探讨早产儿视网膜病变(ROP)患儿血清谷氨酸水平与病情严重程度之间的关系及其对预后的影响。
选取2017年6月至2018年6月在河南省立眼科医院筛查并诊治的92例ROP患儿及同期河南省立眼科医院筛查的50例健康早产儿(对照组)进行临床对照研究，92例ROP患儿根据病变分期分为轻度ROP组和重度ROP组，依据病情进展与否分为自然消退组和病情进展组，通过测定各组儿童出生1周和出生6周血清谷氨酸水平，分析其与ROP病情严重程度的关系及其对预后评估的意义。
重度ROP组患儿出生1周血清谷氨酸水平[(122.08±14.55) mmol/L]和出生6周血清谷氨酸水平[(107.13±13.20) mmol/L]最高，轻度ROP组患儿次之[分别为(98.60±14.48) mmol/L、(85.41±14.49) mmol/L]，对照组患儿最低[分别为(68.52±7.69) mmol/L、(54.97±6.31) mmol/L]，3组比较差异有统计学意义(均P<0.05)；Pearson相关性分析提示出生1周和出生6周血清谷氨酸水平均与ROP病情严重程度均呈正相关(r＝0.869、0.875，均P<0.05)。病情进展组患儿出生1周及出生6周血清谷氨酸水平[(107.18±17.62) mmol/L、(92.94±16.21) mmol/L]均显著高于自然消退组患儿[(131.53±10.22) mmol/L、(118.82±8.18) mmol/L]，2组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。出生1周和出生6周血清谷氨酸水平预测ROP病情进展患儿受试者工作特征曲线(ROC)下面积分别为0.855、0.936，根据ROC曲线结果，分别确定出生1周和出生6周血清谷氨酸水平最佳临界值分别为117.83 mmol/L(敏感性为0.909，特异性为0.728)、106.69 ng/L(敏感性为1.000，特异性为0.790)。
出生1周和出生6周血清谷氨酸水平与ROP患儿病情严重程度呈正相关，同时出生1周和出生6周血清谷氨酸水平最佳临界值预测患儿疾病进展的敏感性和特异性均较高，对患儿预后评估具有较高的价值。
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早产儿视网膜病变(ROP)是指早产儿和低出生体质量儿的眼部视网膜血管增生性疾病。随着我国医疗技术的迅猛发展，早产儿和低出生体质量儿存活率明显升高，ROP发病率亦连年升高，严重影响着患儿的视力健康[1]。据相关研究统计结果发现，ROP进展是我国儿童致盲的首位原因，这不仅给患儿自身带来痛苦，同时也给家庭和社会造成了沉重负担[2]。大量临床研究发现，早产低出生体质量、基因差异及吸氧等均是ROP的高危因素，可导致视网膜血管因局部缺氧而停止发育，继而诱导血管生长因子大量生成，刺激其他新生血管形成，最终纤维化增殖成为ROP[3,4]。因为ROP早期无明显临床特征，所以如何进行早期筛查并及时干预治疗是治愈ROP的关键。目前临床上对于ROP的早期诊断较为困难，筛查起始时间一般在出生4～6周进行，但时效性不佳[5]。因此，本研究检测ROP患儿出生1周和出生6周血清谷氨酸水平，分析其与ROP患儿病情严重程度的关系以及预后，以期为临床早期诊断ROP提供依据，现报告如下。
2017年6月至2018年6月在河南省立眼科医院筛查的早产儿813例。其中ROP患儿92例，发病率为11.32%，选取在河南省立眼科医院诊治的92例ROP患儿及同期在河南省立眼科医院筛查的50例无视网膜病变早产儿进行临床对照研究(对照组)。92例ROP患儿中男43例，女49例；胎龄(30.37±1.56)周；出生体质量(1.67±0.31) kg。根据视网膜病变程度分成轻度ROP组(病变1～2期，47例)和重度ROP组(病变3～5期，45例)。轻度ROP组中男22例，女25例；胎龄(29.98±1.68)周；出生体质量(1.75±0.28) kg。重度ROP组中男21例，女24例；胎龄(30.55±1.43)周；出生体质量(1.57±0.36) kg。对照组中男25例，女25例；胎龄(30.75±1.72)周；出生体质量(1.70±0.34) kg。各组患儿性别、胎龄、出生体质量等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。另外，本研究92例ROP患儿根据病情进展与否分成自然消退组和病情进展组，分别为82例和10例，以此进行预后对比研究。患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书，本研究通过河南省立眼科医院医学伦理委员会批准(批准文号：2017-K-12)。
纳入标准：(1)患儿均符合《实用新生儿学》中对ROP的诊断，并采用TRC-NW400全自动免散瞳眼底相机对患儿进行病变分期[6]；(2)患儿出生体质量≤2 000 g；(3)患儿胎龄≤32周；(4)排除患儿其他严重影响视力的其他疾病。
分别于出生1周和出生6周采集3组儿童外周血2 mL，低温高速离心20 min(5 000 r/min，离心半径10 cm)后收集血清，然后置于－20 ℃冰箱内保存，利用上海信帆生物科技有限公司谷氨酸测定试剂盒测定早产儿血清谷氨酸水平，采用紫外比色法。
数据均采用SPSS 22.0统计学软件进行处理，其中计量资料采用
±s表示，两两比较采用t检验，多组间比较采用F检验，计数资料采用百分比表示，2组及多组间比较均采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。利用Pearson相关性分析，分析血清谷氨酸水平与ROP病情严重程度之间的关系，另外根据患儿病情进展作为事件，绘制受试者工作特征曲线(ROC)，然后根据曲线下面积(AUC)确定血清谷氨酸水平对ROP患儿疾病进展的预测能力，并确定指标的最佳临界值。
