从1966年Rashkind等进行球囊房间隔造口术至今，先天性心脏病介入治疗已经经过了50余年的发展，从最初的导管检查、姑息手术到现在的根治性封堵、支架的植入及瓣膜的替换等，介入性心导管技术已经成为治疗先天性心脏病的主要手段之一。我国先天性心脏病介入治疗已取得长足进步，但与发达国家相比仍有一定差距，现就间隔缺损性疾病、主肺分流性疾病、瓣膜性疾病及内外科镶嵌治疗等介入治疗进展进行梳理总结，以期对我国先天性心脏病的介入治疗提供借鉴。
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先天性心脏病在出生缺陷性疾病中排行第1位，占全部活产婴儿的0.5%～1.0%，据此估计我国每年新出生先天性心脏病患儿为10万～20万。传统上，外科开胸手术为治疗先天性心脏病的主要治疗方式，但开胸治疗需要体外循环、损伤大，有伤疤，特别是一些复杂先天性心脏病需要二次开胸手术，而二次开胸手术的并发症及病死率明显增加。随着介入技术及介入材料的发展，先天性心脏病的治疗模式也发生了变化，由单一的外科开胸治疗，逐渐发展为外科手术、介入治疗、内外科合作镶嵌治疗等多种治疗模式，不仅提高了先天性心脏病患儿的生存率，而且明显提高了先天性心脏病患儿的生存质量。现就目前先天性心脏病的介入治疗进展进行介绍。
VSD是最常见的先天性心脏病，约占全部先天性心脏病的40%[1]。1988年Lock等[2]首次报道了应用Rashkind双伞封堵VSD，1994年Sideris等[3]报道采用纽扣式补片法封堵VSD，以上方法开创了介入封堵治疗VSD的先河，但均因出现严重并发症，如三尖瓣损伤、较大残余分流等而未得到广泛推广。直到1998年Amplatzer膜部及肌部VSD封堵器问世以来[4,5]，特别是2000年国产VSD介入封堵的推出，我国VSD介入治疗步入高速发展期。自2004年至今，我国共推出3部先天性心脏病介入治疗规范[6,7,8]，目前VSD介入治疗的适应证为：年龄≥2岁，体质量≥10 kg，有临床症状或具有左心超负荷表现，膜周部或肌部VSD，无明显主动脉瓣反流等。禁忌证为：干下型VSD、合并明显主动脉瓣反流及合并梗阻性肺动脉高压等。目前可以封堵VSD的封堵器包括对称型封堵器、偏心型封堵器、肌部VSD封堵器、小腰大边型封堵器、弹簧圈、Amplatzer导管封堵器Ⅰ(ADOⅠ)及ADOⅡ等。选择封堵器时要充分考虑VSD的位置、大小及与周围组织特别是主动脉瓣、三尖瓣的位置关系。一般来说，肌部VSD可以选择肌部VSD封堵器、PDA封堵器及ADOⅡ封堵器等，嵴内型距离主动脉瓣<2 mm者可以选用偏心型封堵器或ADOⅡ封堵器等，膜周部VSD根据缺损大小、分流口多少及与主动脉瓣距离可以选择对称性VSD封堵器、小腰大边型VSD封堵器、偏心型VSD封堵器、弹簧圈、ADOⅡ等。
目前国内外报道VSD介入封堵总体成功率在95%以上，严重并发症的发生率为1.0%～2.5%，并发症的发生主要与VSD的位置、类型、大小及封堵器的选择有关[9,10]。尽管目前VSD介入封堵技术较成熟，成功率较高，但一些严重并发症特别是迟发性Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)、完全性左束支传导阻滞(LBBB)仍需警惕[11,12,13]，要求严格掌握手术适应证，规范操作，并进行密切随访，一旦出现Ⅲ度AVB或LBBB，需积极处理，以免出现严重临床事件。
