血尿是儿科肾脏医师临床最常见到的症状之一。以往认为血尿(包括肉眼血尿)是肾小球疾病的主要临床表现，但如在不伴蛋白尿的情况下，不影响肾功能及肾脏疾病的预后。然而，越来越多的研究表明，IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)和紫癜性肾炎(Henoch－Schönlein purpura nephritis，HSPN)等肾小球疾病时肉眼血尿不但可以引起急性肾功能异常，而且在部分患者可能影响远期肾脏预后，其主要机制为肉眼血尿对肾小管的直接损伤作用^[1,2,3,4]。作者曾报道过1例因红细胞管型堵塞致急性肾衰竭的IgA肾病患儿^[5]，此后进一步诊治肉眼血尿时因红细胞管型堵塞而导致急性肾功能异常的IgAN患儿3例、HSPN 1例。现总结如下，以期为临床医师诊治该病提供参考。

2015年1月至2017年12月北京大学第一医院儿科共收治临床表现为明显肉眼血尿伴急性肾功能异常且有肾脏病理、诊断明确的IgAN患儿25例，HSPN患儿6例，除外慢性病程(>3个月)、继往有肾功能异常史者、肾脏病理肾小球有新月体形成、急性间质性肾炎或其他慢性肾脏病理改变证据后，其中IgAN 4例(16.0%，4/25例)，HSPN患儿1例(16.7%，1/4例)。所有患儿免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)和补体(C₃、C₄)均正常，多种自身抗体包括抗核抗体(antinuclear antibody，ANA)、抗双链DNA抗体(anti－double－stranded DNA antibodies，ds-DNA)、可提取性核抗原谱(extractable nuclear antigens，ENA)、抗中性粒细胞胞质抗体(anti－neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)均阴性。该5例患儿年龄6～9岁，肾功能异常均出现在病程(血尿)早期(5～9 d)，临床主要表现为肉眼血尿、非肾病水平蛋白尿和肾功能异常。5例患儿一般资料见表1。临床均有前期上呼吸道细菌感染表现和实验室证据(表2)，有正规应用抗生素和退热剂，但无明显可致肾小管、间质损伤的药物应用史。病程1～2周肾脏病理示肾小球无明显新月体形成、无间质性肾炎，但均有肾小管上皮空泡及颗粒变性，管腔可见多数红细胞管型堵塞(30%～50%)，部分肾小管管腔扩张。所有患儿肾脏病理均不支持药物所致肾小管间质损害可能，无血栓性微血管证据。经对症处理，所有患儿肾功能均于1～4周内完全恢复正常，经6～9个月随访肾功能仍维持正常(表3)。

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表1

肉眼血尿伴急性肾功能异常5例患儿一般临床资料

Table 1

General clinical data of 5 children with acute renal dysfunction with gross hematuria

表1

肉眼血尿伴急性肾功能异常5例患儿一般临床资料

Table 1

General clinical data of 5 children with acute renal dysfunction with gross hematuria

病例	性别	年龄(岁)	病程(d)	前驱感染	临床表现	诊断
例1	男	6	5	1 d前	肉眼血尿、蛋白尿、水肿、肾功能异常	IgA肾病
例2	男	9	7	2 d前	肉眼血尿、蛋白尿、肾功能异常	IgA肾病
例3	女	8	9	1 d前	肉眼血尿、蛋白尿、水肿、肾功能异常	IgA肾病
例4	男	7	6	1 d前	肉眼血尿、蛋白尿、肾功能异常	IgA肾病
例5	女	8	5	2 d前	肉眼血尿、蛋白尿、水肿、肾功能异常	紫癜性肾炎

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表2

肉眼血尿伴急性肾功能异常5例患儿主要实验室检查

Table 2

Laboratory examination of 5 children with acute renal dysfunction with gross hematuria

表2

肉眼血尿伴急性肾功能异常5例患儿主要实验室检查

Table 2

Laboratory examination of 5 children with acute renal dysfunction with gross hematuria

病例	尿清蛋白定量[mg/(kg·24 h)]	血肌酐(μmol/L)	尿素氮(mmol/L)	清蛋白(g/L)	白细胞(×109/L)	中性粒细胞	C反应蛋白(mg/L)	降钙素原(μg/L)
例1	5～8	331～813	14.3～33.6	32～35	10～13	0.78～0.86	15～21	0.7
例2	8～12	89～106	8.1～9.7	34～38	9～15	0.73～0.84	8～12	0.5
例3	10～15	101～162	8.3～9.9	37～40	11～16	0.76～0.82	10～15	0.3
例4	12～16	95～125	8.7～9.6	39～42	9～12	0.77～0.85	8～16	0.4
例5	11～15	92～116	8.5～9.8	38～41	10～15	0.75～0.84	10～18	0.3

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表3

肉眼血尿伴急性肾功能异常5例患儿肾脏病理、治疗及预后

Table 3

Renal pathology，treatment and prognosis of 5 children with acute renal dysfunction with gross hematuria

表3

肉眼血尿伴急性肾功能异常5例患儿肾脏病理、治疗及预后

Table 3

Renal pathology，treatment and prognosis of 5 children with acute renal dysfunction with gross hematuria

病例	肾脏病理诊断	肾小管红细胞堵塞比例(%)	急性期治疗措施	肾功能恢复正常时间
例1	中度系膜增生性IgA肾病(M1E1S0T0)	50	血液滤过、激素冲击、抗感染、水化、碱化、利尿	4周内
例2	轻度系膜增生性IgA肾病(M1E0S0T0)	35	抗感染、水化、碱化、利尿	1周内
例3	中度系膜增生性IgA肾病(M1E1S0T0)	40	激素冲击、抗感染、水化、碱化、利尿	3周内
例4	轻度系膜增生性IgA肾病(M1E0S0T0)	35	抗感染、水化、碱化、利尿	1周内
例5	局灶增生性紫癜肾炎(Ⅲa)	30	抗感染、水化、碱化、利尿	2周内

