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世界过敏组织(WAO)是由84个国家和地区过敏和临床免疫协会组成的国际联盟，自2011年开始在WAO Journal发表严重过敏反应指南，并经常进行证据更新，最近一版证据更新为2015年[1,2,3,4,5]，现就该指南的内容进行解读。
世界范围内，严重过敏反应通常定义为"一种严重的、危及生命的全身系统性超敏反应"和"一种严重速发并可能导致死亡的过敏反应"[6,7,8]。普通人群中严重过敏反应的实际发生率尚不清楚，但严重过敏反应并不罕见，且发病率在上升。一些研究显示，5～14岁的儿童较≤4岁的儿童增长更明显，但0～4岁儿童的住院率最高[9,10]。基于国际研究的终生患病率(即出生后曾经历严重过敏反应的人群比例)为0.05%～2.00%[11]。据美国对1 000例患突发疾病累及包括呼吸和/或心血管系统在内的至少2个器官系统，并感到生命受到威胁，且接受住院治疗的成人人群调查发现，症状提示严重过敏反应的风险至少为1.6%。同样来自美国的数据显示，2000年至2009年，18岁以下儿童因食物诱发严重过敏反应的住院率增长了1倍以上[5]。目前我国尚缺少国内大范围严重过敏反应流行病学数据报道。
世界范围内重度或致死性严重过敏反应的患者危险因素相似，包括年龄相关因素[12,13,14](在青少年中发生严重和/或致命过敏反应的风险增加)、伴随疾病如哮喘和其他慢性呼吸系统疾病[15,16,17]、心血管疾病[18,19,20]、肥大细胞增多症[21]或克隆性肥大细胞疾病[22,23]和严重的过敏性疾病(如变应性鼻炎)[24]。同时服用某些种类药物，如β-肾上腺受体阻滞剂和肾素-血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)亦可增加风险[19,20,25,26,27]。
加重严重过敏反应的协同因素同样很普遍，在这些因素中，研究较为成熟的是运动诱发严重过敏反应，常伴随同时摄入某种特定食物(如小麦/Ω－5醇溶蛋白、芹菜或贝类)；少见情况下，亦可伴随同时摄入酒精、非甾体类抗炎药(NSAID)[28,29,30,31]。其他协同因素包括上呼吸道感染和其他并发的急性感染、发热、情绪压力、旅行或打乱生活规律和女性的月经前状态等[7,24,32]。
食物是婴儿、儿童、青少年和青年人最常见的过敏反应触发因素。根据对34项研究数据的荟萃分析报告，每年食品引起过敏反应的发生率在所有年龄段为0.14%，在0～4岁的儿童中为7%[33]。触发的食物依当地饮食习惯、特异性食物暴露和食物制备的方式而不同：在北美以及欧洲和亚洲的一些国家，牛奶、鸡蛋、花生、树坚果、贝类和鱼是常见的食物触发因素；在亚洲，荞麦、鹰嘴豆、大米和燕窝羹可能是触发因素[34]。我国对严重过敏反应门诊患者的回顾性研究表明，食物为严重过敏反应的最常见诱因，占77%，其中41%为谷物致敏；不同年龄常见致敏食物不同，0～3岁为牛奶，4～9岁为水果/蔬菜，10～17岁青少年中及18～50岁成人为小麦[35]。另有研究显示，诱发严重过敏反应的食物中最常见的为小麦，常由运动诱发，青少年(13～17岁)相比成人(≥18岁)，蔬菜/水果和豆类/花生的比例显著增高，且并发吸入物致敏的比例显著高于成人，主要为花粉致敏，提示在青少年花粉症患者中，应注意有无植物类食物过敏症状[36]。
昆虫叮咬和药物是中老年人相对较为常见的触发因素，昆虫物种依地域而异，因此，暴露于不同种类昆虫叮咬的概率和发生严重过敏反应的风险亦有所不同[37,38,39,40]。
药物是世界范围内触发严重过敏反应的常见因素[41,42]，最常见的为抗生素、NSAID和神经肌肉阻滞剂(NMBA)。药物引起的过敏反应尚未得到充分认识，但仅凭病史判断过敏反应又可导致过度诊断。皮肤测试对β-内酰胺类抗菌药物有效，但对其他抗生素和其他药物无效。结合过敏病史和皮肤测试进行评估，可以排除90%～95%有青霉素过敏史的患者对青霉素产生急性过敏反应的可能性，这可在很大程度上节约医疗成本[43]。严重过敏反应同样可以由化疗药物触发，如卡铂和多柔比星，亦可由生物制剂触发，如某些单克隆抗体。另外，严重过敏反应可由药物制剂当中的杂质，如肝素中的多硫酸软骨素和草药配方触发[44,45]。相对常见触发严重过敏反应的诊断性药物制剂包括造影剂[46,47]和医学染料，如荧光素。除此之外，严重过敏反应尚可由围术期用药，如NMBA、催眠药等触发；变应原皮肤试验(尤其皮内试验)、食物或药物激发试验、变应原特异性免疫治疗和药物脱敏均有潜在触发严重过敏反应的可能[34,41,42,48,49]。北京协和医院对门诊患者1 952次严重过敏反应发作的回顾性病例分析结果显示，7%严重过敏反应由药物诱发，其中前3位依次为中药(37%)、抗生素(24%)和解热镇痛类药物(16%)[35]。另有来自我国药物监管系统数据显示，药物诱发严重过敏反应的前4位为抗生素(38.4%)、造影剂(11.9%)、中药注射剂(10.9%)和化疗药物(10.3%)[50]。
天然乳胶也是医院和社区潜在可触发严重过敏反应的因素之一，如医院中的面罩、气管插管等医疗器械，社区中，如婴儿安抚奶嘴、气球等物品均含有天然乳胶。
