• 点赞 0
  • 分享 0
• 新生儿疾病 •
新生儿坏死性小肠结肠炎临床特点及预后不良危险因素多中心研究
中华实用儿科临床杂志, 2019,34(1) : 24-29. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.01.006
摘要
目的

探讨新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)的临床特点及预后不良的危险因素。

方法

采用回顾性病例研究方法，收集广东省6家医院2005年1月至2014年12月收治的NEC患儿资料，对早产儿和足月儿、早发型与晚发型NEC的临床特点及预后不良的危险因素进行分析。

结果

研究期间共有449例符合入选标准患儿，病死率为23.6%(106/449例)，其中早产儿组为24.6%(58/238例)，足月儿组为22.7%(48/211例)，早发型组为22.1%(45/204例)，晚发型组为24.3%(57/235例)；早产儿NEC发病时间中位数为出生后11 d，足月儿NEC为出生后6 d；足月儿NEC更多表现为腹胀(52.1%比42.0%，χ2＝4.597，P＝0.032)、呕吐(36.5%比17.2%，χ2＝21.428，P＝0.000)、血便(30.3%比21.4%，χ2＝4.653，P＝0.031)，症状明显，而早产儿NEC初期则主要表现为喂养不耐受(21.0%比12.8%，χ2＝5.309，P＝0.021)；足月儿早发型NEC组中病例大多为双胎或多胎(9.4%比1.1%，χ2＝6.226，P＝0.013)，并且手术治疗率更高(41.0%比27.0%，χ2＝4.395，P＝0.036)，足月儿早发型NEC发生前母乳喂养率低于晚发型，差异有统计学意义(14.5%比32.6%，χ2＝9.500，P＝0.002)；早产儿早发型NEC组病例的出生胎龄以及出生体质量均较晚发型大[(33.8±2.5)周比(32.2±2.8)周，t＝4.261，P＝0.000]、[(2.1±0.5) kg比(1.7±0.5) kg，t＝4.619，P＝0.000]，住院天数少于晚发型(18 d比26.5 d，t＝4.735，P＝0.000)，差异均有统计学意义；Logistic回归分析显示，足月儿NEC预后不良的危险因素为休克、腹膜炎及脓毒症；早产儿NEC预后不良的危险因素为小于胎龄儿、肺出血、休克、肠穿孔、脓毒症；足月儿早发型NEC组预后不良的危险因素为休克，晚发型组为休克、腹膜炎；早产儿早发型NEC组预后不良的危险因素为休克、脓毒症，晚发型组为肺出血、休克、肠穿孔、脓毒症。

结论

与早产儿比较，足月儿NEC的发病时间更早，临床表现更典型；早期识别并处理休克、腹膜炎、肠穿孔、脓毒症及肺出血可降低新生儿NEC预后不良的风险。

引用本文: 蔡岳鞠, 瞿柳红, 李薇, 等.  新生儿坏死性小肠结肠炎临床特点及预后不良危险因素多中心研究 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2019, 34(1) : 24-29. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.01.006.
参考文献导出:   Endnote    NoteExpress    RefWorks    NoteFirst    医学文献王
扫  描  看  全  文

正文
作者信息
基金 0  关键词  0
English Abstract
评论
阅读 0  评论  0
相关资源
引用 | 论文 | 视频

版权归中华医学会所有。

未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。

除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。

新生儿坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿常见的消化道急症，在早产儿中尤为多见。胎龄越小，NEC发生率越高，据统计，在出生体质量低于1 500 g的早产儿中NEC发病率为5%～10%，病死率达20%～30%，其中超过30%～50%的NEC患儿需要接受外科手术治疗[1]。NEC的炎性反应可能影响大脑，造成患儿远期神经发育落后，25%的NEC患儿会发生小头畸形或严重的神经发育问题[2]。因此，加强对NEC防治的研究是新生儿科的重要课题。

NEC病因多元化，早期临床表现不典型，早期诊断困难，病情进展快，病死率高，存活者后遗症较多。既往文献报道多集中在对NEC发病高危因素的研究[3,4]，而针对早产儿/足月儿NEC预后不良危险因素的研究并不多，尤其是早发型或晚发型NEC预后不良的研究更少。本研究通过回顾性分析广东省6家医院2005年1月至2014年12月收治的NEC患儿资料，探讨早产儿和足月儿、早发型与晚发型NEC的临床特点及预后不良的危险因素，为临床工作提供参考。

