探讨不同年龄段儿童肺炎支原体肺炎(MPP)的临床特征、实验室检测结果及影像学表现的差异。
收集2017年温州市中西医结合医院收治的164例1个月～14岁MPP患儿的临床资料，根据年龄分为1个月～3岁组(46例)、>3～14岁组(118例)，回顾性分析2组患儿临床特征、实验室检查结果及影像学表现。
1．与1个月～3岁组比较，>3～14岁组患儿发热[97.5%(115/118例)比84.8%(39/46例)]、长热程[48.3%(57/118例)比23.9%(11/46例)]及高热[83.1%(98/118例)比52.2%(24/46例)]更多见，而喘息[2.5%(3/118例)比43.5%(20/46例)]、气促及呼吸困难[0.8%(1/118例)比15.2%(7/46例)]、肺部干啰音[1.7%(2/118例)比60.9%(28/46例)]、湿啰音[50.0%(59/118例)比69.6%(32/46例)]更少见，差异均有统计学意义(均P<0.05)。2.1个月～3岁组MPP患儿血小板计数、肌酸激酶同工酶(CK－MB)及乳酸脱氢酶(LDH)[316.0(229.3，372.3)×109/L、25.70(17.70，31.98) U/L、346.5(310.3，388.3) U/L]较>3～14岁组患儿[266.0(205.8，317.8)×109/L、21.50(15.75，28.00) U/L、303.0(173.0，352.0) U/L]高，而>3～14岁组患儿C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)[12.66(9.16，19.44) mg/L、23.00(17.75，29.00) mm/1 h]较1个月～3岁组[2.46(0.54，11.63) mg/L、14.00(10.00，20.25) mm/1 h]高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。3.不同年龄段患儿MPP胸部影像学特征表现多样化，其中1个月～3岁组患儿双肺受累[80.4% (37/46例)]较>3～14岁组[55.9%(66/118例)]更多见，差异有统计学意义(P<0.01)；1个月～3岁组患儿病变多表现为肺小叶实质浸润[82.6%(38/46例)]，而>3～14岁组更易出现肺段/叶实变[33.1%(39/118例)]，差异有统计学意义(P<0.01)。
婴幼儿MPP易出现喘息、气促、呼吸费力及肺部啰音，CK－MB及LDH升高，影像学以双肺受累、肺小叶实质浸润为主。年长儿MPP热程长，更易出现高热，CRP、ESR升高，肺段/叶的实变多见。
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肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎常见的致病菌之一。在社区获得性肺炎住院儿童中MP肺炎(MPP)占10%～40%[1]，近年来有文献报道婴幼儿MP感染有所增加[2]，但婴幼儿和年长儿MPP的临床特征有何不同少见报道。本研究收集了2017年1月至12月在温州市中西医结合医院儿童呼吸科病房住院的1个月～14岁MPP患儿的病历资料，对不同年龄MPP患儿临床特征进行回顾性研究，探讨婴幼儿和年长儿MPP临床特征的差异，以提高临床医师对不同年龄MPP的认识。
选择2017年1月至12月温州市中西医结合医院符合MPP诊断[3]的住院患儿。病原学诊断采用被动凝集法检测恢复期、急性期双份血清MP总抗体(包括IgM、IgG)滴度升高≥4倍或下降至急性期1/4(试剂盒为日本富士瑞必欧株式会社)。排除标准：(1)0.5年内因MPP住过院的患儿；(2)患有慢性肺疾病(支气管肺发育不良、肺部先天畸形、肺纤维化)、遗传代谢性疾病、先天性心脏病、先天性免疫缺陷病等严重的基础疾病患儿；(3)明确有其他病原混合感染者。本研究获温州市中西医结合医院医学伦理委员会的批准(批准文号：201707)，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。
制定临床资料收集表，收集所有患儿相关信息，包括年龄、性别、临床特征[包括发热、热程、是否高热、咳嗽、喘息、肺部啰音和肺部并发症、血常规、C反应蛋白(CRP)、丙氨酸转氨酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK－MB)、血清MP－IgM、MP总抗体等]，胸部X线或CT检查结果等。
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学处理。正态分布计量资料以
±s表示，组间比较采用t检验，偏态分布计量资料采用中位数(M)和四分位数间距(P25，P75)表示，组间比较采用Kruskal－Wallis检验。计数资料采用χ2检验，结果以百分比表示。P<0.05为差异有统计学意义。
