收集2016年4月至2017年9月在首都儿科研究所附属儿童医院神经内科门诊首次确诊的6例AR－DRD患儿。6例患儿临床上以运动发育迟缓/倒退，伴肌张力异常为主要表现，4例患儿辅助检查：生化、血尿代谢筛查均正常，头颅磁共振成像(MRI)均无明显特异性表现。小剂量左旋多巴治疗反应迅速，疗效持久。诊断标准参照文献[7]。在进行本研究前，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书，并通过首都儿科研究所医学伦理委员会批准(伦审编号：SHERLL2013046)。6例患儿分别来自5个不同的家系，患儿1～4为散发患者，患儿5和6为同卵双生双胞胎姐妹。

6例AR－DRD患儿平均发病年龄为5.8个月，发病年龄为1～10个月。男童起病较女童早，男童发病年龄(3.0±2.8)个月，女童发病年龄(7.3±2.0)个月。6例患儿中男2例，女4例，男女患儿比例为1︰2。6例患儿均存在肌力下降，四肢肌张力异常，运动发育迟缓/倒退，其中1例除存在运动发育落后外，还存在智力发育落后，4例患儿MRI均无明显异常，2例患儿未行MRI检查。小剂量左旋多巴治疗后，6例患儿运动功能改善，表现为肌张力及肌力均有不同程度改善，临床治疗有效。6例患儿的临床症状及小剂量左旋多巴治疗效果见表1。

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表1

常染色体隐性遗传多巴反应性肌张力障碍患儿6例临床特点及治疗效果

Table 1

The clinical features and therapeutic effect of 6 patients with autosomal recessive－dopa responsive dystonia

表1

常染色体隐性遗传多巴反应性肌张力障碍患儿6例临床特点及治疗效果

Table 1

The clinical features and therapeutic effect of 6 patients with autosomal recessive－dopa responsive dystonia

病例	性别	发病年龄	主要临床症状	辅助检查	治疗后转归
例1	女	10个月	智力运动发育倒退，四肢肌力、肌张力低	无	智力、运动功能改善
例2	男	5个月	运动发育倒退，四肢肌力低，双上肢肌张力高，双下肢肌张力低	血尿筛查，头颅MRI：双侧额颞顶叶脑沟略深，双侧脑室体部略大	运动功能改善
例3	女	5个月	运动发育倒退，四肢肌力、肌张力低	血尿筛查、头颅MRI、脑电图正常	运动功能改善，目前可独走，正常入托
例4	男	1个月	运动发育迟缓，四肢肌力、肌张力低	无	运动功能改善
例5	女	7个月	运动发育迟缓，四肢肌力低，肌张力高	血尿筛查、头颅MRI、脑电图正常	运动功能改善
例6	女	7个月	运动发育迟缓，四肢肌力低，肌张力高	血尿筛查、头颅MRI、脑电图正常	运动功能改善

注：MRI：磁共振成像　MRI：magnetic resonance imaging

对6例患儿行全外显子基因检测，在AR－DRD致病基因TH基因上共检测到5个罕见变异位点，分别为c.605 G>A 、c.601 C>T、c.364C>T、c.646G>A和c.1412_1413insCCCCCAGGCCGTGC。经家系Sanger验证，6例患儿父母双方均为TH基因突变携带者，6例患儿中5例患儿在TH基因上检测到2个罕见变异位点，为复合杂合突变，1例患儿在TH基因上检测到1个罕见变异位点，为纯合突变，均符合AR－DRD的遗传致病模式，见表2。5个罕见变异位点中c.605 G>A 、c.601 C>T、c.364C>T、c.646G>A，已有文献报道，c.1412_1413insCCCCCA－GGCCGTGC暂无文献报道，为TH基因上新的致病突变位点，见图1。经Mutation Taster进行预测，该变异虽未导致其蛋白长度发生改变，但会导致C端23个氨基酸序列改变，见图2A。经Mutation Taster软件预测该移码插入突变会导致部分二级结构的缺失，从而影响蛋白质的功能，见图2B。