1　资料与方法
1.1　一般资料

由广东省广州市妇女儿童医疗中心、广州市花都区妇幼保健院、东莞市太平医院、深圳市儿童医院、深圳市宝安区妇幼保健院、中山市博爱医院6家医院新生儿科(含NICU)成立NEC多中心研究协作组，其中广州市妇女儿童医疗中心为本研究组织与协调单位。研究对象为各单位2005年1月至2014年12月在新生儿科(含NICU)住院并诊断为NEC的患儿。纳入标准：入院日龄<28 d，Bell分期Ⅱ期及以上NEC病例；排除合并先天性消化道畸形，如肠道闭锁、先天性巨结肠等疾病或遗传代谢性疾病者及病历资料不完整，尤其缺乏胎龄、发病日期及预后描述不详或自动出院的患儿。

NEC的诊断标准[5]参照《实用新生儿学》第4版：新生儿出现喂养不耐受、腹胀、血便，体查发现腹壁发红、肠型、肠鸣音减弱或消失，腹部平片提示肠管僵硬、肠襻固定、肠壁或门静脉积气或气腹。Bell分期根据全身表现、腹部表现及X线平片结果，分为3期：Ⅰ期为疑似病例，Ⅱ期为确诊，Ⅲ期为重型[6]。参考Short等[7]的标准，发病日龄在出生后≤7 d者定义为早发型，>7 d后发病者定义为晚发型。

1.2　研究方法

资料收集：包括一般情况(性别、胎龄、出生体质量、胎数、分娩方式、羊水情况、有无胎膜早破、Apgar评分、喂养方式、发病日期、诊断日期、住院天数)，孕母合并症[妊娠高血压综合征(妊高征)、糖尿病、产前发热]；患儿合并症(先天性心脏病、肺出血、休克、肠穿孔、腹膜炎、脓毒症等)，临床表现(腹胀、呕吐、血便、喂养不耐受)，治疗方式(保守或手术)及预后(治愈或死亡)。

各单位均指定专人负责资料收集，后统一传送至广州市妇女儿童医疗中心新生儿科，由专人负责录入数据库，录入过程中对每份资料进行审核，对有疑问的资料，经与各单位项目负责人沟通并核实正确后录入，最后汇总进行统计分析。

1.3　统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量资料中连续变量呈正态分布者用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。NEC预后不良危险因素分析采用Logistic回归分析，先将一般临床特征、围生期相关因素、住院期间并发症等可能对NEC患儿预后产生影响的因素进行单因素分析，具有统计学差异并具有实际临床意义的因素再归入多因素Logistic回归模型进行逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果
2.1　基本信息

6家协作单位共纳入835例Bell分期为Ⅱ～Ⅲ期的NEC病例，剔除合并先天性消化道畸形15例，病例关键资料缺乏或不清楚(尤其是预后不详或自动出院者)371例，共有449例NEC患儿最后纳入研究。其中男299例，女150例；早产儿238例，足月儿211例；早发型204例(足月117例，早产87例)，晚发型235例(足月89例，早产146例)；出生体质量≤1 500 g 73例，小于胎龄儿79例；Bell分期Ⅱ期339例，Ⅲ期110例，手术治疗137例；NEC诊断日龄中位数为8.0 d，住院天数中位数为17.5 d；治愈存活343例，死亡106例。

2.2　早产儿与足月儿NEC

早产儿与足月儿NEC 2组患儿在性别、剖宫产、宫内窘迫、羊水污染、妊娠合并糖尿病、产前发热、手术分期、死亡比例等方面比较，差异均无统计学意义；与足月儿比较，早产儿NEC在双胎或多胎[25%(59/238例)比5.7%(12/211例)，χ2＝30.878，P＝0.000]、小于胎龄儿[23.1%(55/238例)比11.4%(24/211例)，χ2＝10.623，P＝0.001]、窒息[20.6%(40/238例)比8.7%(11/211例)，χ2＝8.212，P＝0.004]、胎膜早破[31.2%(64/238例)比14.4%(23/211例)，χ2＝14.045，P＝0.000]、妊高症[10.5%(25/238例)比3.3%(7/211例)，χ2＝8.727，P＝0.003]方面所占比例更高，差异有统计学意义；足月儿NEC手术治疗率高于早产儿[35.5%(75/211例)比26.1%(62/238例)，χ2＝4.991，P＝0.025]，发病时间中位数低于早产儿(6 d比11 d，t＝3.052，P＝0.002)，足月儿NEC临床出现腹胀[52.1%(110/211例)比42.0%(100/238例)，χ2＝4.597，P＝0.032]、呕吐[36.5%(77/211例)比17.2%(41/238例)，χ2＝21.428，P＝0.000]、血便[30.3%(64/211例)比21.4%(51/238例)，χ2＝4.653，P＝0.031]，早产儿喂养不耐受率更高[21.0%(50/238例)比12.8%(27/211例)，χ2＝5.309，P＝0.021]，差异均有统计学意义。

