磷化铝广泛用于农业杀虫，遇水形成磷化氢，有剧毒，可通过抑制线粒体氧代谢致人死亡，重症患者几乎均死于急性心力衰竭。病情危重期通过静－动脉体外膜肺氧合(VA－ECMO)进行循环支持可提高存活概率，且存活患者很少遗留后遗症。本研究在国内首次报道VA－ECMO用于此类患儿抢救的具体经过，以资借鉴。

患儿，女，12岁，吸入磷化铝24 h后出现反复呕吐，48 h后精神差，当地医院心脏彩超示左心室射血分数(LVEF) 38%，血液心肌肌钙蛋白(cTnI)0.14 μg/L(正常值<0.04 μg/L)，考虑磷化铝中毒并急性心力衰竭，遂在面罩吸氧下转至首都医科大学附属北京儿童医院儿童重症监护病房(PICU)。

入PICU时，患儿神志清，心率143次/min、血压81/54 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，呼吸35次/min，经皮氧饱和度97%，毛细血管再充盈时间2 s；动脉血气分析乳酸3.8 mmol/L，碱剩余(BE)－10.8 mmol/L，动脉血二氧化碳分压[p_a(CO₂)] 20.6 mmHg，pH 7.36，动脉血氧分压[p_a(O₂)] 82.3 mmHg；心脏彩超示LVEF 20%，左右心室轻度增大，心电图示窦性心动过速，ST－T改变；考虑患儿为磷化铝中毒所致急性心力衰竭并心源性休克，立即泵维多巴酚丁胺10 μg/(kg·min)强心，同时立即启动VA－ECMO。入PICU后6 h，自右侧股内静－动脉置入VA－ECMO管路，连接机器后开始运行ECMO，起始转速3 300 r/min，血流速2.4 L/min[约63 mL/(kg·min)]，气流量1 L/min；以低分子肝素钠抗凝维持活化凝血时间(ACT) 180～220 s。因患儿少尿，故在体外循环管路上并联持续静－静脉血液透析滤过(CVVHDF)控制液量。视伤口渗血及血常规情况间断输注红细胞、血小板、血浆。治疗期间常规监测心脏彩超、心电图及脑利钠肽(BNP)及cTnI、出入量等指标，PICU医师按重症超声心肺评估流程在病情需要时随时评估容量负荷及肺水肿情况，见表1。

点击查看表格

表1

磷化铝中毒患儿静－动脉体外膜肺氧合期间治疗评估

Table 1

Treatment assessment during veno－arterial extracorporeal membrane in a child with Aluminum phosphide poisoning

表1

磷化铝中毒患儿静－动脉体外膜肺氧合期间治疗评估

Table 1

Treatment assessment during veno－arterial extracorporeal membrane in a child with Aluminum phosphide poisoning

时间	脑利钠肽(ng/L)	心肌肌钙蛋白(mg/L)	乳酸(mmol/L)	左心室射血分数(%)	心电图	入量(mL)	尿量(mL)	脱水(mL)	循环容量
1 d	513	0.730	2.7	20	ST－T改变	3 057	1 028	1 129	N
2 d	348	NG	1.7	22	ST－T改变	3 102	0	2 365	N
3 d	NG	0.389	2.6	17	ST－T改变	3 702	200	2 552	N
4 d	257	NG	2.0	24	ST－T改变	3 400	200	957	不足
5 d	813	NG	1.6	27	ST－T改变	6 925	6 000	560	N
6 d	NG	NG	1.6	27	ST－T改变	5 039	3 939	0	N
7 d	367	0.312	1.7	50	ST－T改变	3 899	4 455	0	N
8 d	NG	NG	1.4	68	ST－T改变	1 850	1 340	NG	N
9 d	3 006	0.386	1.2	67	N	1 863	1 240	NG	N
11 d	470	NG	1.0	70	N	1 424	878	NG	N

注：N：正常；NG：未做　N：normal；NG：not given

ECMO第4天，按出入量计算正平衡2 500 mL，遂常规增加CVVHDF脱水速度，但患儿于4 h后(正平衡1 600 mL)出现血压降低、ECMO管路抖动等容量不足表现，按重症超声流程快速评估心肺时发现左右心室均缩小、下腔静脉明显变窄，遂立即停脱水并扩容补液，ECMO运行恢复稳定。随后2 d即在重症超声指导下管理液体，尽管护理记录单所示每日液体均为正平衡，但患儿ECMO治疗稳定，且尿量恢复正常，且无肺水肿、肝大等液体过负荷表现。ECMO第7天起患儿心功能逐渐恢复正常，第8天成功撤离ECMO。

患儿ECMO运转后采用经颅床边多普勒技术每日监测脑血流，最初3 d内存在普遍低流速低阻力表现，第5天起好转，第7天基本恢复正常；撤机拔除气管插管后意识清楚。ECMO治疗第5天时患儿出现进行性血小板减低，伤口反复渗血，右侧锁骨下静脉血栓形成，查肝素相关血小板减少症抗体OD值0.6，考虑肝素相关性血小板减低症，予停用肝素改为阿加曲班抗凝，后续序贯华法林治疗后血栓消退，血小板升至正常。治疗期间并肾衰竭及胃肠衰竭，但均随心功能好转而逐渐恢复。