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图1

TH　基因新致病性变异位点

Figure 1

The novel varient of TH gene

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注：TH：酪氨酸羟化酶　TH：tyrosine hydroxylase

图1

TH　基因新致病性变异位点

Figure 1

The novel varient of TH gene

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图2

TH　基因新致病性变异位点致病性预测　A：氨基酸序列改变；B：Mutation Taster对变异的二级结构预测

Figure 2

The protein function prediction of the novel varient of TH gene　A：the change of amino acid sequences；B：Secondary structure prediction by Mutation Taster

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注：TH：酪氨酸羟化酶　TH：tyrosine hydroxylase

图2

TH　基因新致病性变异位点致病性预测　A：氨基酸序列改变；B：Mutation Taster对变异的二级结构预测

Figure 2

The protein function prediction of the novel varient of TH gene　A：the change of amino acid sequences；B：Secondary structure prediction by Mutation Taster

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表2

常染色体隐性遗传多巴反应性肌张力障碍患儿6例TH基因检测结果

Table 2

The TH genetic test results of 6 patients with autosomal recessive－dopa responsive dystonia

表2

常染色体隐性遗传多巴反应性肌张力障碍患儿6例TH基因检测结果

Table 2

The TH genetic test results of 6 patients with autosomal recessive－dopa responsive dystonia

先证者	TH基因突变位点	外显子	纯合/杂合	突变类型	变异来源	遗传致病模式	文献报道
患儿1	c.605G>A p．R202H	Exon5	杂合	错义突变	母源	复合杂合	已报道
	c.601C>T p．Q201X	Exon5	杂合	无义突变	父源		已报道
患儿2	c.605G >A p．R202H	Exon5	杂合	错义突变	母源	复合杂合	已报道
	c.364C>T p．R122X	Exon3	杂合	无义突变	父源		已报道
患儿3	c.605G>A p．R202H	Exon5	纯合	错义突变	父母	纯合	已报道
患儿4	c.646G>A p．G216S	Exon6	杂合	错义突变	母源	复合杂合	已报道
	c.1412_1413insCCCCCAGGCCGTGC p．R476fs	Exon13	杂合	移码插入	父源		未报道
患儿5	c.605G>A p．R202H	Exon5	杂合	错义突变	母源	复合杂合	已报道
	c.364C>T p．R122X	Exon3	杂合	无义突变	父源		已报道
患儿6	c.605G>A p．R202H	Exon5	杂合	错义突变	母源	复合杂合	已报道
	c.364C>T p．R122X	Exon3	杂合	无义突变	父源		已报道

注：转录本号为NM_000360.3；TH：酪氨酸羟化酶　The transcript is NM_000360.3；TH：tyrosine hydroxylase

AR－DRD患者的临床表型较AD－DRD患者更为复杂^[8]。Leuzzi等^[9]根据AR－DRD的临床特征，将AR－DRD分为2类：运动功能减退－强直伴震颤综合征和复杂性脑病。运动功能减退－强直伴震颤综合征患者通常在1岁前起病，且无家族史；复杂性脑病通常在出生几周内起病，进展迅速^[10]。本研究中6例AR－DRD患者平均发病年龄为5.8个月，发病年龄1～10个月，起病年龄及临床表现均符合运动功能减退－强直伴震颤综合征。AR－DRD多见于女性，本研究中6例患儿中男女比例为1︰2，且男童起病较女童早。运动功能减退－强直伴震颤综合征型AR－DRD临床症状一般在出生3～12个月时出现，表现为运动减少、躯干肌张力明显减低、蛙样姿势和面具脸；其他表现包括痉挛性截瘫、深反射亢进、锥体束征、动眼危象、上睑下垂、瞳孔缩小等，但Babinski征阴性；还可有阵发性嗜睡、易激惹、出汗和流涎。部分患儿有明显的肌张力障碍和肌强直，而无上述症状。肌张力障碍从下肢开始，逐渐进展至全身，肌张力在2～5年进行性增高，导致肢体挛缩固定，生长受限。震颤也可见于该型患儿，以意向性震颤为主。临床症状亦可表现出日间波动现象，但不如AD－DRD明显。部分患儿伴智能发育迟滞、进展性脑病、惊厥和小头畸形^[3,11]。本研究4例患儿肌张力减低、肌力下降，其中例1和例4临床表现为"松软儿"，但其腱反射均可以引出。例1除运动发育落后外，还伴智力发育落后。一般认为，对于婴儿期起病，伴运动发育迟缓/倒退，伴肌力减低、肌张力障碍(特别是肌张力减低)，和/或类帕金森症状，如震颤、动眼危象、上睑下垂和多汗、多涎等，患儿应考虑AR－DRD的可能。AR－DRD的常见治疗方法均为小剂量左旋多巴补充治疗(<300 mg/d)，本组患儿应用左旋多巴治疗后症状均有明显改善，符合AR－DRD的诊断。

