对2017年10月首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏科收治的1例炎性肌纤维母细胞瘤患儿的临床资料进行回顾性分析。患儿，男，6个月，体质量7 kg；临床特点表现为哭闹不安，实验室检查示白细胞计数升高、血红蛋白降低、血小板增多、红细胞沉降率加快；查体：可闻及胸骨左缘Ⅰ～Ⅱ/6级收缩期杂音；超声心动图提示右心房占位。于全身麻醉体外循环下行右心房肿物次全切除术。组织学检查及免疫组织化学结果提示炎性肌纤维母细胞瘤。术后1周肿瘤复发，予口服克拉霉素2个月，术后1个月复查右心房肿瘤趋于稳定，术后10个月复查右心房肿瘤消失。提示病理检查是炎性肌纤维母细胞瘤诊断的金标准；手术切除是治疗的关键，术后需进行严密随访；对于局部侵袭性和复发性肿瘤，大环内酯类抗生素的抗炎免疫调节作用可能具有潜在益处。
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儿童原发性心脏肿瘤较罕见，尸检发病率为0.01%～0.50%[1]，以良性肿瘤多见，恶性肿瘤仅占约10%。炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是由纤维细胞性梭形细胞、纤维母细胞及炎性细胞组成的炎性结节，常伴良性进程，可发生于任何解剖部位，但在心脏中极为罕见，在所有原发性心脏肿瘤所占比例不足5%[2,3]。2017年10月首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心收治1例罕见右心房IMT病例，为提高临床医师对儿童IMT的认识。现报告如下。
患儿，男，6个月，体质量7 kg，主因"发现血常规异常20 d、心脏肿物10 d"就诊，患儿入院前20 d因"反复哭闹"就诊于当地医院，实验室检测结果提示白细胞最高达16.33×109/L[参考范围为(4.0～11.0)×109/L]，以淋巴细胞及单核细胞升高为主，血红蛋白下降最低至80 g/L(参考范围130～175 g/L)，血小板增多最高达567×109/L[参考范围为(125～350)×109/L]，C－反应蛋白(CRP)最高达123.24 mg/L(参考范围为0～8 mg/L)，EB病毒衣壳抗原IgG抗体(VCA IgG)28.6×103 U/L[参考范围(0～20.00)×103 U/L]、EB病毒核抗原IgG抗体(EBNA IgG)82.10×103 U/L[参考范围(0～5.00) ×103 U/L]，降钙素原(PCT)<50 ng/L(正常范围0～50 ng/L)，血培养阴性；X线示双侧肺纹理紊乱；诊断为支气管炎，予头孢类抗生素治疗无效；入院前10 d再次于当地医院门诊就诊，体格检查偶可闻及胸骨左缘 Ⅰ～Ⅱ/6级收缩期杂音，复查血常规白细胞15×109/L，CRP 11 mg/L，进一步查超声心动图(UCG)提示：孤立性右心房占位，大小约24 mm×25 mm，位置较固定。后就诊于首都医科大学附属北京安贞医院，实验室检测结果提示白细胞总数12.6×109/L，CRP 53 mg/L，红细胞沉降率(ESR)65 mm/1 h(正常范围0～15 mm/1 h)，PCT 60 ng/L，生化、肿瘤标志物、免疫、凝血功能及血培养均正常；复查UCG示：右心房内贴房室瓣处右房壁见一中等回声光团，其内回声欠均匀，大小约32 mm×25 mm，位置较固定、边界较光滑，占位向上腔静脉口延伸(图1)。
注：RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室 RA: right atrium；RV：right ventricle；LA：left atrium；LV：left ventricle
患儿右心房肿物诊断明确，且肿物体积较大，有进行性增大趋势，遂于全身麻醉体外循环下行右心房肿物切除术，术中探查右心房内可见灰白结节状实性肿物，质地中等，肿物浸润右心房壁及部分冠状动脉；施行肿瘤次全切术，切除肿瘤大小约30 mm×25 mm×18 mm(图2)；组织学检查显示肿块由梭形细胞构成，呈浸润性生长，细胞有异型，间质局部散在炎性细胞浸润，核分裂象不易见(图3)；免疫组织化学结果示：平滑肌肌动蛋白(SMA)(＋)，肌特异性肌动蛋白(MSA)(局灶＋)，Calretinin(－)，CD31(－)，CD34(局灶＋)，Ki－67(＋，约30%)，S－100(－)，成肌细胞决定蛋白1(MyoD1)(－)，Myoglobin(－)，myogenin(－)，间变性淋巴瘤激酶(ALK)(－)，光谱角蛋白(AE1/AE3)(－)，波形蛋白(Vimentin)(＋)，Desmin(－)，白细胞共同抗原(LCA)(－)；最终诊断为IMT。术后第1天UCG示：右心房近上腔处紧贴房壁可见片状强回声，长约3～4 mm；术后1周出院，UCG示：右心房内团块回声大小约32 mm×17 mm(图4)；院外予口服克拉霉素2个月，无不适症状，术后1个月UCG示右心房肿瘤趋于稳定，术后10个月右心房肿瘤消失(图5)。