治疗后，3组儿童出生1周与出生6周血清谷氨酸水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；对照组儿童出生1周和出生6周血清谷氨酸水平均低于轻度ROP组和重度ROP组，且轻度ROP组儿童出生1周和出生6周血清谷氨酸水平均低于重度ROP组，两两比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1、图1。
注：ROP：早产儿视网膜病变
ROP：retinopathy of prematurity
对照组、轻度ROP组及重度ROP组儿童出生后不同时间血清谷氨酸水平比较(mmol/L，
±s)
Comparison of serum glutamate concentrations of children at different times after birth among the control group，the mild ROP group and the severe ROP group(mmol/L，
±s)
对照组、轻度ROP组及重度ROP组儿童出生后不同时间血清谷氨酸水平比较(mmol/L，±s)
Comparison of serum glutamate concentrations of children at different times after birth among the control group，the mild ROP group and the severe ROP group(mmol/L，±s)
| 组别 | 例数 | 出生1周 | 出生6周 |
|---|---|---|---|
| 对照组 | 50 | 68.52±7.69 | 54.97±6.31b |
| 轻度ROP组 | 47 | 98.60±14.48a | 85.41±14.49ab |
| 重度ROP组 | 45 | 122.08±14.55ac | 107.13±13.20abc |
| F值 | 218.27 | 236.06 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
注：ROP：早产儿视网膜病变；a与对照组比较，t＝12.89、13.55、22.86、24.96，均P<0.05；b与出生1周比较，t＝9.45、4.48、5.10，均P<0.05；c与轻度ROP组比较，t＝7.96、7.56，均P<0.05
ROP：retinopathy of prematurity；aCompared with control group，t＝12.89，13.55，22.86，24.96，all P<0.05；bCompared with the 1st week，t＝9.45，4.48，5.10，all P<0.05；cCompared with control group，t＝7.96，7.56，all P<0.05
Pearson相关性分析显示，以ROP病情严重程度为因变量，出生1周和出生6周血清谷氨酸水平为自变量，回归方程分别为y1＝69.56＋26.84×x和y2＝56.34＋26.16×x，提示出生1周和出生6周血清谷氨酸水平均与ROP病情严重程度呈正相关(r＝0.869、0.875，均P<0.05)，见图2。
注：ROP：早产儿视网膜病变
ROP：retinopathy of prematurity
病情进展组患儿血清谷氨酸水平出生1周与出生6周均高于自然消退组，2组比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。
自然消退组与病情进展组早产儿视网膜病变患儿血清谷氨酸水平比较(mmol/L，
±s)
Comparison of serum glutamate levels of children with retinopathy of prematurity between the natural extinction group and the disease progression group(mmol/L，
±s)
自然消退组与病情进展组早产儿视网膜病变患儿血清谷氨酸水平比较(mmol/L，±s)
Comparison of serum glutamate levels of children with retinopathy of prematurity between the natural extinction group and the disease progression group(mmol/L，±s)
| 组别 | 例数 | 出生1周 | 出生6周 |
|---|---|---|---|
| 自然消退组 | 82 | 107.18±17.62 | 92.94±16.21a |
| 病情进展组 | 10 | 131.53±10.22 | 118.82±8.18a |
| t值 | 6.67 | 8.47 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
注：a与出生后1周比较，t＝5.39、3.07，均P<0.05
aCompared with the serum glutamate at the 1st week after birth，t＝5.39，3.07，all P<0.05