2.3　足月儿早发型与晚发型NEC

早发型与晚发型NEC 2组患儿在性别、胎龄、出生体质量、小于胎龄儿、剖宫产、宫内窘迫、窒息、胎膜早破、羊水污染、妊娠合并症(高血压、糖尿病、产前发热)、住院天数、手术分期、临床表现和死亡比例等方面比较，差异均无统计学意义。早发型发病日龄中位数为4 d，晚发型为15 d。与晚发型比较，早发型NEC双胎或多胎比例更高[9.4%(11/117例)比1.1%(1/89例)，χ2＝6.226，P＝0.013]，手术治疗率更高[41.0%(48/117例)比27.0%(24/89例)，χ2＝4.395，P＝0.036]，差异均有统计学意义；早发型NEC发生前母乳喂养率低于晚发型[14.5%(17/117例)比32.6%(29/89例)，χ2＝9.500，P＝0.002]，差异有统计学意义。

2.4　早产儿早发型与晚发型NEC

早产儿早发型与晚发型2组患儿在性别、双胎或多胎、小于胎龄儿、剖宫产、宫内窘迫、窒息、胎膜早破、羊水污染、母乳喂养、妊娠合并症(高血压、糖尿病、产前发热)、手术治疗、手术分期、临床表现和死亡比例等方面比较，差异均无统计学意义。早发型发病日龄中位数为3.0 d，晚发型为16.5 d。早发型NEC胎龄与出生体质量均大于晚发型[(33.8±2.5)周比(32.2±2.8)周、(2.1±0.5) kg比(1.7±0.5) kg]；住院天数少于晚发型(18.0 d比26.5 d)，差异均有统计学意义(t＝4.261、4.735，均P＝0.000)。

2.5　足月儿NEC预后不良危险因素

死亡组在男婴、顺产、NEC Ⅲ期、手术治疗率、合并动脉导管未闭、休克、腹膜炎、肠穿孔、肾衰竭、脓毒症、消化道出血比例均明显高于存活组，差异有统计学意义，见表1。

点击查看表格
表1

足月NEC患儿预后不良单因素分析

Table 1

Single factor analysis of poor prognosis of NEC in term infants

表1

足月NEC患儿预后不良单因素分析

Table 1

Single factor analysis of poor prognosis of NEC in term infants

预后例数性别(男/女，例)胎龄(周，±s)双胎或多胎[例(%)]出生体质量(kg，±s)小于胎龄儿[例(%)]剖宫产[例(%)]宫内窘迫[例(%)]窒息[例(%)]
治愈163107/5638.6±1.311(6.8)3.0±0.518(11.0)78(48.4)11(9.5)9(8.7)
死亡4839/938.9±1.41(2.1)3.1±0.66(12.5)14(29.2)2(6.9)2(8.7)
χ2/t值 4.2371.5151.5141.0060.0785.5780.1890.000
P值 0.0400.1310.2180.3160.7800.0180.6640.995
预后例数胎膜早破[例(%)]羊水污染[例(%)]母乳喂养[例(%)]孕母妊娠高血压综合征[例(%)]孕母糖尿病[例(%)]孕母产前发热[例(%)]早发型[例(%)]手术治疗[例(%)]
治愈16317(13.6)14(12.3)41(30.6)7(4.3)8(4.9)10(6.1)89(56.0)53(32.5)
死亡486(17.1)5(14.7)8(21.1)0(0.0)2(4.2)1(2.1)28(59.6)22(50.0)
χ2/t值 0.2790.1371.3242.1220.0451.2260.1924.584
P值 0.5970.7120.2500.1450.8320.2680.6620.032
预后例数NEC Ⅲ期[例(%)]RDS[例(%)]PDA[例(%)]室间隔缺损[例(%)]肺出血[例(%)]休克[例(%)]腹膜炎[例(%)]肠穿孔[例(%)]
治愈16329(17.8)0(0.0)4(2.5)7(4.3)1(0.6)8(4.9)10(6.1)28(17.2)
死亡4816(33.3)0(0.0)5(10.4)3(6.3)2(4.2)28(58.3)16(33.3)19(39.6)
χ2/t值 5.338－5.7300.3133.32474.79425.38910.752
P值 0.021－0.0170.5760.0680.0000.0000.001
预后例数肾衰竭[例(%)]脓毒症[例(%)]肺炎[例(%)]凝血功能障碍[例(%)]颅内出血[例(%)]消化道出血[例(%)]高胆红素[例(%)]胎粪吸入[例(%)]寒冷损伤综合征[例(%)]
治愈1630(0.0)17(10.4)40(24.5)10(6.1)2(1.2)5(3.1)62(38.0)5(3.1)1(0.6)
死亡482(4.2)34(70.8)15(31.3)6(12.5)1(2.1)5(10.4)12(25.0)2(4.2)2(4.2)
χ2/t值 6.82473.8160.8662.1340.1934.4152.7680.1393.324
P值 0.0090.0000.3520.1440.6600.0360.0960.7090.068