当依靠详细的病史询问、变应原皮肤试验、明显可知和潜在隐藏的变应原触发物血清免疫球蛋白(Ig)E水平检测及对有指征的患者行医疗监护下激发试验后，仍不能确定触发物，则诊断为特发性严重过敏反应[46,51,52]。
严重过敏反应的诊断主要基于详细的病史采集，包括所有暴露史的信息和症状发生前数小时的经历，如运动、处方药、非处方药和软性毒品、酒精的摄入、急性感染如感冒、情绪压力、旅行或其他打破常规及女性月经前状态。诊断的关键涉及发作形式的识别，突然发作的特征性症状，暴露于已知或潜在触发物后数分钟至数小时出现的体征，通常症状和体征在接下来的数小时内迅速进展[7,51]，严重过敏反应的特征性症状和体征见表1，临床诊断标准见表2。
严重过敏反应的症状和体征
Symptoms and signs of anaphylaxis
严重过敏反应的症状和体征
Symptoms and signs of anaphylaxis
| 皮肤、皮下组织和黏膜a，b，c | |
| 面红、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、麻疹样皮疹 | |
| 眶周瘙痒、红斑和水肿、结膜红斑、流泪 | |
| 口唇、舌、上腭和外耳道瘙痒及口唇、舌和悬雍垂肿胀 | |
| 外生殖器、手掌和脚底瘙痒 | |
| 呼吸系统a | |
| 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏 | |
| 喉咙瘙痒发紧、发音困难、声音嘶哑、喘鸣、非连续性干咳 | |
| 下呼吸道：呼吸频率增快、气促、胸闷、深咳、喘息/支气管痉挛、呼气峰流速降低 | |
| 发绀 | |
| 呼吸停止 | |
| 胃肠道a | |
| 腹痛、恶心、呕吐(黏液)、腹泻、吞咽困难 | |
| 心血管系统a | |
| 胸痛 | |
| 心动过速、心动过缓(少见)、其他心律失常、心悸 | |
| 低血压、昏厥感、尿或大便失禁、休克 | |
| 心搏停止 | |
| 中枢神经系统a | |
| 濒死感预兆、不安(在婴儿和儿童可表现为行为突然改变，如易激惹、停止玩闹、紧依附父母)；搏动性头痛(肾上腺素给药前)、精神状态改变、头晕、意识模糊、视野狭窄 | |
| 其他a | |
| 口中金属味觉 | |
| 女性因子宫收缩产生腹部绞痛和出血 | |
注：a突然发生的症状和体征是严重过敏反应的特点；b本表列举体征和症状的目的是为帮助迅速识别严重过敏反应发生，并提示迅速进展为多器官系统受累的可能性，而不是为了严重度分级；c根据报道，皮肤和黏膜症状发生在80%～90%的严重过敏反应患者中，多至70%的患者有呼吸道受累、45%的患者胃肠道受累、45%的患者心血管系统受累、15%的患者中枢神经系统受累；症状类型因患者不同而异，甚至在同一患者中，前后2次发作亦可有所不同；可能只表现为少数几种症状 aSudden onset of symptoms and signs is characteristic of anaphylaxis; bthe purpose of listing signs and symptoms in this table is to aid in prompt recognition of the onset of anaphylaxis and to indicate the possibility of rapid progression to multi－organ system involvement, not to grade severity; cskin and mucosal symptoms are reported to occur in 80%-90% of patients with anaphylaxis, respiratory tract involvement in up to 70%, gastrointestinal tract involvement in up to 45%, cardiovascular system involvement in up to 45%, and central nervous system involvement in up to 15%. Symptom patterns vary from one patient to another, and even in the same patient, from one anaphylactic episode to another; only a few symptoms might be present
严重过敏反应的临床诊断标准
Clinical criteria for diagnosing anaphylaxis
严重过敏反应的临床诊断标准
Clinical criteria for diagnosing anaphylaxis
| 满足以下3项中任意1项，则高度怀疑严重过敏反应[7] | ||