为评估出生1周和出生6周血清谷氨酸水平在ROP病情进展中的预后价值，分别将出生1周和出生6周血清谷氨酸水平作为连续性数值变量，以病情进展作为事件，绘制ROC曲线，见图3。出生1周和出生6周血清谷氨酸水平ROC曲线的AUC值分别为0.855、0.936。根据ROC曲线结果，分别确定出生1周和出生6周血清谷氨酸水平最佳临界值分别为117.83 mmol/L(敏感性为0.909，特异性为0.728)、106.69 ng/L(敏感性为1.000，特异性为0.790)，见表3。
注：ROP：早产儿视网膜病变；ROC：受试者工作特征
ROP：retinopathy of prematurity；ROC：receiver operating characteristic
血清谷氨酸水平预测早产儿视网膜病变进展的敏感性、特异性及最佳临界值的分析
Analysis of the sensitivity，specificity，and optimal cut－off value of serum glutamate concentration in predicting progression of retinopathy of prematurity
血清谷氨酸水平预测早产儿视网膜病变进展的敏感性、特异性及最佳临界值的分析
Analysis of the sensitivity，specificity，and optimal cut－off value of serum glutamate concentration in predicting progression of retinopathy of prematurity
| 指标 | AUC | 95%CI | P值 | Youden指数 |
|---|---|---|---|---|
| 出生1周血清谷氨酸水平 | 0.885 | 0.799～0.971 | <0.001 | 0.637 |
| 出生6周血清谷氨酸水平 | 0.936 | 0.875～0.997 | <0.001 | 0.790 |
注：AUC：曲线下面积；95%CI：95%置信区间
AUC：area under the curve；95%CI：95% confidence interval
ROP为眼部血管发育不完善和病理性增殖，在西方发达国家的发病率可高达6%～18%，是当今世界儿童致盲的主要原因[7]。早产儿视网膜发育不完善，在进一步发育过程中因代谢旺盛可造成视网膜局部缺血缺氧，进而导致血管生长因子大量分泌，最终刺激大量新生血管形成，引发疾病[8]。ROP的发病可分为2个阶段，分别为视网膜血管发育受阻或停止阶段及视网膜缺氧继发新生血管阶段，前一阶段难以诊断，因此我国筛查指南将后一阶段根据临床特点分为5期[9]。目前临床上对于ROP的治疗手段主要有玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子药物、激光光凝治疗、冷凝治疗、巩膜环扎术及玻璃体切除手术等手段，需根据不同病变分期及儿童实际情况选择治疗方式。通常情况下，1、2期病变患儿只需严密监视病情进展情况即可，3期及3期以上则需进行干预治疗，以免对患儿后期视力造成影响[10]。
谷氨酸在视觉系统中有重要生理作用，主要储存于视网膜神经节细胞、双极细胞及光感受细胞神经末梢的突触囊泡内，是介导视网膜细胞之间信息传递的主要神经递质之一[11]。近年来大量国内外研究表明谷氨酸兴奋毒性是导致视网膜缺氧缺血损伤的关键因素，通过拮抗谷氨酸兴奋毒性可达到治疗视网膜病变的目的[12,13]。Li等[14]通过检测ROP患儿体内血清谷氨酸水平发现，其水平升高与ROP发生呈正相关；Rhee等[15]通过代谢组学研究发现，血清中谷氨酰胺和谷氨酸水平对视网膜病变有良好的诊断价值，建议将谷氨酰胺和谷氨酸水平的比值作为糖尿病视网膜病变的生物标志物。为探讨谷氨酸水平在早期对ROP是否有预测作用，同时因为ROP的临床筛查一般是在出生4～6周，因此本研究在出生1周和6周分别采集患儿血液，检测血清谷氨酸水平。
本研究结果显示，重度ROP组患儿出生1周和出生6周血清谷氨酸水平最高，轻度ROP组患儿次之，对照组患儿最低，提示ROP患儿血清谷氨酸水平要高于健康早产儿，说明ROP的发生与血清谷氨酸水平有一定关系，这也符合出生1周和出生6周血清谷氨酸水平与ROP病情严重程度呈正相关的论断。另外，随着出生时间的延长，3组儿童血清谷氨酸水平处于缓慢下降的状态，这可能与谷氨酸转运体通过主动转运功能将谷氨酸转运至细胞内，以降低谷氨酸对神经元的不良影响有关，这也解释了大部分患儿在未实施临床干预的情况下ROP可发生自然消退的现象。本研究病情进展组患儿出生1周血清谷氨酸水平与出生6周均要显著高于自然消退组患儿，通过以病情进展作为事件绘制的ROC曲线可以发现，出生1周与出生6周血清谷氨酸水平对ROP患儿病情进展预测的灵敏度和特异性均较高，最佳临界值分别为117.83 mmol/L和106.69 mmol/L，说明出生1周与出生6周血清谷氨酸水平对ROP病情进展具有较高的预测价值，对出生1周血清谷氨酸水平高于117.83 mmol/L和出生6周血清谷氨酸水平高于106.69 mmol/L的患儿应密切注意，一旦出现病情进展应及时进行临床干预治疗，以免对患儿视力造成影响。另外，本研究的创新之处在于出生1周即可对患儿后期病情情况进行早期预测，为早期筛查、早期诊断、早期治疗均争取了大量时间，对提升ROP的治愈率也有一定的价值。
综上，出生1周和出生6周血清谷氨酸水平与ROP患儿病情严重程度均呈正相关，同时出生1周和出生6周血清谷氨酸水平最佳临界值预测患儿疾病进展的敏感性和特异性均较高，对患儿预后评估有较高的价值。本研究的不足之处在于临床病例较少，结论可能存在一定局限性，后期可进行大临床样本的多中心临床试验，以期得到更为精准的试验结果；另外本研究筛查正常的多数儿童未进行后期随访，因此缺少后期出现ROP发病率的数据，这可能是本研究设计最大的失误。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