注：NEC：坏死性小肠结肠炎；RDS：呼吸窘迫综合征；PDA：动脉导管未闭；－：未做分析　NEC：necrotizing enterocolitis；RDS：respiratory distress syndrome；PDA：patent ductus arteriosus；－：no analysis

将上述有统计学意义的单因素纳入Logistic回归分析，发现足月儿NEC合并休克(OR＝14.322，95%CI：4.805～42.688，P＝0.000)、腹膜炎(OR＝5.915，95%CI：1.259～27.799，P＝0.024)及脓毒症(OR＝6.898，95%CI：2.535～18.772，P＝0.000)是预后不良的独立危险因素。

2.6　早产儿NEC预后不良危险因素

死亡组在男婴、小于胎龄儿、NEC Ⅲ期、合并肺出血、休克、腹膜炎、肠穿孔、脓毒症比例均明显高于存活组；死亡组胎龄更小，出生体质量更低，差异有统计学意义，见表2。

点击查看表格
表2

早产NEC预后不良单因素分析

Table 2

Single factor analysis of poor prognosis of NEC in preterm infants

表2

早产NEC预后不良单因素分析

Table 2

Single factor analysis of poor prognosis of NEC in preterm infants

预后例数性别（男/女，例）胎龄（周，±s双胎或多胎[例(%)]出生体质量（kg, ±s）小于胎龄儿[例(%)]剖宫产[例(%)]宫内窘迫[例(%)]窒息[例(%)]
治愈180109/7133.0±2.846(25.6)1.9±0.635(19.4)85(47.5)17(11.6)31(21.2)
死亡5844/1432.0±2.713(23.2)17±0.520(34.5)20(35.7)3(6.8)9(18.4)
χ2/t值 4.4762.4870.1252.4895.5832.3910.8100.185
P值 0.0340.0140.7240.0140.0180.1220.3680.667
预后例数胎膜早破[例(%)]羊水污染[例(%)]母乳喂养[例(%)]孕母妊娠高血压综合征[例(%)]孕母糖尿病[例(%)]孕母产前发热[例(%)]早发型[例(%)]手术治疗[例(%)]
治愈18048(30.2)15(10.6)22(13.3)17(9.4)10(5.6)7(3.9)70(39.3)43(24.2)
死亡5816(34.8)4(8.9)6(12.5)8(13.8)3(5.2)2(3.4)17(30.9)19(33.3)
χ2/t值 0.3510.1130.0230.8820.0120.0231.2721.872
P值 0.5540.7370.8800.3480.9110.8790.2590.171
预后例数NEC Ⅲ期[例(%)]RDS[例(%)]PDA[例(%)]室间隔缺损[例(%)]肺出血[例(%)]休克[例(%)]腹膜炎[例(%)]肠穿孔[例(%)]
治愈18042(23.3)24(13.3)12(6.7)7(3.9)3(1.7)14(7.8)7(3.9)17(9.4)
死亡5823(39.7)11(19.0)4(6.9)6(10.3)11(19.0)33(56.9)10(17.2)17(29.3)
χ2/t值 5.8861.1090.0043.52623.61166.77911.74214.138
P值 0.0150.2920.9520.0600.0000.0000.0010.000
预后例数肾衰竭[例(%)]脓毒症[例(%)]肺炎[例(%)]凝血功能障碍[例(%)]颅内出血[例(%)]消化道出血[例(%)]高胆红素[例(%)]胎粪吸入[例(%)]寒冷损伤综合征[例(%)]
治愈1802(1.1)27(15.0)65(36.1)26(14.4)14(7.8)9(5.0)61(33.9)0(0.0)5(2.8)
死亡581(1.7)28(48.3)21(36.2)8(13.8)5(8.6)3(5.2)12(20.7)0(0.0)5(8.6)
χ2/t值 0.13227.3350.0000.0150.0420.0033.594－3.705
P值 0.7160.0000.9890.9020.8370.9580.058－0.054