ASD约占全部先天性心脏病的13%[14]，是继VSD后最常见的先天性心脏病。在解剖分类包括继发孔型ASD、原发孔型ASD、静脉窦型ASD及无顶冠状窦等，其中继发孔型ASD是一种作为孤立性病变发生的最常见先天性心脏病之一。ASD患者若不治疗，长期将出现房性心律失常(最常见的是心房扑动)、右心室功能障碍、肺动脉高压、反常栓塞及充血性心力衰竭，若不行手术治疗，大型ASD患者的平均死亡年龄为36岁。目前治疗ASD包括外科手术修补及经心导管技术介入封堵2种治疗手段。原发孔型ASD、静脉窦型ASD、无顶冠状窦型ASD、部分继发孔型ASD需要外科手术修补，而大部分继发孔型ASD可以通过导管技术进行介入封堵。第1例导管介入封堵继发孔型ASD在1976年由King团队实施。在当前，经心导管封堵技术出现了革命性的发展[15,16]，目前最常用的ASD封堵器装置为Amplatzer装置[16,17,18]和Helex装置[19]。长期随访发现，目前用Amplatzer封堵器经导管封堵ASD技术成功率为96.0%，即时封堵成功率为99.6%[20]，而用Helex封堵器的技术成功率为93.0%，即时成功率为98.1%[21]。
尽管大量临床结果证明，镍钛合金双盘状封堵器有确切的临床疗效，但长期随访发现会出现并发症，包括封堵器的腐蚀及残余瘘、内皮化延迟、血栓形成、二尖瓣或三尖瓣瓣膜损伤、镍过敏、主动脉-心房瘘等。另外，这些不能降解的金属植入物有可能阻碍经房间隔手术，如左心房房速射频消融及二尖瓣球囊扩张术等。因此，国内外专家进行了可降解ASD封堵器研究。2006年美国波士顿NMT公司在CardioSEAL封堵器基础设计研制出世界上第1款可降解ASD封堵器BioSTAR[22,23,24]，并应用于临床。在临床应用中发现该封堵器不适合封堵ASD主动边缘差的病例，部分患者出现严重免疫反应，且该封堵器为部分可降解封堵器。基于以上原因，2011年4月BioSTAR的生产商NMT公司宣布退出市场，目前BioSTAR及BioTREK封堵器已经不再生产。但其作为目前唯一一种用于临床的生物可吸收ASD封堵器，为以后的研究提供了参考。之后相继出现一些可降解ASD封堵器的研究报道，但均未用于临床。广东省人民医院、广东省心血管病研究所与深圳先健公司联合研制的左旋聚乳酸(PLLA)ASD封堵器是一种完全可降解双盘状封堵器[25,26]，经过动物实验验证后，于2018年进行了全国多中心临床试验，临床试验结果仍在观察中，是一款有望取代目前金属ASD封堵器的产品。
动脉导管未闭(PDA)是最常见的先天性心脏病之一，约占全部先天性心脏病的10%。1967年Porstmann等[27]首次采用泡沫海绵封堵PDA，但该方法操作复杂，掌握较困难，只适用于大龄儿童、漏斗型及管型PDA，不能满足临床需求。1976年Rashkind利用双面伞封堵PDA，该封堵器需要较大输送鞘，且残余分流较大，最后被Amplatzer封堵器取代。自从1997年Amplatzer PDA封堵器问世以来，经皮PDA封堵术逐渐成为PDA治疗的首选方法。目前的封堵器包括ADOⅠ、ADOⅡ、国产PDA封堵器及弹簧圈等，既往要求患儿年龄>4个月，体质量>5 kg，随着ADOⅡ在临床的应用，有报道用ADOⅡ成功封堵1 kg以下PDA患儿[28,29]。因此，目前PDA介入指南中未对年龄进行要求，但新生儿PDA介入封堵仍需警惕封堵器导致的左肺动脉、降主动脉等周围血管的狭窄。