| 1.急性发作的疾病(数分钟至数小时)累及皮肤、黏膜组织或二者均累及(如泛发性荨麻疹、瘙痒或潮红、口唇-舌-悬雍垂肿胀)和至少下列1项： | ||
| (1)呼吸系统受损(如呼吸困难、喘息-支气管痉挛、喘鸣、呼气峰流速下降、低氧血症) | ||
| (2)血压下降或终末器官功能障碍相关症状[如肌张力减低(昏倒)、晕厥、大小便失禁] | ||
| 2.暴露于该患者可疑变应原a后迅速出现以下2项或更多(数分钟至数小时) | ||
| (1)皮肤-黏膜组织受累(如泛发性荨麻疹、瘙痒-潮红、口唇-舌-悬雍垂肿胀) | ||
| (2)呼吸系统受累(如呼吸困难、喘息-支气管痉挛、喘鸣、呼气峰流速降低、低氧血症) | ||
| (3)血压降低或相关症状[如肌张力减低(昏倒)、晕厥、大小便失禁] | ||
| (4)持续性胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐) | ||
| 3.暴露于该患者已知变应原b后出现的血压降低(数分钟至数小时) | ||
| (1)婴儿和儿童：低收缩压(年龄特异性)或收缩压降低大于30%c | ||
| (2)成人：收缩压低于90 mmHg或相较个人基础水平下降30%以上 | ||
注：a或其他触发因素，如免疫介导但非免疫球蛋白E依赖，或非免疫介导(直接)肥大细胞激活[5]；b例如昆虫叮咬后，血压下降可能为严重过敏反应的唯一临床表现；或者类似在变应原免疫治疗过程中，在为患者注射已知变应原后，泛发性荨麻疹(仅单一身体器官系统受累)可为严重过敏反应的唯一首发表现[12]；c儿童低收缩压定义为：1月龄～1岁低于70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，1～10岁低于(70＋2×年龄)，11～17岁低于90 mmHg。正常心率1～2岁80～140次/min，3岁80～120次/min，3岁以上70～115次/min。婴儿相比发生低血压和休克，更容易发生呼吸系统疾病，且在此年龄阶段，休克表现为心率增快而非低血压 a Or other trigger, for example, immunologic but immunoglobulin E－independent, or nonimmunologic (direct) mast cell activation；b for example, after an insect sting, reduced blood pressure might be the only manifestation of anaphylaxis; or, in a similar example, during allergen immunotherapy, after injection of a known allergen for that patient, generalized urticaria (only one body organ system affected) might be the only initial manifestation of anaphylaxis；c low systolic blood pressure for children is defined as less than 70 mm Hg from 1 month to 1 year(1 mmHg＝0.133 kPa), less than [70 mmHg＋(2×age)] from 1 to 10 years, and less than 90 mmHg from 11 to 17 years. Normal heart rate ranges from 80－140 beats/min at age 1－2 years; from 80－120 beats/min at age 3 years；and from 70－115 beats/min after age 3 years. Infants are more likely to have respiratory compromise than hypotension or shock, and in this age group, shock is more likely to be manifest initially by tachycardia than by hypotension
严重过敏反应有时难以诊断，如患有视力或听力受损、神经系统疾病、精神疾病如抑郁、滥用药物、自闭症、注意缺陷多动障碍或认知障碍等疾病者，有可能对严重过敏反应的触发物和症状意识减弱[48]。在任何年龄段，同时服用中枢神经系统药物，如镇静剂、催眠药、抗抑郁药和一代抗组胺药均可能干扰严重过敏反应触发物和症状的识别，亦可干扰描述症状的能力。应注意儿童严重过敏反应的特殊性。发生在婴儿的严重过敏反应有时难以识别，婴儿不会描述症状，且严重过敏反应的某些体征亦可为婴儿的日常表现，如哭闹后面红和发声困难、喂养后反流和便失禁。健康婴儿相较年龄较大儿童和成人血压更低，静息心率更快，因此，应采用适宜年龄的标准判定低血压和心动过速[12](表1)。