共确诊MPP患儿164例。男77例，女87例，男女比例为0.891.00；中位年龄4岁(7个月～14岁)。其中1个月～3岁46例(28.0%)，中位年龄22.5个月(7～36个月)；>3～14岁共118例(72.0%)，中位年龄5岁(37个月～14岁)。全年均有发病，1个月～3岁组在9月份达到高峰[15.2%(7/46例)]，>3～14岁组高峰在8月份[13.6%(16/118例)]，2组患儿均在夏秋季明显增多[分别为60.9%(28/46例)、62.7%(74/118例)]，各组MPP患儿发病季节分布比较，差异均有统计学意义(χ2＝4.348、15.250,均P<0.05)，但不同年龄组MPP患儿发病季节分布差异无统计学意义(χ2＝0.048，P>0.05)(图1)。
发热154例，其中1个月～3岁组39例，热程1～10 d[(4.87±2.38) d]；>3～14岁组115例，热程1～14 d[(5.92±2.66) d]，>3～14岁组较1个月～3岁组更易出现发热，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，>3～14岁组以发热持续≥7 d、高热居多，与1个月～3岁组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。
不同年龄组肺炎支原体肺炎患儿临床症状及体征比较[例(%)]
Comparison of clinical symptoms and signs in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia of different age groups[cases (%)]
不同年龄组肺炎支原体肺炎患儿临床症状及体征比较[例(%)]
Comparison of clinical symptoms and signs in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia of different age groups[cases (%)]
| 组别 | 例数 | 男/女 | 发热 | 热程 | 高热(≥39.1℃) | 咳嗽 | 喘息 | 气促、呼吸困难 | 干啰音 | 湿啰音 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1～3 d | 4～6 d | ≥7 d | ||||||||||
| 1个月～3岁组 | 46 | 24/22(52.2/47.8) | 39(84.8) | 12(26.1) | 16(34.8) | 11(23.9) | 24(52.2) | 46(100.0) | 20(43.5) | 7(15.2) | 28(60.9) | 32(69.6) |
| >3～14岁组 | 118 | 53/65(44.9/55.1) | 115(97.5) | 22(18.6) | 36(30.5) | 57(48.3) | 98(83.1) | 117(99.2) | 3(2.5) | 1(0.8) | 2(1.7) | 59(50.0) |
| χ2值 | 0.700 | 9.287 | 2.293 | 1.231 | 5.389 | 9.920 | 0.392 | 46.000 | 14.730 | 77.540 | 5.130 | |
| P值 | 0.403 | <0.002 | 0.130 | 0.267 | 0.020 | 0.002 | 0.531 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | 0.024 | |
164例中163例(99.4%)咳嗽，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；与>3～14岁组相比，1个月～3岁年龄组喘息、气促、呼吸困难及肺部体征干湿啰音更多见，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表1)。
2组白细胞计数、中性粒细胞比例、血小板计数、CRP、ESR、ALT、CK－MB及乳酸脱氢酶(LDH)比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；与1个月～3岁组比较，>3～14岁组中性粒细胞比例、CRP及ESR偏高，差异均有统计学意义(均P<0.01)；1个月～3岁组白细胞计数、ALT、CK－MB及LDH相对升高更多见，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。
不同年龄组肺炎支原体肺炎患儿各实验室检查指标比较
Comparison of laboratory tests in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia of different age groups
不同年龄组肺炎支原体肺炎患儿各实验室检查指标比较