患儿出院后随访2个月，心功能正常，精神状态良好，置管肢体血液循环及活动无障碍。本研究通过医院医学伦理委员会批准(批准文号：2020－k－13)，患儿监护人均知情同意，并签署知情同意书。

磷化铝是一种经济、有效的杀虫剂，使用广泛，遇水后形成剧毒磷化氢。磷化氢主要通过非竞争性抑制细胞线粒体中的细胞色素酶C影响细胞氧代谢，进而引起包括心血管系统、中枢神经系统、呼吸系统和消化系统在内的多脏器功能障碍；重者病死率极高，死因几乎均为急性心力衰竭，体质量及年龄越小者预后越差^[1]。中毒早期多数仅表现为恶心、呕吐、心动过速等非特异症状，不能提供明确病史者易延误诊治，而一旦发生心力衰竭则病情迅速恶化，且病死率极高^[2]。国外已有文献报道经VA－ECMO成功治愈磷化铝中毒所致急性心力衰竭，且存活患者远期预后良好^[3,4,5]。本研究旨在分享1例经VA－ECMO治愈重症磷化铝中毒的成功经验。

首先，应考虑尽早予磷化铝中毒并急性心力衰竭患者VA－ECMO支持；但对于各种原因未能接受早期ECMO支持而病情恶化患者，也不应放弃ECMO治疗。Mohan等^[3]在2016年回顾性分析45例高危磷化铝中毒患者(LVEF<35%)，ECMO治疗组(15例)存活率显著高于常规治疗组(30例)(66.7%比13.3%)；ECMO组内病死患者基线LVEF值显著低于存活者，而毒物暴露至开始ECMO时间则显著延长；提示VA－ECMO可提高磷化铝中毒所致急性心力衰竭患者存活率，而早期VA－ECMO治疗者存活率较高。Mohan等^[6]在2015年对7例接受ECMO治疗的重症磷化铝中毒患者的报道则显示即使入ICU时LVEF值、pH/乳酸值已极度恶化，亦有抢救成功且预后良好者。

其次，此类患者心功能开始恢复后即可考虑尽早撤离ECMO。磷化铝转化为磷化氢后，不具备在细胞内稳定存在能力，将代谢为亚磷酸和次磷酸盐而经尿排出。因此可以推论，当患者心功能开始恢复时即表明毒物抑制作用开始减弱，且无再次加重的毒理机制，故当心功能恢复至足以维持基本生命活动时即无需继续ECMO支持，可尽早撤机，降低出血、感染、血栓等并发症发生。Mohan等^[6]报道7例接受VA－ECMO治疗的磷化铝中毒并心源性休克患者，5例存活，其ECMO时间最短者仅43 h，最长144 h；撤除ECMO时LVEF 35%～48%，较ECMO上机时恢复仅在13%～24%。

第三，建议采用重症超声床旁实时监测技术评估此类患儿循环容量，并准备好肝素替代抗凝药品。急性心力衰竭患儿需限制液体入量，避免正平衡，但循环容量不足时VA－ECMO无法平稳运行，因此，需严格评估患儿循环容量状态以保证ECMO平稳运行且不导致心力衰竭加重。传统的液体护理记录难以准确测算置管部位渗血、更换管路失血等液体丢失，且危重患儿往往存在液体由血管内自第三腔隙转移，因此无法据此评估液体治疗。VA－ECMO治疗期间应采用重症超声床旁指导液体管理，避免容量负荷误判。肝素为ECMO期间经典抗凝药物，但有一定概率可能诱发肝素相关性血小板减少症，后果严重，因此，儿童ECMO中心需准备好肝素替代药品。

最后，多项研究均显示接受VA－ECMO且最终存活的重症磷化铝中毒患者通常预后良好，远期无心血管及神经系统后遗症^[3,7]。因此，对此类中毒患儿，不应轻言放弃治疗。本例患儿父母在ECMO上机第4天时，因患儿心功能持续未恢复且合并急性肾损伤、胃肠功能麻痹要求放弃治疗，但根据公正、有利、不伤害的医学伦理原则^[8]，PICU各级医师一起劝说家属坚持治疗并最终治愈了患儿。

综上，磷化铝中毒并急性心力衰竭者病情进展快、病死率高，而能渡过急性期者预后较好，因此，应尽早积极予VA－ECMO支持治疗，对危重患者不应轻言放弃。目前报道中启动ECMO治疗时LVEF多低于35%，鉴于ECMO治疗费用昂贵及系列并发症，何时启动ECMO最有利尚需进一步研究^[9]。另外，应加强PICU内床边超声技术的应用，重视ECMO治疗期间的少见并发症。