严重过敏反应的触发物可通过详细询问急性发作相关病史，并对可疑触发物进行变应原皮肤试验和/或血清变应原特异性IgE水平测定明确。最佳检测时间通常为急性发作3～4周。病史高度怀疑而检测阴性的患者应在数周或数月后复测。对于病史不清、检测阴性或食物依赖运动诱发严重过敏反应、药物及生物制剂诱发严重过敏反应的患者，可在医疗监护下进行激发试验，以帮助评估未来再次发生严重过敏反应的风险。
主要应与急性哮喘、晕厥和焦虑/恐慌发作鉴别[7,46,51,54,55,56]。急性重度哮喘发作有时不易与严重过敏反应鉴别，因喘息、咳嗽和气促均可发生于哮喘和严重过敏反应；然而，瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、腹痛和低血压在急性哮喘中很少发生。因濒死感、呼吸急促、面红、心动过速和胃肠道症状亦均可出现在焦虑/恐慌发作和严重过敏反应；而荨麻疹、血管性水肿、喘息和低血压在焦虑/恐慌发作中很少出现。晕厥同样可与严重过敏反应混淆，因血压下降亦可出现于晕厥和严重过敏反应；但晕厥通常伴苍白和出汗，而不伴荨麻疹、面红、呼吸和消化系统症状，可以躺卧休息缓解[7,46,51]。此外，餐后综合征、过量内源性组胺综合征、潮红综合征、非器质性疾病和其他疾病均应与严重过敏反应相鉴别[7,46,51]。
严重过敏反应的处理包括基础治疗(表3)、药物治疗、辅助措施和医疗设备配备等(表4)。在对患者进行快速评估后，如可能，去除触发因素(如停止静脉应用诊断或治疗性药物)，迅速评估患者的循环、呼吸道、呼吸、精神状态和皮肤状况，并估算体质量。同时立刻打电话求助，大腿中部前外侧肌内注射肾上腺素，将患者置于仰卧位(如患者有呼吸窘迫或呕吐，将患者置于舒服的体位)，抬高下肢。在任意时点如有指征，给予辅助给氧，插入静脉导管，给予静脉液体复苏，以连续胸外按压开始心肺复苏，密切监测患者血压、心率和心功能、呼吸状态和氧合状况，获取心电图，如可能，开始连续非侵入性监测[7,46,51,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63](表3、表4，图1)。
注：儿童应采用仰卧位或舒服的体位，抬高下肢；肾上腺素0.01 mg/kg肌内注射(最大剂量0.3 mg)；胸外按压，儿童频率至少100次/min，按压深度5 cm(婴幼儿4 cm)；本流程应张贴并定期演练，严重过敏反应一经诊断，应立即同时实施步骤4～6 Children should be in supine or a comfortable position with lower extremities elevated. Epinephrine should be injected by the intramuscular route in a dose of 0.01 mg/kg of to a maximum of 0.3 mg. In children, chest compressions should be performed at a rate of at least 100 compressions/minute at a depth of 5 cm (4 cm in infants). This figure should be posted and rehearsed regularly. Steps 4, 5 and 6 should be performed promptly and simultaneously as soon as anaphylaxis is diagnosed
严重过敏反应的基础治疗a
Basic management of anaphylaxisa
严重过敏反应的基础治疗a
Basic management of anaphylaxisa
| 初始步骤 | |
| (1)准备已发布张贴的书面急救方案b | |
| (2)如可能，去除触发因素暴露，如中断应用可能触发症状的静脉内诊断性或治疗性药物 | |
| (3)评估循环、呼吸道、呼吸、精神状态、皮肤和体质量c | |
| 迅速并同时进行步骤4～6d | |
| (4)如果可能，电话求助(院内复苏团队或社区急救医疗服务) | |
| (5)大腿前外侧中部肌内注射肾上腺素，1∶1 000(1 mg/mL)溶液0.01 mg/kg，成人最大剂量0.5 mg，儿童最大剂量0.3 mge；记录用药时间，如有必要，5～15 min可重复给药；多数患者1～2次给药剂量后会有疗效 | |
| (6)如患者有呼吸窘迫和/或呕吐，将患者置于仰卧或舒服的体位；抬高下肢；如患者突然起立或坐下，死亡可在数秒内发生 | |
| 其他措施：在任一时间点只要有指征即可实施 | |
| (7)通过面罩或口咽呼吸道高流量供氧(6～8 L/min)f | |
| (8)建立静脉通路，有指征时快速输注1～2 L 0.9%(等张)盐水(儿童10 mL/kg) | |
| (9)任何时候如有指征，则开始连续胸外按压实施心肺复苏g | |
| (10)密切监测患者血压、心率、心功能、呼吸及氧合情况，并获取心电图；如可能连续非侵入性监测h | |