Comparison of laboratory tests in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia of different age groups
| 组别 | 例数 | 白细胞计数[×109/L，M(P25，P75)] | 中性粒细胞比例( ±s) | 血小板计数[×109/L，M(P25，P75)] | 血红蛋白(g/L， ±s) | CRP[mg/L，M(P25，P75)] | ESR [mm/1 h，M(P25，P75)] | PCT[μg/L，M(P25，P75)] | CK－MB[U/L，M(P25，P75)] | LDH[U/L，M(P25，P75)] | ALT[U/L，M(P25，P75)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1个月～3岁组 | 46 | 9.95(6.88，12.40) | 0.436 8±0.145 2 | 316.0(229.3，372.3) | 121.67±8.59 | 2.46(0.54，11.63) | 14.00(10.00，20.25) | 0.07(0.04，0.14) | 25.70(17.70，31.98) | 346.5(310.3，388.3) | 18.50(14.00，23.00) |
| >3～14岁组 | 118 | 7.30(5.88，8.90) | 0.588 6±0.119 5 | 266.0(205.8，317.8) | 123.95±8.46 | 12.66(9.16，19.44) | 23.00(17.75，29.00) | 0.10(0.06，0.17) | 21.50(15.75，28.00) | 303.0(173.0，352.0) | 13.50(11.00，17.00) |
| Z/t/χ2值 | 10.628 | 6.249 | 8.111 | 1.524 | 32.290 | 27.960 | 3.100 | 4.270 | 12.595 | 13.749 | |
| P值 | 0.001 | <0.001 | 0.004 | 0.130 | <0.001 | <0.001 | 0.078 | 0.039 | <0.001 | <0.001 |
注：CRP：C反应蛋白；ESR：红细胞沉降率；PCT：降钙素原；CK－MB：肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脱氢酶；ALT；丙氨酸转氨酶 CRP：C reactive protein；ESR：erythrocyte sedimentation rate；PCT：procalcitonin；CK－MB：creatine kinase isoenzyme；LDH：lactate dehydrogenase；ALT：alanine aminotransferase
本研究中61例(37.2%)表现为单侧肺病变，103例(62.8%)表现为双侧肺病变，其中1个月～3岁组双肺受累较>3～14岁组更多见，1个月～3岁组病变多见于肺小叶实质浸润，而>3～14岁组更易出现单侧右肺病变及肺段/叶实变，肺部影像学表现差异有统计学意义(均P<0.05)。而肺部并发症如肺不张、肺气肿、气胸、胸腔积液等在>3～14岁年龄组中多见，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。
不同年龄组肺炎支原体肺炎患儿影像学比较[例(%)]
Imaging comparative in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia of different age groups[cases(%)]
不同年龄组肺炎支原体肺炎患儿影像学比较[例(%)]
Imaging comparative in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia of different age groups[cases(%)]
| 组别 | 例数 | 双肺病变 | 单肺病变 | 病变类型 | 肺部并发症(肺不张、胸腔积液、气胸) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 右肺 | 左肺 | 肺小叶实质浸润 | 肺间质浸润 | 肺段/叶实变 | ||||
| 1个月～3岁组 | 46 | 37(80.4) | 6(13.0) | 3(6.5) | 38(82.6) | 5(10.9) | 3(6.5) | 1(2.2) |
| >3～14岁组 | 118 | 66(55.9) | 34(28.8) | 18(15.3) | 70(59.3) | 9(7.6) | 39(33.1) | 13(11.0) |
| χ2值 | 8.820 | 4.463 | 2.261 | 7.982 | 0.446 | 12.230 | 3.315 | |