TH基因由Craig等^[12]于1986年发现，编码TH，在酪氨酸转化成多巴胺的过程中需要TH及其主要辅助因子四氢生物蝶呤发挥功能，为儿茶酚胺合成的限速酶，在儿茶酚胺合成过程中起重要作用。如果TH基因发生突变，就会直接影响多巴胺及其下游产物的合成，从而导致儿茶酚胺类物质减少，引发一系列的临床症状如运动功能减退、动作迟缓、肢体僵硬、肌张力障碍、震颤、动眼危象、上睑下垂和多汗、多涎等类帕金森症状。

TH基因定位于11p15.5，由13个外显子组成，全长约为8.5 kb^[13]。编码区包含3个重要的功能域：N端调控区，中部的四聚体区及C端的催化区。N端调控区主要负责TH活性的调节，中部的四聚体区主要为四聚体结合位点，对TH形成四聚体起维持作用，C端的催化区则主要为酶催化活性区域。人类基因突变数据库(HGMD)中TH基因上已有64个突变位点已被文献报道，以外显子区点突变为主，少部分为插入缺失。在点突变中又以错义突变为主，无义突变较少，且目前已报道的TH基因致病性突变位点主要发生在蛋白的3个保守性功能域上^[14]。

本研究中6例患儿共涉及2个无义突变、2个错义突变和1个移码插入突变：其中c.364C>T被报道过1次，c.601C>T已报道过2次；其中5例患儿共有的错义突变c.605G>A(p.R202H)在文献中被报道多次，为国内外TH基因常见变异位点^[5,15,16]。本研究中携带该变异位点的5例患儿对多巴胺治疗反应良好，与国内外c.605G>A患者对多巴胺治疗的疗效报道一致^[15,16]，表明该位点可能为国内外轻中度缺陷型AR－DRD常见变异位点。例4患儿携带c.1412_1413insCCCCCAGGCCGTGC移码插入突变，未被国内外文献报道，经Mutation Taster进行预测，虽未导致其蛋白长度发生改变，但可导致C端23个氨基酸序列改变，经Mutation Taster软件预测该移码插入突变会导致部分二级结构缺失，从而影响蛋白质功能。携带该变异的患儿肌力、肌张力均有下降，予多巴胺补充治疗后症状缓解，综合分析考虑其为新的TH基因致病位点，但仍需通过体外功能实验来进一步验证其致病性。

综上，DRD的临床表现复杂多样，TH基因引发的AR－DRD因无家族史更易被忽视，临床上鉴别诊断有一定困难^[17]。之前的研究报道中，对入组的AR－DRD患者进行TH基因检测，检出率往往不足50%^[6]。本研究6例患儿均为婴儿时期起病，且出现了严重运动障碍，曾被诊断为其他疾病，通过基因检测明确诊断，应用药物治疗效果显著，因此对于婴幼儿期起病的肌张力异常(特别关注肌力、肌张力均明显低于正常)患儿，基因检测确诊和早期治疗对患儿有至关重要的意义^[18]。6例AR－DRD患儿中例1除运动发育落后外，还伴智力发育落后，然而根据TH基因突变类型，例5、例6与例1一样，均为p.R202H与无义突变组成的复合杂合突变，然而例5、例6并未伴智力发育落后症状，表明本研究中6例患儿基因突变类型与临床表型之间关系尚无明确关联，仍有待进一步研究。