注：NEC：坏死性小肠结肠炎；RDS：呼吸窘迫综合征；PDA：动脉导管未闭；－：未做分析　NEC：necrotizing enterocolitis；RDS：respiratory distress syndrome；PDA：patent ductus arteriosus；－：no analysis

将上述有统计学意义的单因素纳入Logistic回归分析，发现早产儿NEC合并小于胎龄儿(OR＝3.204，95%CI：1.309～7.843，P＝0.011)、肺出血(OR＝15.574，95%CI：3.270～74.174，P＝0.001)、休克(OR＝11.919，95%CI：4.925～28.849，P＝0.000)、肠穿孔(OR＝4.313，95%CI：1.645～11.310，P＝0.003)、脓毒症(OR＝2.691，95%CI：1.145～6.325，P＝0.023)是预后不良的独立危险因素。

2.7　足月儿中早发型与晚发型NEC预后不良危险因素

将足月儿NEC预后不良单因素分析中有统计学意义的因素在足月儿早发型和晚发型NEC中进行比较，结果显示，早发型NEC中死亡组在合并休克、脓毒症比例高于存活组，晚发型NEC中死亡组在合并休克、腹膜炎、肠穿孔、脓毒症比较高于存活组，差异均有统计学意义，见表3。

点击查看表格
表3

足月儿早发型与晚发型NEC预后不良单因素分析

Table 3

Single factor analysis of poor prognosis of early and late onset NEC in term infants

表3

足月儿早发型与晚发型NEC预后不良单因素分析

Table 3

Single factor analysis of poor prognosis of early and late onset NEC in term infants

变量早发型组χ2值P值晚发型组χ2值P值
存活(89例)死亡(28例)存活(70例)死亡(19例)
性别(男/女，例)58/3123/52.8810.09047/2316/32.1050.147
剖宫产[例(%)]41(46.1)8(28.6)2.6790.10234(50.0)6(31.6)2.0290.154
手术治疗[例(%)]34(38.2)14(56.0)2.5360.11117(24.3)7(38.9)1.5220.215
PDA[例(%)]9(10.3)7(25.0)3.7650.0511(1.4)1(5.3)0.9890.317
肺出血[例(%)]1(1.1)1(3.6)0.7530.3830(0.0)0(0.0)－－
休克[例(%)]5(5.6)13(46.4)27.0170.0002(2.9)15(78.9)55.3620.000
腹膜炎[例(%)]5(5.6)1(3.6)0.1820.6701(1.4)7(36.8)22.6520.000
肠穿孔[例(%)]19(21.3)9(32.1)1.3630.2438(11.4)9(47.4)12.3510.000
肾衰竭[例(%)]0(0.0)0(0.0)－－0(0.0)0(0.0)－－
脓毒症[例(%)]9(10.1)10(35.7)10.1760.0017(10.0)13(68.4)28.9460.000
消化道出血[例(%)]5(5.6)4(14.3)2.2340.1330(0.0)1(5.3)3.6840.055

注：NEC：坏死性小肠结肠炎；PDA：动脉导管未闭；－：未做分析　NEC：necrotizing enterocolitis；PDA：patent ductus arteriosus；－：no analysis

将上述有统计学意义的单因素纳入Logistic回归分析，发现足月儿早发型NEC合并休克(OR＝14.560，95%CI：4.525～46.846，P＝0.000)是预后不良的独立危险因素；晚发型NEC合并休克(OR＝170.207，95%CI：21.694～1 335.404，P＝0.000)、腹膜炎(OR＝68.970，95%CI：4.396～1 081.992，P＝0.003)是预后不良的独立危险因素。

2.8　早产儿中早发型与晚发型NEC预后不良危险因素

将早产儿NEC预后不良单因素分析中有统计学意义的因素在早产儿早发型和晚发型NEC中进行比较，结果显示，早发型NEC中死亡组在合并肺出血、休克、肠穿孔、脓毒症比例高于存活组，晚发型NEC中死亡组在小于胎龄儿、合并肺出血、休克、腹膜炎、肠穿孔、脓毒症比例高于存活组，差异均有统计学意义，见表4。

点击查看表格
表4

早产儿早发型与晚发型NEC预后不良单因素分析

Table 4

Single factor analysis of poor prognosis of early and late onset NEC in preterm infants