注：a适用于过敏反应/免疫专科医师及广泛的医务工作者。b严重过敏反应评估和治疗的书面急救方案应包括成人和儿童的药物剂量、复苏团队的电话号码和联系信息、急救医疗服务、急诊科等；方案同样应包括流程表，用以记录临床观察和事件发生的时间、生命体征测量、给药剂量、给氧和静脉液体治疗细节、观察和给予干预的时间等。c体质量应予测量或估算，以便对药物剂量和静脉液体复苏准确计算。d第4、5、6步应在诊断或强烈怀疑严重过敏反应的同时立即采用，如果急性严重过敏反应发作早期的数分钟宝贵治疗时间错失，后续管理会更加困难。e儿童定义为青春期前体质量在35～40 kg的患者，而非以年龄定义；f辅助给氧应用于伴呼吸窘迫和接受多次剂量肾上腺素给药的所有患者，在同时患有哮喘、其他慢性呼吸系统疾病或心血管疾病而发生严重过敏反应的患者中同样应考虑应用。g以胸外按压开始心肺复苏，而后给予人工呼吸。儿童按压频率至少100次/min，按压深度5 cm(婴儿4 cm)，单人复苏按压/通气比为30∶2。h监测持续时长应个体化，如伴中度呼吸或心血管系统受累的患者应在医疗机构至少监测4 h，如有指征，应监测8～10 h或更长，患重度严重过敏反应或症状迁延的患者，可能需要持续数日的监测和干预 aThese guidelines are primarily intended to summarize the basic initial ma－nagement of anaphylaxis for allergy/immunology specialists; however, they will likely also be of interest to a broader group of healthcare professionals.bThe written emergency protocol for anaphylaxis assessment and treatment should include drug dosages for adults and children, and telephone numbers and contact details for resuscitation team, emergency medical services, emergency department, etc. The protocol should also include flow charts for recording the times of clinical observations and events, vital signs measurements, medications/doses administered, details of oxygen and intravenous fluid treatment, and times at which observations were made and interventions took place.cBody weight should be measured or estimated so that medication doses and intravenous fluid resuscitation can be calculated accurately.dSteps 4, 5, and 6 should be performed promptly and simultaneously as soon as anaphylaxis is diagnosed or strongly suspected. If precious minutes are lost early in the treatment of an acute anaphylactic episode, subsequent management can become more difficult.eChild is defined as a pre－pubertal patient weighing less than 35－40 kg, not defined by age.fSupplemental oxygen should be given to all patients with respiratory distress and those receiving repeated doses of epinephrine. It should also be considered for any patients with anaphylaxis who have concomitant asthma, other chronic respiratory disease, or cardiovascular disease.gInitiate cardiopulmonary resuscitation with chest compressions only (hands－only) before giving rescue breaths. In adults, chest compressions should be performed at