IgAN和HSPN是儿科临床常见的肾小球疾病，也是引起血尿特别是肉眼血尿的常见原因之一，二者的共同特征是肾脏病理免疫荧光以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的一组肾小球疾病，临床主要表现为血尿，可伴不同程度的蛋白尿、高血压及肾损害，后者可同时伴皮肤紫癜、腹痛、关节肿痛、黑便等^[6,7,8]。

已知IgAN和HSPN合并急性肾功能异常最常见的原因为新月体性肾炎，其次为急性肾间质肾炎^[9,10,11]。早在1983年Bennett和Kincaid-Smith^[12]对有发作性肉眼血尿的IgAN患者行肾脏病理分析，发现有发作性肉眼血尿患者中肾功能恶化的比例高于无肉眼血尿患者，其中新月体的形成比例高达91%～100%，提示肉眼血尿可引起IgAN患者新月体的形成，从而导致肾功能的恶化。但随后有研究证实，明显肉眼血尿时红细胞管型堵塞也是引起IgAN和HSPN患儿急性肾功能异常的一个重要原因^[1,2,3,4]。1985年Praga等^[13]研究显示IgAN时肉眼血尿导致的主要原因为50%以上的肾小管红细胞管型形成导致肾小管坏死，而且这种病变多为可逆性的。随后这一观点被其他研究相继证实^[4,14]，并发现在HSPN也可有这种现象^[3,15]。Kobayashi等^[3]报道1例5岁4个月的HSPN女童，病初表现为肉眼血尿和急性肾衰竭，肾脏病理仅发现多数肾小管红细胞管型而无明显肾小球病变；而Araque等^[15]报道1例38岁HSPN男性患者，分别于10年前、后因肉眼血尿各发生1次急性肾衰竭，2次肾脏病理均显示红细胞管型、肾小管坏死而无明显肾小球病变。

本研究结果显示，在明显肉眼血尿伴急性肾功能异常的IgAN和HSPN患儿中，约16.0%因肾小管红细胞管型堵塞所致。肾功能异常均出现在病程早期(5～9 d)，临床主要表现为肉眼血尿、非肾病水平蛋白尿和肾功能异常，发病初有上呼吸道细菌感染前驱史。肾脏病理未见肾小球新月体形成、间质性肾炎等常见引起肾功能异常的原因，但均有肾小管上皮空泡及颗粒变性，管腔可见多数红细胞管型堵塞(30%～50%)，部分肾小管管腔扩张。主要经过抗感染、水化、碱化、利尿等对症处理，1例急性肾衰竭患儿同时给予血液滤过肾脏替代治疗，所有患儿肾功能均于1～4周完全恢复正常，随访6～9个月仍维持正常。

关于红细胞管型堵塞引起的肾功能异常IgAN，国内儿科临床尚未见其他单位报道，但成人有报道。2010年燕宇等^[16]报道1个月内有发作肉眼血尿的IgAN患者37例，其中5例(13.5%)并肉眼血尿相关急性肾损伤，年龄18～50岁，血肌酐最高121～279 μmol/L，肾组织平均30%(15%～45%)的肾小管可见红细胞管型形成，伴不同程度小管间质损害，其中4例无明显肾小球病变者肾功能均于2个月内恢复正常，其发病率、肾脏病理改变及临床经过，本研究结果均与此相似。

文献^[2,3,15,17]及本研究结果均显示，因肾小管红细胞管型堵塞引起肾功能异常的IgAN和HSPN，临床主要表现为血尿和肾功能异常，蛋白尿程度较轻，多无肾病水平蛋白尿，这与其肾脏病理无明显肾小球病变相平行。对于此类患者的治疗和预后，认为这种病变多为可逆性的，目前尚无有效治疗措施，主要为对症处理，包括必要时短期肾脏替代治疗，并积极水化、碱化、利尿等，病程1～2个月内可完全恢复^[13]。但近年也有相反意见，Gutiérrez等^[18]研究显示，约25%此类患者肾功能不能完全恢复正常，特别是肉眼血尿持续时间>10 d、年龄>50岁、发病前肾功能异常、肉眼血尿第1次发作及肾脏病理有肾小球病变者。

关于IgAN时红细胞管型堵塞引起肾衰竭的机制，目前尚不完全清楚，除了红细胞管型直接堵塞肾小管造成的机械损伤，其他可能机制包括：(1)红细胞溶解后分解形成的血红蛋白、血红素、铁以及红细胞释放的其他分子，促使巨噬细胞等浸润，通过氧化应激或其他途径，引起肾小管上皮细胞的直接毒性作用；(2)血红蛋白的血红素部分使局部一氧化氮(NO)生成减少，NO相关血管舒张作用降低，促进肾内血管收缩和缺血，引起肾小管上皮细胞缺氧缺血性病变等^[1,2,19]。对于其确切发病机制的进一步研究和明确，有助于寻求更好的预防和治疗手段^[19,20]。另外，感染、严重肉眼血尿、口服抗凝剂治疗如华法林可能是IgAN时红细胞管型堵塞引起肾衰竭的诱因或高危因素^[21,22]。虽然本研究5例患儿未行氧化应激、NO等相关检测以明确其发病机制，但5例患儿病初均有上呼吸道细菌感染证据，提示感染是其发病的一个主要诱因。

总之，虽然并不常见，但在IgAN、HSPN等肾小球疾病，明显肉眼血尿时红细胞管型堵塞也是导致急性肾功能不全的一个重要原因，且可能与慢性肾脏病相关^[20]，临床应予以重视。