表4

早产儿早发型与晚发型NEC预后不良单因素分析

Table 4

Single factor analysis of poor prognosis of early and late onset NEC in preterm infants

变量早发型组χ2值P值晚发型组χ2值P值
存活(70例)死亡(17例)存活(108例)死亡(38例)
性别(男/女，例)37/3312/51.7480.18671/3729/91.4570.227
胎龄(周，±s)34.0±2.332.7±3.11.6290.11932.4±2.931.6±2.51.6820.097
出生体质量(kg，±s)2.1±0.51.9±0.51.7690.0811.8±0.61.6±0.41.6880.094
小于胎龄儿[例(%)]11(15.7)4(23.5)0.5790.44423(21.3)16(42.1)6.2170.013
肺出血[例(%)]0(0.0)6(35.3)26.2310.0003(2.8)5(13.2)5.8080.016
休克[例(%)]2(2.9)12(70.6)45.9380.00012(11.1)19(50.0)25.4190.000
腹膜炎[例(%)]2(2.9)2(11.8)2.4460.1185(4.6)8(21.1)9.2830.002
肠穿孔[例(%)]7(10.0)5(29.4)6.5910.01010(9.3)12(31.6)10.9420.001
脓毒症[例(%)]9(12.9)7(41.2)7.2250.00717(15.7)20(52.6)20.2190.000

注：NEC：坏死性小肠结肠炎　NEC：necrotizing enterocolitis

将上述有统计学意义的单因素纳入Logistic回归分析，发现早产儿早发型NEC合并休克(OR＝130.509，95%CI：17.006～1001.579，P＝0.000)、脓毒症(OR＝10.693，95%CI：1.657～68.991，P＝0.013)是预后不良的独立危险因素；晚发型NEC合并肺出血(OR＝6.572，95%CI：1.290～33.468，P＝0.023)、休克(OR＝4.907，95%CI：1.819～13.237，P＝0.002)、肠穿孔(OR＝3.291，95%CI：1.106～9.792，P＝0.032)、脓毒症(OR＝2.686，95%CI：1.028～7.015，P＝0.044)是预后不良的独立危险因素。

3　讨论

目前，NEC是早产儿在新生儿后期(第2－4周)主要死亡原因，已成为新生儿科最为棘手的问题之一。早产儿与足月儿NEC发病时间不同，Neu和Walker[1]发现早产儿NEC发病时间常出现在出生后13～23 d，胎龄32周时最高。Yee等[8]发现，胎龄>32周的早产儿NEC发病时间为出生后6～18 d，胎龄≤32周为出生后15～28 d。足月儿NEC发病时间主要在出生后1周内[9]。本研究中早产儿NEC的平均胎龄为32.8周，发病时间中位数为出生后11 d，足月儿发病时间中位数为出生后6 d，与上述文献报道大致相同。足月儿发病时间早于早产儿，具体原因尚不清楚，可能与足月儿肠道发育成熟，开奶时间较早，而开奶时间被证实与足月儿NEC发病时间呈正相关[10]。Ree等[11]研究发现小于胎龄儿NEC的发生率是适于胎龄儿的2倍，双胎或多胎更容易发生小于胎龄儿，小于胎龄儿由于宫内缺氧和生长迟缓导致"潜水反射"的发生，与窒息机制相似，导致体内血流重新分布，出现肠道上皮细胞缺氧缺血，甚至变性、坏死。而随后的流行病学和病例对照研究发现围生期窒息可影响肠系膜上动脉血流并导致喂养不耐受，但未发现与NEC发生有关[12]。本研究早产儿NEC中双胎或多胎、小于胎龄儿、窒息比例高于足月儿，可能与早产儿高NEC发生率及高喂养不耐受率有关。在临床表现方面，足月儿NEC更多表现为腹胀、呕吐、血便，症状明显，早产儿喂养不耐受率更高，当早产儿出现明显腹胀时，病情已较重，常发生肠穿孔，因此，早产儿NEC早期诊断更难，有些严重病例诊断时全身状态较差，手术耐受力弱，或已失去手术机会，这可能与早产儿NEC病死率高及足月儿手术治疗率相对高有关。因此，当早产儿出现喂养不耐受时，需密切观察病情变化，立即完善相关检查。