a rate of 100－120 compressions/minute, and a depth of 5－6 cm. In children, the rate should be at least 100 compressions/minute at a depth of 5 cm (4 cm in infants). The compression/ventilation ratio performed by one rescuer should be 30∶2.hDuration of monitoring should be individualized; for example, patients with moderate respiratory or cardiovascular compromise should be monitored in a medically supervised setting for at least 4 hours and if indicated, 8－10 hours or longer, and patients with severe or protracted anaphylaxis might require monitoring and interventions for days
严重过敏反应药物治疗、辅助措施及医疗设备
Medications, supplies, and equipment for anaphylaxis treatment
严重过敏反应药物治疗、辅助措施及医疗设备
Medications, supplies, and equipment for anaphylaxis treatment
| 药物治疗a，b | ||
| 一线用药(优先用药) | ||
| 肾上腺素1∶1 000(1 mg/mL)0.01 mg/kg肌内注射，成人最大剂量0.5 mg，儿童c最大剂量0.3 mg | ||
| 二线用药 | ||
| 静脉输注H1-抗组胺药，如氯苯那敏，成人10 mg，儿童2.5～5.0 mgc或苯海拉明25～50 mg(成人)(儿童1 mg/kg，最大剂量50 mgc) | ||
| β2肾上腺素激动剂，如沙丁胺醇溶液，2.5 mg/3 mL(儿童c)或5 mg/3 mL(成人)，经雾化器面罩给药 | ||
| 静脉输注糖皮质激素，如氢化可的松200 mg(成人)，儿童c 4～6 mg/kg，最大剂量100 mg；或甲泼尼龙50～100 mg(成人)；儿童c 1 mg/kg，最大剂量50 mg | ||
| 静脉输注H2-抗组胺药d，如雷尼替丁50 mg(成人)或儿童c 1 mg/kg，最大剂量50 mg | ||
| 辅助措施 | ||
| 呼吸道管理 | ||
| 辅助供氧(氧气罐b，带有流量计的阀门和伸长管) | ||
| 复苏气囊/活瓣/面罩，自动充气并带有储气囊[容量700～1000 mL(成人)；100～700 mL(儿童)c] | ||
| 一次性面罩(婴儿，幼儿，儿童，成人) | ||
| 口咽通气道：6 cm，7 cm，8 cm，9 cm，10 cm | ||
| 袖珍面罩，鼻导管吸氧，喉罩e | ||
| 辅助吸引 | ||
| 辅助插管 | ||
| 低血压和休克的处理 | ||
| 快速足量静脉补液，如0.9%(等张)盐水，1 L(成人) | ||
| 酒精消毒棉 | ||
| 止血带 | ||
| 静脉留置管(14、16、18、20、22号) | ||
| 静脉注射蝴蝶针(19、21、23、25号) | ||
| 带针头的注射器(1 mL，10 mL，20 mL) | ||
| 大滴注量给药装置 | ||
| 伸长管 | ||
| T型连接件 | ||
| 三通管 | ||
| 臂板(4种尺寸) | ||
| 其他辅助措施 | ||
| 严重过敏反应治疗的书面急救方案f | ||
| 记录时间和事件的流程表 | ||
| 器械 | ||
| 必要的器械 | ||
| 听诊器 | ||
| 血压计、血压袖带(婴儿、儿童、成人、肥胖成人) | ||
| 手表或钟表 | ||
| 心搏骤停背板或任何用于心肺复苏的平坦、硬质表面 | ||
| 吸引设备 | ||
| 插管设备 | ||
| 快速给予静脉足量液体设备 | ||
| 应该配备的器械 | ||
| 心电图机 | ||
| 持续非侵入性血压监测设备g | ||
| 持续非侵入性心脏监测设备g | ||
| 脉搏血氧计 | ||
| 除颤仪 | ||
