白血病复发是急性淋巴细胞白血病移植后主要死亡原因。此类患儿对化疗反应差，供者淋巴细胞输注对急性淋巴细胞白血病效果有限，仅有20%左右有效率，且易引发严重移植物抗宿主病^[1]。因此需要有新的针对移植后复发急性淋巴细胞白血病的治疗手段。嵌合抗原受体T淋巴细胞(CAR-T)治疗是全新的治疗难治复发白血病的有效手段，通过在自体T淋巴细胞表面表达肿瘤特异性的基因工程T淋巴细胞受体(TCR)达到对肿瘤细胞特异杀伤的效果^[2,3]。首都医科大学附属北京儿童医院自2015年7月开始对5例异基因造血干细胞移植后复发急性B细胞白血病患儿进行CD₁₉ CAR-T细胞治疗，观察供者来源异基因CD₁₉ CAR-T治疗移植后复发急性B细胞白血病患儿的效果和主要不良反应，讨论异基因CAR-T治疗的有效性和安全性，为CAR-T治疗提供新策略。现报道如下。

CAR-T为一种基因修饰T淋巴细胞，通过分子生物学技术在T淋巴细胞表面引入肿瘤特异性的基因工程TCR，从而能特异识别杀灭表达特定抗原的肿瘤细胞。目前针对CD₁₉抗原CART已广泛应用于多种恶性B淋巴细胞疾病治疗。

从本研究治疗结果来看，供者CD₁₉ CAR-T细胞治疗对移植后复发患儿的近期的治疗效果明显，但长期预后还需要进行持续观察。进一步分析3例患儿治疗失败的原因。髓外复发患儿在复发后多次复查骨髓幼稚细胞不高，局部活检免疫组织化学提示复发细胞表型为CD₁₉阴性，且治疗后800 d仍能在外周血检测到低水平CAR-T细胞存在，考虑脱靶为本例患儿复发原因。既往研究报道认为CAR-T治疗脱靶率为10%～20%，关于具体脱靶机制分别有相关研究报道，认为克隆压力选择及CD₁₉分子表达异常是导致治疗靶点脱失的主要原因^[5,6]。但由于本患儿为髓外复发，标本取材不便，故未能行进一步检测明确脱靶原因。骨髓复发患儿在CAR-T细胞输注时骨髓幼稚细胞比例高，复发后复查免疫分型提示与治疗前一致，外周血已检测不到CAR-T存在，故考虑为本例患儿复发主要原因为CAR-T细胞耗竭，提示对高肿瘤负荷患儿的CAR-T细胞的治疗剂量应高于低肿瘤负荷患儿。但目前治疗细胞的剂量尚无明确报道。Lee等^[7]在2014年报道在儿童患者中CD₁₉ CAR-T细胞治疗的剂量爬坡1期临床试验结果，发现在3×10⁶/kg细胞剂量下，所有患儿耐受良好，未观察严重不良反应发生。因此，对于高瘤负荷患儿提高输注细胞剂量具有可行性，但具体剂量还须进一步的临床研究确定。无治疗反应患儿是在低嵌合状态下采用供者CAR-T细胞治疗，治疗后无明显CAR-T细胞高峰出现，且经过IL-2刺激后仍无明显反应，但具体原因尚不明确。既往研究表明外周血髓系单个核细胞有抑制CAR-T细胞增殖的作用^[8]，考虑受者的免疫细胞可能对供者来源淋巴细胞有抑制作用，影响输入供者CAR-T细胞功能导致治疗无效可能性大。

CAR-T治疗最主要的不良反应为CRS和中枢神经系统毒性。本研究观察到有临床反应的病例中均有不同程度CRS发生，发生时间均在细胞输注后7～10 d，发生时间与外周血CAR-T细胞和IL-6高峰时间一致，且回输前骨髓幼稚细胞比例最高的患儿CRS程度最重，既往研究认为细胞因子峰值与细胞回输前肿瘤负荷、CAR-T细胞增殖程度具一定相关性，并与CRS严重程度平行^[9]。本研究中大部分患儿表现与该研究^[9]报道一致。但肿瘤负荷较低的4号患者仍有高细胞因子峰值，且CRS程度不重，考虑存在检验误差可能，需要在今后的工作中进一步验证。仅1例患儿出现神经系统症状，主要表现精神萎靡，脑脊液检查可见单个核白细胞升高，并可检测到CAR-T细胞存在，且神经系统影像检查未见明显异常，经对症治疗后可自行恢复。供者CAR-T治疗后GVHD也是当前供者CAR-T治疗的主要关注点，理论上CAR-T细胞的作用为非主要组织相容性复合体限制性作用，因此不会导致GVHD，但不同临床研究结果却不尽一致。有研究对异基因造血干细胞移植后复发患者行供者CAR-T治疗，未有GVHD发生^[10,11]。Dai等^[12]报道在7例接受供者CAR-T治疗的患者中有2例出现2～3度GVHD。但本组患儿中有2例出现可疑GVHD表现，未予特殊治疗后可自行缓解。因为所有患儿在进行供者CAR-T细胞治疗前均接受供者淋巴细胞输注治疗，故不能排除输注的供者淋巴细胞诱导产生GVHD的可能，因此尚不能认为供者CAR-T细胞治疗能诱导或加重GVHD。总体而言，本组病例的治疗中尚未发现严重不良反应，无因治疗不良反应导致死亡的病例，因此本研究认为供者CD₁₉ CAR-T细胞治疗总体是安全的，不良反应可控。

从目前已有的研究报道来看，CD₁₉ CAR-T治疗对B淋巴细胞恶性疾病的整体有效率为60%～80%^[13]。为进一步提高CAR-T治疗效果，规避脱靶复发风险，已有多个相关研究结果正在进行中。Otáhal等^[14]发现来那度胺可提高CAR-T细胞在体内活性，但具体机制尚不明确；Zah等^[15]构建针对CD₁₉/CD₂₀双靶点的CAR-T细胞，认为可以有效降低抗原逃逸所导致的治疗无效。Cai等^[16]则将CAR-T与半相合微移植结合起来作为预处理一部分，虽然患者最终因放弃治疗而死亡，但为CAR-T更广泛的应用做出了有益探索。这些研究目前大多处于临床前阶段或初期临床试验阶段，距离大规模临床运用还尚需时日。

综上所述，供者CD₁₉ CAR-T对移植后复发B淋巴细胞白血病有良好的短期疗效，且不增加发生GVHD风险。CRS为治疗最常见不良反应，其严重程度与治疗前肿瘤负荷相关，IL-6上升水平能反映CRS的程度。治疗靶点脱失、CAR-T细胞耗竭是常见导致治疗失败的原因。CD₁₉ CAR-T最大安全剂量及脱靶的机制还需要进一步研究明确，以增加CAR-T治疗的长期疗效。