PDA合并严重肺动脉高压的适应证应严格把握，心脏超声评估PDA大动脉水平以左向右分流为主的双向分流，永久封堵前需行封堵试验，若试验性封堵后肺动脉收缩压降低20%或30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以上[30]，且无主动脉压力下降和全身不良反应，可以考虑介入封堵。若心脏超声评估大动脉水平完全右向左分流出现差异性发绀，或试封堵试验阴性，不适合介入封堵，可在术前给予肺动脉高压靶向药物治疗，部分病例可以在达到封堵条件后再行PDA封堵术。
PS占所有先天性心脏病的8%～10%。1982年Kan等[31]首先报道了用球囊扩张治疗PS。经过30余年的发展，目前经皮肺动脉瓣球囊扩张术(PBPV)已经成为治疗PS的首选方案。PBPV术目前适用于所有年龄患儿，适应证包括症状性PS、无症状但肺动脉跨瓣压差>40 mmHg、伴右心室肥厚或右心功能不全及一些发绀型先天性心脏病，如法洛四联症的姑息治疗(右心室流出道严重肥厚者可行流出道支架植入术)等[32,33]。并发症主要是肺动脉瓣反流(PR)。严重PR长期可导致右心功能受损，为了避免PBPV术后出现PR，球囊内径尽量不超过肺动脉瓣环的40%，一般来说，球囊内径与肺动脉瓣环为120%～140%手术效果最好。新生儿危重症PS有致命风险，需早期行球囊扩张，术后常需用前列地尔维持一段时间，保持血氧饱和度80%以上。部分患者前列地尔无法停用或血氧饱和度低于80%，需行主肺B-T分流或PDA支架置入术。另外，新生儿危重症PS行PBPV术前需排除右心室依赖性冠状动脉循环。
AS占全部先天性心脏病的3%～6%，解剖上主要分为功能性单瓣、双瓣、三瓣、四瓣及未分化瓣等，其中二叶瓣在AS中最常见，占全部AS的70%～85%。1983年Lababidi[34]首先描述了经皮球囊扩张主动脉瓣术(PBAV)，目前，PBAV术已经成为治疗AS的一线技术。PBAV手术适应证包括(1)症状性单存性AS，导管测主动脉跨瓣压差≥40 mmHg；(2)导管测主动脉跨瓣压差≥50 mmHg伴或不伴症状；(3)依赖PDA的新生儿单纯AS或伴心衰的单纯AS等[32]。球囊选择初始球囊瓣环比为85%～90%，根据扩张效果逐步提高球囊内径，最大球囊瓣环比不超过110%。术后最佳效果为主动脉跨瓣压差下降50%或绝对值<35 mmHg，无主动脉瓣反流。主动脉瓣反流为PBAV术最主要的并发症，除选择小球囊逐级扩张外，选择较长球囊及右心室快速起搏等均可降低主动脉瓣反流概率。此外，动脉栓塞也是一个较常见的并发症，对于体质量<3 kg患儿，选择切开颈动脉途径可有效降低动脉栓塞发生。
PR是一些复杂先天性心脏病，如法洛四联症、肺动脉闭锁合并VSD及永存动脉干等外科手术后常见的并发症。中度以上PR长期可以导致右心扩大、右心衰竭、恶性心律失常甚至猝死等。由于该类患者均经历过至少一次外科手术，因此，再次外科手术的病死率将直线上升。2000年Bonhoeffer等[35]最早报道了经皮肺动脉带瓣支架植入术(TPVI)。因为TPVI技术避免了再次外科手术，手术效果明显，所以其迅速成为全世界研究的热点。目前已经上市能够用于临床的共有2种肺动脉带瓣支架产品：Melody瓣(美国美敦力公司生产)和Sapien XT瓣(美国爱德华生命科技公司生产)。但这2种瓣只适用于已经植入肺动脉人工管道的患者，Melody瓣适用于肺动脉内径≤22 mm的患者，Sapien XT瓣可用于肺动脉内径<29 mm的患者。对于占大多数自体PR如法洛四联症行肺动脉跨瓣补片患者，Melody瓣和Sapien XT瓣无论形态上和大小上均不能满足其临床需求。为了解决这一问题，近年来，陆续有多个肺动脉带瓣支架产品出现。由我国自行研制的Venus P肺瓣支架就是其中之一。