注：a二线用药，如H1-抗组胺药或糖皮质激素应在10～15 min缓慢静脉输注，但勿因花费时间抽取和使用二线用药而延迟肾上腺素给药、辅助供氧和静脉液体复苏；b所有药物的限用日期应定期检查，如使用后或每月度检查，必要时按需补充药物，氧气罐亦应定期检查；c儿童定义为青春期前体质量低于35～40 kg的患者(而非以年龄定义)；dH2-抗组胺药在美国和加拿大用于治疗严重过敏反应；e鼻导管给氧的流量在2～6 L/min；喉罩并不能保护呼吸道免于误吸，给伴呕吐或呕吐风险的患者带来风险；f严重过敏反应治疗的书面急救方案应在醒目的地方张贴，并定期演练，其内容应包括成人和儿童给药剂量、复苏团队、急救医疗服务和急诊科电话号码和联系信息等；g如静脉应用肾上腺素或其他血管升压药则需要 aSecond line medication, for example, H1－antihistamine or glucocorticoid should be given by slow intravenous infusion over 10－15 minutes. Do not delay the administration of epinephrine, supplemental oxygen, or intravenous infusion fluid resuscitation by taking time to draw up and administer a second－line medication.bThe expiry dates of all medications should be reviewed regularly, for example, after use and at monthly intervals, followed by restocking as needed. Oxygen tanks should also be checked regularly.cChild is defined as a prepubertal patient weighing less than 35－40 kg (not defined by age)．dH2－antihistamines are sometimes used for anaphylaxis treatment in the US and Canada.eNasal cannulae deliver oxygen at a flow rate of 2－6 L/min; laryngeal mask airways do not protect the airway against aspiration and present a hazard in patients who are vomiting or at risk of vomiting.fA written emergency protocol for anaphylaxis treatment should be posted in a prominent place and rehearsed regularly. It should include drug dosages for adults and children, as well as telephone numbers and contact details for resuscitation team, emergency medical services, emergency department, etc.gNeeded if administering intravenous epinephrine or another intravenous vasopressor
肾上腺素应在诊断或强烈怀疑严重过敏反应时，即刻在大腿前外侧中部肌内注射，1∶1 000(1 mg/mL)0.01 mg/kg，成人最大剂量0.5 mg，儿童最大剂量0.3 mg[51,58,59,60]。根据发作的严重度和对首剂注射的反应，可按需间隔5～15 min重复给药。多数患者对1～2剂肾上腺素肌内注射可有治疗反应，然而有时需要2剂以上的剂量[64,65,66,67]。
肾上腺素在严重过敏反应治疗中的作用是不可替代的。未能立即注射肾上腺素与严重过敏反应的病死率、缺氧和/或缺血所致脑病、双相严重过敏反应(即在初始症状缓解1～72 h复发，通常在8～10 h复发)有关[64,65,66,67]。我国有研究显示，严重过敏反应患者有70%在急诊处理时使用糖皮质激素，仅26%使用肾上腺素，即使在重度病例，肾上腺素的使用率也仅为34.6%[35]。国内亦有研究表明，药物诱发严重过敏反应的患者中仅约59.5%接受了肾上腺素治疗。肾上腺素的未充分使用、不恰当的静脉注射和药物过量是我国药物诱发严重过敏反应肾上腺素使用存在的主要问题[50]。以上研究均提示，我国医师对严重过敏反应的认识仍需提高，且需要规范救治措施，尤其是肾上腺素的使用。
上述肾上腺素治疗严重过敏反应是安全且有效的。但在一些情况下可能无效，如即将发生或已发生休克，需要缓慢静脉输注肾上腺素；即将或已经发生心搏骤停，需要静脉注射大剂量肾上腺素治疗等。应用大剂量肾上腺素应注意其不良反应[68]。
发生严重过敏反应的患者不应突然坐下或起立或直立位，而应平卧位，抬高下肢。如有呼吸窘迫或呕吐的患者应置于舒服的体位并抬高下肢，以保证循环血容量。
对有呼吸窘迫或重复给予肾上腺素剂量的患者，应予以面罩或口咽气道辅助供氧，流量在6～8 L/min[7,54,55,56]，在发生严重过敏反应并同时患有哮喘、其他慢性呼吸系统疾病或心血管疾病的患者亦应考虑给氧[52]。如有条件，最好用脉氧仪连续监测氧合情况。