| P值 | 0.003 | 0.035 | 0.133 | 0.005 | 0.504 | <0.001 | 0.069 | |
MP的流行病学特征在不同年龄患儿中表现不同。MP可引起儿童上呼吸道感染，也是儿童社区获得性肺炎的重要致病微生物，且全年均可发病。本研究结果显示不同年龄组MPP患儿均在夏秋季发病率高。本研究中3岁以下婴幼儿共46例，占全年收集的MPP患儿的28%，说明婴幼儿感染MP并不少见。
发热是MPP患儿最常见的临床症状，由于婴幼儿免疫系统发育不成熟，在感染MP后，机体免疫炎性反应较弱，往往可表现为不发热或热程相对较短，而年长儿(>3～14岁组)多数伴发热，且发热持续时间长，以高热多见，与Lu等[4]研究报道相符。本研究结果提示3岁以下MPP患儿临床更易出现喘息、气促、呼吸困难及肺部干湿啰音。MP感染诱发喘息发作主要机制包括以下几点：(1)直接损伤呼吸道黏膜。MP通过P1、P30黏附蛋白黏附在呼吸道上皮细胞，通过释放过氧化氢、超氧化物，破坏黏液纤毛清除系统，同时大量炎性细胞浸润，小呼吸道管壁增厚，管腔变窄，分泌物排出不畅、堵塞呼吸道。(2)免疫变态反应。MP可成为变应原，感染后刺激机体产生大量特异性IgE，诱发Ⅰ型变态反应，导致呼吸道平滑肌痉挛、血管通透性增加等。(3)细胞因子和炎性介质。MP感染时血清多种细胞因子释放异常，如白细胞介素(IL)－4、IL－5升高，γ干扰素(IFN－γ)下降，致使Th1/Th2失衡，CD4＋Th细胞功能亢进，刺激B淋巴细胞产生IgE，进而诱发喘息发作；其他如IL－10、血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素－1(ET－1)、一氧化碳(CO)及血红素氧合酶－1(HO－1)等因子[5,6]在MP感染引起的喘息中也起到一定作用。而在婴幼儿中除上述可能机制外，由于其生理结构特点，支气管及肺发育尚未成熟，气管软骨柔弱，管壁缺乏弹力组织，呼气时易受压，更易在呼吸道感染后出现喘息，甚至气促、呼吸困难，易进展为重症病例，而MP感染与婴幼儿喘息密切相关，不应忽视。虽然在研究中发现婴幼儿MPP平均白细胞计数相对偏高，而年长儿中性粒细胞比例相对增高，但其变化与健康同龄儿童的参考值相似，因此不同年龄组白细胞计数、中性粒细胞比例变化在MP感染中可能无临床鉴别价值。本研究结果显示，>3～14岁组MPP患儿中CRP、ESR较1个月～3岁组相对增高，可能与年长儿免疫系统发育较婴幼儿更完善、机体的免疫反应更强烈、MP感染后更易引起机体性症反应及组织损害，临床研究报道部分MP感染者可有血小板增多症，有学者认为在婴儿期有较高的血小板增多易感性[7]，而继发性血小板增多可对婴幼儿MPP重症病例进行早期预测，本研究结果发现1个月～3岁组MPP患儿中血小板相对升高更常见，这与相关研究报道一致[2]。Kim等[8]认为MPP相关肝炎存在2种假设：一是与MP感染后的免疫损伤有关，另外可能与MP利用表面的丙酮酸脱氢酶直接与肝脏中富含的纤维连接蛋白相结合在细胞表面，引起肝细胞破坏有关。本研究中1个月～3岁组与>3～14岁组比较，ALT相对增高，考虑可能与婴幼儿MP感染后更易直接侵袭肝上皮细胞有关。本研究结果还发现，婴幼儿MPP患儿中CK－MB、LDH较年长儿增高，差异有统计学意义，因此在MP感染后婴幼儿心肌损害更常见，与Lu等[4]报道相似，需引起临床医师重视。
MPP在胸部影像学表现多样化，主要与MP感染致病机制相关[9]，MP侵犯呼吸道上皮细胞，通过细胞毒性效应引起上皮细胞变性坏死，导致支气管壁水肿、溃疡形成，表现为气管－支气管炎、细支气管炎，大量细胞因子产生，促进淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞等在肺部浸润，同时通过诱发固有免疫及适应性免疫引起肺部进一步炎性损伤，导致肺间质、肺泡受累，可表现为间质性肺炎、支气管肺炎甚至大叶性肺炎。由于婴幼儿免疫系统相对不完善，MP感染后产生的免疫反应较小，病灶无法被局限在小范围，影像学以双肺受累、小斑片影多见[10]，年长儿MP感染后全身炎症反应强烈，易发展为节段性或大叶性实变，本研究发现在1个月～3岁组患儿中双肺受累(80.4%)较>3～14岁组(55.9%)多见，1个月～3岁组多见于肺小叶实质浸润，在>3～14岁组更易出现单侧右肺受累、肺段/叶实变，与文献[11]报道一致。本研究中单纯间质性改变不多见，而Kishaba[12]报道了62例成人MPP患者胸部X线通常显示双肺下叶的网状或斑片状融合改变，胸部CT上多存在支气管血管束壁增厚和小叶中心结节，本研究结果与之不符，考虑与成人和儿童的MPP肺部病理改变可能不同有关。
综上，儿童MPP的临床表现在不同年龄段有不同变化，持续高热、CRP增高、ESR增快和影像学单侧右肺受累、肺段/叶实变更易在年长儿童中更加多见，而婴幼儿MPP患儿临床则以不发热或热程较短，喘息、肺部啰音多见，更易出现气促、呼吸困难等临床表现，影像学肺部改变以双肺受累、肺小叶浸润性改变为主。因此在今后临床工作中应重视婴幼儿MPP早期识别。