进一步分层分析，发现无论是足月儿或者早产儿NEC，早发型和晚发型2组患儿在性别、小于胎龄儿、剖宫产、宫内窘迫、窒息、胎膜早破、羊水污染、妊娠合并症(高血压、糖尿病、产前发热)方面比较差异均无统计学意义，提示这些因素可能不会影响NEC发病时间的早晚。二者在手术分期、临床症状及死亡比例同样差异无统计学意义，提示NEC发病早、晚与病情严重性或不良预后可能并无相关性。不同的是，足月儿中早发型NEC发生前母乳喂养率低于晚发型，而母乳喂养是目前唯一证实可以预防NEC最有效的临床干预手段[13]，提示足月儿早期合理母乳喂养可以预防或推迟NEC的发生。而早产儿中，早发型NEC的胎龄、出生体质量更大，有研究表明NEC发病日龄与胎龄呈负相关[14]，原因可能与相对大胎龄早产儿出生后合并症相对较少，开奶更快，而早产儿本身肠道发育不成熟，早期不适当的肠内喂养会增加NEC发生率，因此，早产儿早期不适当开奶反而会增加早期NEC发病的概率。此外，早发型NEC的住院时间也短于晚发型，但二者NEC严重性及死亡比例无差异，提示胎龄、出生体质量更大的患儿住院时间也就相对缩短。因此，对于早产儿，病情相对稳定后，推荐尽可能早期微量喂养，并动态评估早产儿的实际情况，随时调整喂养量和速度，个体化治疗。

研究表明，足月儿NEC预后不良的危险因素包括脓毒症、呼吸衰竭、机械通气、NEC Ⅲ期、肠穿孔、腹膜炎及肾衰竭[15]。本研究显示足月儿NEC合并休克、腹膜炎及脓毒症是预后不良的独立危险因素，这与上述文献报道相似。当足月儿NEC出现腹膜炎时常提示肠穿孔，肠内容物外漏，感染较重，是需要外科手术的急危症，而脓毒症时细菌在血液内大量繁殖，并产生大量毒素及细胞因子，引起肠黏膜坏死，损伤肠屏障功能，加重NEC严重程度，在这些因素的多重打击下，如合并休克，尤其是感染性休克救治难度大，无疑加大死亡的风险，因此，当足月儿NEC出现这些高危因素时，常提示预后不良，故早期识别、及时积极干预，或许可避免或降低死亡风险。进一步分析足月儿中早发型和晚发型NEC预后不良危险因素，发现早发型预后不良危险因素为NEC合并休克，晚发型为NEC合并休克、腹膜炎。PubMed文献检索也仅4篇文献比较了早发与晚发NEC病死率相关因素[7,8,16,17]，其中Short等[7]集中分析了足月儿晚发型NEC预后不良的危险因素，发现晚发型NEC合并复杂先天性心脏病(如肺动脉闭锁、单心室等)或脐动脉置管者可增加其病死率。

此外，本研究也对早产儿NEC及早产儿中早发型及晚发型NEC预后不良危险因素进行了相关分析，结果显示早产儿NEC并发小于胎龄儿、肺出血、休克、肠穿孔、脓毒症是预后不良的独立危险因素。早产儿中早发型预后不良危险因素为NEC并发休克、脓毒症；晚发型为NEC合并肺出血、休克、肠穿孔、脓毒症。Gane等[18]发现机械通气可增加NEC死亡风险，气管插管破坏了患儿气管黏膜屏障，增加感染风险；早产儿肺部发育不成熟，尤其是极低出生体质量儿或超低出生体质量儿，出生后常需依赖气管插管及机械辅助通气，早产儿NEC合并肺出血时机械通气时间延长，抢救难度大，病死率高，这些危险因素可增加NEC死亡风险，而NEC又加大这些疾病的救治难度，形成恶性循环，最终导致死亡的发生。