严重过敏反应发生时，有大量体液自循环系统进入间隙组织，出现低血压或休克。此时应迅速开始静脉输注9 g/L盐水，输注速度应根据血压、心率、心功能和尿量调整，并监测容量负荷[2,48,49,51]。
严重过敏反应的二线药物包括抗组胺药、β2肾上腺受体激动剂和糖皮质激素，但这些药物不能挽救生命，不应作为初始或唯一治疗。糖皮质激素通常用于预防严重过敏反应二次发作或症状持续，对于初始症状和体征作用甚微[1,69,70,71]。
少数严重过敏反应患者对肌内注射肾上腺素的基础初始治疗、平卧位、下肢抬高、辅助供氧、静脉液体复苏和二线药物治疗无反应，此类患者应立即转诊至急诊、重症医学科治疗[7,54,55,56]。在无此条件的地域，临床医师应接受对肌内注射肾上腺素、给氧和静脉液体复苏无效的严重过敏反应治疗的额外训练，并掌握最新的心肺复苏急救技能。
当严重过敏反应患者有气管插管指征时，操作应由最具经验的专业医师进行，当出现舌和咽部黏膜肿胀时，如有血管神经性水肿、大量黏液阻塞喉和上呼吸道的其他解剖标志时，气管内插管会很困难，在插管前患者应提前氧合3～4 min。当无机械通气条件时，使用带有面罩和辅助给氧的自充气储气袋通气数小时通常亦有效[60]。
伴低血压或休克且对包括静脉液体复苏在内的基础初始治疗无效的患者，需要静脉输注肾上腺素，有时需要额外应用血管升压药或其他药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素等，尚无临床试验表明其各自优越性，且无统一给药剂量方案，常根据治疗反应调整[72]。
胰高血糖素是一种具有非儿茶酚胺依赖性影响心肌收缩力和收缩时间的多肽，有时应用于对β肾上腺受体阻滞剂、伴低血压和心动过缓且对肾上腺素治疗反应不佳的患者[41]。抗胆碱能药物有时在β受体阻滞剂患者中应用，如持续性心动过缓患者应用阿托品[7,54,55,56]。
亚甲蓝作为一种选择性一氧化氮cGMP抑制剂，可预防血管扩张，迅速逆转对肾上腺素、氧气和静脉液体复苏不敏感的难治性严重过敏反应的病程，但亚甲蓝在严重过敏反应中的应用基于病例报道和在脓毒性休克中应用的外推，且因其血管收缩效应同样会导致肺血管收缩，进而影响气体交换，并降低动脉氧合，故其应用具有一定局限性。对于危及生命的严重过敏反应、因心血管系统受累而晕倒和心搏骤停的患者，有病例报道急性期可应用体外膜肺氧合(ECMO)。
严重过敏反应患者需要出院后长期管理，包括制定书面的个性化严重过敏反应行动计划，预防严重过敏反应再发生，避免触发因素，必要时进行免疫调节治疗，包括变应原特异性免疫治疗，并做好严重过敏反应再发生时自我治疗的准备。在有条件地区，患者可以准备肾上腺素自动注射器，以备紧急需要。如无此条件，建议采用相应替代的肾上腺素配方，如含有患者正确剂量肾上腺素的1 mL注射器，或肾上腺素一安瓿配1 mL注射器，以及如何抽取药物正确剂量的指导。
对严重过敏反应患者健康宣教极为重要，应开始于出院前，使患者意识到其所经历的是潜在威胁生命的紧急情况，且如症状在72 h内复发，应立即注射肾上腺素并拨打急救电话或就近急诊就医。应教育患者，其未来发生严重过敏反应的风险增加，需要随访。严重过敏反应教育应根据患者需求做到个体化，兼顾考虑患者年龄、共患疾病、目前治疗、相应严重过敏反应触发物及在社区中遇到此类触发物的可能性等。
再发的预防包括共患疾病的治疗，如哮喘和心血管疾病、肥大细胞增多症等；病历中应合理记录严重过敏反应的触发物，应为患者提供个体化书面避免特异性触发物的指导，并定期讨论。
如食物诱发严重过敏反应的患者，应书面列出患者的过敏食物成分及对其交叉过敏的食物成分来源。然而，严格的食物回避会对患者本人及其家庭成员造成生活质量的下降，多种食物的严格回避，可能会导致营养不良，因此，应联合营养师咨询共同管理患者。对于儿童还应监测其身高、体质量的生长情况。
对于昆虫毒液(如蜜蜂、黄蜂等)诱发的严重过敏反应患者，应进行毒液皮下免疫治疗至少3～5年，其保护率在成人达80%～90%，在儿童可高达98%，并持续数10年。药物诱发严重过敏反应患者应避免使用该药物，但对于无其他安全有效替代药物的患者可行脱敏治疗。运动诱发严重过敏反应者，应严格回避共触发因素，如食物、酒精和NSAID，并应避免在湿度高、极热或冷、花粉浓度高的环境下运动。天然橡胶诱发的严重过敏反应患者，应避免接触橡胶，并应规避存在交叉反应的水果和蔬菜，如牛油果、猕猴桃、香蕉、土豆、西红柿、栗子和木瓜等。特发性严重过敏反应患者，如频繁发作，即1年内发作大于6次，或2个月内发作大于2次者，可行预防性治疗，即全身糖皮质激素治疗和H1-抗组胺药，或预防性使用奥马珠单抗注射治疗。多数特发性严重过敏反应患者在数年内可缓解。有严重过敏反应再发风险的患者，应定期随访(如每隔1年)，评估检查自我注射肾上腺素技能的掌握情况、变应原回避情况和是否需要免疫治疗，并帮助患者控制共患疾病。
WAO严重过敏反应指南关注严重过敏反应触发因素、协同因素、临床诊断及处理。特别强调初始基础治疗及肾上腺素使用。加强出院后管理，预防严重过敏反应再发及自我治疗。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