Venus P瓣喇叭形镍钛支架缝以牛心包自膨性带瓣支架，内径18～34 mm，长度20～35 mm，需用20～22 F输送长鞘，目前正在进行临床试验，前期临床试验结果[36,37]令人鼓舞。美国美敦力公司研制另一种类似Venus P肺瓣支架Harmony肺瓣支架，该支架也为自膨性支架，只有22 mm一种型号，目前正在北美进行临床试验。目前TPVI的适应证为体质量>35 kg、右心室磁共振成像(MRI)评估舒张末指数≥150 mL/m2、收缩末指数>80 mL/m2、肺动脉反流分数>40%及右心室射血分数<40%等[38,39]，但理想的状况应是肺动脉瓣替换手术在右心心力衰竭出现之前进行。随着肺动脉带瓣支架产品的不断出现，TPVI技术不断成熟，适应证也将被拓宽。
先天性MVSD占全部VSD的10%～15%，缺损部位最常见为心尖部，其次为室间隔中部和前部，偶尔为多发缺损(瑞士奶酪VSD)。MVSD在右心室面常常隐藏在粗糙的小梁部，因此，外科通过切开右心房修补肌部缺损时难以定位，这大大增加外科手术并发症的发生率。自1987年，Rashkind和纽扣类封堵器就被用来封堵MVSD，但该类封堵器主要用来封堵PDA和ASD，因此导致残余分流较多，在临床应用有限。目前Amplatzer类MVSD封堵器是唯一能够有效封堵MVSD器械。研究证实，10 kg以下MVSD患者行经皮介入封堵并发症发生率较高[40,41]，而行内外科镶嵌治疗是一个安全、有效的手术方式[42]。内外科合作封堵MVSD是最常见的镶嵌手术之一，手术可以在心导管也可在外科手术进行，术中不需心脏停搏及体外循环支持。由外科医师开胸及穿刺右心室前壁，在食管超声引导下，送入导丝建立轨道，内科介入医师利用心导管技术进行封堵。该手术是目前治疗低体质量MVSD最有效的治疗方式。
HLHS是最复杂的先天性心脏病之一，尽管目前外科手术已经取得了巨大进步，但HLHS患者的5年生存率仅仅为65%～70%[43,44]。幸存者中，也由于手术中长时间的体外循环而导致中枢神经统受损，因此，内外科镶嵌治疗HLHS应运而生。1993年Gibbs等[45]最早描述了内外科协同治疗HLHS手术方式，包括肺动脉环缩、动脉导管支架置入及外科或内科房间隔造口，共对8例患者实施了上述手术，随访30个月患者全部死亡，其中5例死于肺血流增多、右心衰竭[46]。尽管该手术从血流动力学上满足了体循环血流供应、限制肺血流量及非限制性交通等需要，但由于其超高的病死率，该手术方式被停止。直到2002年Akintuerk等[47]对该手术进行了改进，即首先外科进行肺动脉分支远端进行环缩，使肺动脉远端压力小于体循环50%，再行PDA支架植入和房间隔造口，11例手术患者中有9例患者顺利进入二期手术，成功率达到82%，随后又对58例HLHS患者行类似手术[48]，再次确认了该手术的成功率。以后有研究者尝试用介入方式限制肺动脉血流，但由于手术中易导致严重的血流动力学不稳定而不再使用[49]。时至今日，外科行肺动脉分支环缩、内科介入PDA支架植入及房间隔造口术仍是HLHS最主要的手术方式。
先天性心脏病介入治疗已经从最初的房间隔造口术，到PBPV、PBAV及ASD、PDA、VSD介入封堵术，再到肺动脉带瓣支架植入术，先天性心脏病介入治疗已经从单纯的姑息治疗发展到根治手术。随着介入材料的发展以及介入技术的进步，先天性心脏病介入将越来越多地用于新生儿重症及复杂先天性心脏病的治疗，而可降解封堵器及可降解支架的研制，将会让先天性心脏病介入治疗推向另一个高度。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