注：RA：右心房；RV：右心室；LA：左心房；LV：左心室 RA: right atrium；RV：right ventricle；LA：left atrium；LV：left ventricle
本研究经首都医科大学附属北京安贞医院医学伦理委员会批准(批准文号：2019036X)，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。
IMT属于软组织肿瘤的中间组织，可发生于全身任何脏器，最常见于肺、肠系膜和大网膜[4]，1975年Gonzalez－Crussi等[5]首次报道1例发生于心脏的IMT，目前国内外文献报道的心脏IMT仅72例(包括本例)[2]，年龄分布范围较广(1 d～72岁)，其中27例(37.5%)≤1岁，23例(31.9%)>1～18岁。心脏IMT大多数是基于心内膜的息肉样病变，突入心腔，其中右心房或心室心内膜约占62.5%(44/72例)，瓣膜约占43%(31/72例)，冠状动脉受累占8.3%(6/72例)[4,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]。
IMT的病因尚不清楚，可能与机体对感染因子的免疫反应[16,17,18]、对既往损伤的反应、IgG4相关疾病[19]及第2P23号染色体ALK表达和基因重排有关，约50%的心外IMT为ALK－1阳性，而心脏IMT中阳性率仅为10%[20]。导致ALK－1在心脏IMT中低表达的确切机制尚不清楚。Burke等[21]认为心脏内产生的IMT可能在生物学上有别于身体其他部位。此外，本例患儿VCA IgG、EBNA IgG升高，考虑该肿瘤的发生可能与EB病毒感染有关。
IMT的临床表现取决于患者年龄、肿瘤大小、部位、生长速度和个体耐受性等。心脏IMT患者早期通常无症状，当血流动力学改变和局部侵袭导致心功能不全时，可出现劳力性呼吸困难、咳嗽、胸闷、胸痛、心力衰竭、发绀、杂音等；肿瘤脱落可导致动脉栓塞；当传导系统受累或异位兴奋灶产生时，可出现心律失常；肿瘤相关的死亡与其在心脏中的位置密切相关，尤其是位于冠状动脉、心脏瓣膜和心室流出道附近的病变；此外，由于肿瘤细胞释放炎性因子，32.7%的病例伴疼痛、发热、倦怠、体质量减轻等全身症状，实验室检查有白细胞计数升高、血红蛋白降低、血小板增多、ESR加快及高γ球蛋白血症[7]，因此IMT很难与恶性肿瘤和感染相鉴别，临床遇到发热等全身炎症患者时需除外IMT。
组织学上，IMT是由梭形肌纤维母细胞及纤维母细胞组成，并伴大量浆细胞及淋巴细胞浸润的良性组织增生。其生物学行为未明，绝大部分IMT临床过程表现良性，25%的病例出现局部复发，或多灶性、非连续性浸润邻近解剖结构，恶性转移风险为2%[22]。与其他部位的IMT相比，心脏IMT的复发率较低，病死率更高。Xu等[2]总结41例患者中，有6例(15%)为疾病相关的死亡，其中3例冠状动脉闭塞意外死亡，1例发生心室颤动，1例右心室流出道梗阻并肺动脉栓塞，1例颅内出血；在27例术后随访的患者中(2个月～13年)，局部复发或进展3例(11%)，术中或术后并发症死亡4例(19%)。
肿瘤完全切除是心脏IMT治疗的首选方法，对于不能完全切除病变或复发性病变可选择皮质类固醇激素、非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗，也有二次手术、心脏移植及抗生素治疗的成功报道[23]。虽然类固醇的疗效尚未得到证实，但已有文献报道了皮质类固醇可使肿瘤大小减小甚至完全消退[2]，这也证实炎症过程或免疫反应参与其病因学。此外，已有应用ALK抑制剂(克唑替尼)治疗ALK阳性IMT成功的报道[24,25]，但针对心脏IMT的病例尚无治疗经验。也有一些病例采用放射治疗、化疗的方法治疗心外IMT[26]，但现有资料显示化疗和放疗对IMT疗效不明显。Adler等[18]报道1例李斯特菌感染所致心脏IMT病例，肿瘤切除术后继续静脉注射左氧氟沙星和口服利福平6周，随访8个月仍处于缓解状态。Watanabe等[27]首次描述了1例73岁无症状肺部IMT病例，免疫组织化学显示ALK阴性和IgG4阴性，予口服克拉霉素10个月后肿瘤完全消退。研究表明，大环内酯类抗生素具有独特的抗炎活性，可减少炎性细胞因子的分泌，改善炎性细胞向呼吸道浸润，减少黏液分泌，并有局部抗炎作用[28,29]。本例患儿肿瘤次全切除术后迅速复发，但无临床症状，应用克拉霉素治疗2个月，术后1个月随访肿瘤趋于稳定，术后10个月随访肿瘤消退，进一步佐证了大环内酯类抗生素治疗ALK阴性IMT的益处，在未来的研究中可能值得进行更多针对ALK阴性、IgG4阴性IMT的抗炎治疗试验。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
