重而道远。

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贡献者信息

郑方芳

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科（现在中山大学附属第五医院儿科）

陈丽植

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科

姜梦婕

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科

容丽萍

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科

李荻菁

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科

莫樱

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科

蒋小云

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科

通信作者

蒋小云

510080　广州，中山大学附属第一医院儿科

Email：3208@126.com

关键词

肾病综合征; 激素耐药型; 肾活检; 病理; 儿童;

基金项目

广东省科技计划项目（2014A020212140）

广州市科技计划项目（201607010284）

珠海市科技计划项目（20161027E030070）

历史

出版日期：2018-09-05

收稿日期：2018-01-23

本文编辑

廉珍珍

Urogenital System Disease

Clinical analysis of renal biopsy in 172 cases with steroid-resistant nephrotic syndrome

Zheng Fangfang, Chen Lizhi, Jiang Mengjie, Rong Liping, Li Dijing, Mo Ying, Jiang Xiaoyun

Published 2018-09-05

Cite as Chin J Appl Clin Pediatr, 2018,33(17): 1318-1322. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.17.009

Abstract

Objective

To analyze the pathologic constitution, repeated renal biopsy, treatment, prognosis and focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) risk factors of children with steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS).

Methods

A retrospective analysis was made of 172 SRNS cases of renal biopsy in the Pediatric Nephrology Center, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University from September 1, 2006 to August 31, 2016.

Results

The main pathological types of 172 children with SRNS were FSGS in 72 cases (41.9%), minimal change disease (MCD) in 52 cases (30.2%), and mesangial proliferative glomerulonephritis (MsPGN) in 31 cases (18.0%). There were 11 cases (6.4%) with repeated renal biopsy, 5 cases of 6 children with MCD changed to FSGS; 3 cases of FSGS whose repeated renal biopsy were still FSGS, but the subtype had changed; 2 cases of MsPGN changed to FSGS in repeated renal biopsy.Compared to non-FSGS, the age of onset of FSGS was smaller [3.0(1.7, 6.0) years old vs.5.8(3.4, 8.9) years old], the plasma albumin of FSGS was lower [18.0 (14.0, 22.9) g/L vs.20.0 (15.1, 29.1) g/L], the 24 hours urine protein level was higher [136.0(76.0, 200.0) mg/(kg·d) vs.93.0(55.3, 150.0) mg/(kg·d)], and the differences were all significant(all P<0.05). Logistic regression analysis showed that the smaller the age(P=0.007), the higher the 24-hour urine protein(P=0.028), the greater the risk of FSGS.The receiver operating characteristic (ROC) curve analysis showed that the optimal critical value of 24 hour urine protein was 131 mg/(kg·d). The effective rate of Cycloposphamide (CTX) treatment in MCD children (10/12 cases) was higher than that of FSGS (1/5 cases) and MsPGN (1/2 cases), and the differences were statistically significant (all P<0.05). There was no significant difference in the curative effect of Tacrolimus (TAC) and Ciclosporin A(CsA) in children with FSGS, MCD and MsPGN (all P>0.05). In 62 cases of FSGS, 25 cases (56.4%) were effective, and 37 cases (84.1%) were effective in 44 cases of MCD, 15 cases (60.0%) were effective in 25 cases of MsPGN, and the diffe-rence of prognosis between different pathological types was statistically significant (P<0.05).

Conclusions

The most common pathological types of children with SRNS are FSGS, MCD, and MsPGN, but the pathological types can be converted to each other.The smaller the age is, the higher the 24-hour urine protein level is, and the greater the risk of FSGS of the pathological type.When the quantity of 24-hours urine protein was more than 131 mg/(kg·d), it should be alert to the possibility of pathological type of FSGS.In children with MCD, the effective rate of CTX is higher than that of children with FSGS and MsPGN.The prognosis of FSGS is the worst but the prognosis of MCD is better.

Key words:

Nephrotic syndrome; Steroid-resistance; Renal biopsy; Pathology; Child

Contributor Information

Zheng Fangfang

Department of Pediatrics, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, China(Now Working for Department of Pediatrics, the Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University)

Chen Lizhi