通过对新生儿不同群体NEC预后不良危险因素的分析有助于在临床上提高警惕，早期识别危险因素，针对不同群体提前做好干预措施，降低NEC死亡风险。由于本研究为回顾性分析，时间跨度大，转运患者多，资料收集难度大，资料完整性欠佳，导致剔除病例较多，其中一些影响因素如输血、抗生素、感染、益生菌[19]治疗等未能收集总结，这将在以后研究中进一步完善。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献
[1]
NeuJ, WalkerWA.Necrotizing enterocolitis[J]. N Engl J Med, 2011, 364(3): 255-264.DOI: 10.1056/NEJMra1005408.
[2]
BradshawWT.Necrotizing enterocolitis: etiology, presentation, management, and outcomes[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2009, 23(1): 87-94.DOI: 10.1097/JPN.0b013e318196fefb.
[3]
ZhangY, MaJK, WeiH, et al.Predictive scores for mortality in full-term infants with necrotizing enterocolitis: experience of a tertiary hospital in Southwest China[J]. World J Pediatr, 2016, 12(2): 202-208.DOI: 10.1007/s12519-015-0063-x.
[4]
PatelRM, KnezevicA, ShenviN, et al.Association of red blood cell transfusion, anemia, and necrotizing enterocolitis in very low-birth-weight infants[J]. JAMA, 2016, 315(9): 889-897.DOI: 10.1001/jama.2016.1204.
[5]
邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学[M].4版．北京：人民卫生出版社，2011：477-483.
ShaoXM, YeHM, QiuXS.Practical neonatology [M].4th ed.Beijing: People′s Medical Publishing House, 2011: 477-483.
[6]
BellMJ, TernbergJL, FeiginRD, et al.Neonatal necrotizing enterocolitis.Therapeutic decisions based upon clinical staging[J]. Ann Surg, 1978, 187(1): 1-7.
[7]
ShortSS, PapillonS, BerelD, et al.Late onset of necrotizing enterocolitis in the full-term infant is associated with increased mortality: results from a two-center analysis[J]. J Pediatr Surg, 2014, 49(6): 950-953.DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2014.01.028.
[8]
YeeWH, SoraishamAS, ShahVS, et al.Incidence and timing of presentation of necrotizing enterocolitis in preterm infants[J]. Pediatrics, 2012, 129(2): e298-304.DOI: 10.1542/peds.2011-2022.
[9]
Al TawilK, SumailyH, AhmedIA, et al.Risk factors, characteristics and outcomes of necrotizing enterocolitis in late preterm and term infants[J]. J Neonatal Perinatal Med, 2013, 6(2): 125-130.DOI: 10.3233/NPM-1365912.
[10]
OstlieDJ, SpildeTL, St PeterSD, et al.Necrotizing enterocolitis in full-term infants[J]. J Pediatr Surg, 2003, 38(7): 1039-1042.
[11]
ReeIM, Smits-WintjensVE, Rijntjes-JacobsEG, et al.Necrotizing enterocolitis in small-for-gestational-age neonates: a matched case-control study[J]. Neonatology, 2014, 105(1): 74-78.DOI: 10.1159/00035-6033.
[12]
YoungCM, KingmaSD, NeuJ. Ischemia-reperfusion and neonatal intestinal injury[J]. J Pediatr, 2011, 158(2Suppl): e25-28.DOI: 10.1016/j.jpeds.2010.11.009.
[13]
NeuJ. Preterm infant nutrition, gut bacteria, and necrotizing enterocolitis[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2015, 18(3): 285-288.DOI: 10.1097/MCO.0000000000000169.
[14]
SharmaR, HudakML.A clinical perspective of necrotizing enterocolitis: past, present, and future[J]. Clin Perinatol, 2013, 40(1): 27-51.DOI: 10.1016/j.clp.2012.12.012.
[15]
ChristensenRD, LambertDK, BaerVL, et al.Necrotizing enterocolitis in term infants[J]. Clin Perinatol, 2013, 40(1): 69-78.DOI: 10.1016/j.clp.2012.12.007.
[16]
YaseenH, KamaledinK, Al UmranK, et al.Epidemiology and outcome of " early-onset" vs." late-onset" necrotizing enterocolitis[J]. Indian J Pediatr, 2002, 69(6): 481-484.
[17]
TeasdaleF, Le GuennecJC, BardH, et al.Neonatal necrotizing enterocolitis: the relation of age at the time of onset to prognosis[J]. Can Med Assoc J, 1980, 123(5): 387-390.
[18]
GaneB, BhatBV, AdhisivamB, et al.Risk factors and outcome in neonatal necrotising enterocolitis[J]. Indian J Pediatr, 2014, 81(5): 425-428.DOI: 10.1007/s12098-013-1311-5.
[19]
郝武娟，屠文娟．坏死性小肠结肠炎新生儿肠道菌群变化研究进展[J]．中华实用儿科临床杂志，2018，33(17)：1358-1360.DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.17.019.
HaoWJ, TuWJ.Research progress in changes of intestinal flora in neonatal necrotizing enterocolitis[J]. Chin J Appl Clin Pediatr, 2018, 33(17): 1358-1360.DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2018.17.019.
　
　
展开/关闭提纲
查看图表详情
回到顶部
放大字体
缩小字体
标签
关键词
坏死性小肠结肠炎
新生婴儿
临床特点
预后
危险因素
小于胎龄儿
肠穿孔
腹膜炎
新生儿坏死性小肠结肠炎
肺出血