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前清蛋白在重症肺炎支原体肺炎患儿中的临床意义
中华实用儿科临床杂志, 2020,35(4) : 302-304. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20190328-00258
摘要
目的

分析重症肺炎支原体肺炎(MPP)患儿血浆前清蛋白与临床指标的关系，探讨检测血浆前清蛋白在重症MPP中的临床意义。

方法

选取2015年1月至2018年3月福建省妇幼保健院儿科重症监护病房收治符合重症MPP诊断标准的患儿，收集患儿一般资料和实验室检查指标，进行统计学分析。

结果

1．最终符合标准185例患儿，根据三代儿童死亡评分分为低危组(0～<5分)138例，高危组(≥5分)47例。Logistic回归分析显示，机械通气(OR＝5.397，95%CI：2.139～13.622，P＝0.000)、前清蛋白水平(OR＝0.928，95%CI：－0.869～0.990，P＝0.023)与三代儿童死亡评分有关。2.受试者工作特征曲线(ROC)确定前清蛋白的临界点为14.16 g/L。根据前清蛋白的临界点进行分组比较，结果发现前清蛋白越低，住院时间>10 d (62.5%比44.6%)、机械通气(31.3%比12.4%)、小儿危重症评分<80分的比例(21.9%比9.92%)和三代儿童死亡评分预估病死率[8.02%(0.48%～88.12%)比1.81%(0.41%～31.69%)]越高，差异均有统计学意义(P＝0.030、0.003、0.043，P<0.001)。

结论

血浆前清蛋白水平可反映重症MPP的严重程度，提示血浆前清蛋白水平有可能成为预警重症MPP进展的客观指标之一。

引用本文: 王程毅, 刘光华, 王世彪, 等.  前清蛋白在重症肺炎支原体肺炎患儿中的临床意义 [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2020, 35(4) : 302-304. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20190328-00258.
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近年来，越来越多的重症肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)病例被报道[1]。重症MPP可能由耐药性肺炎支原体感染引起，易合并混合感染、肺外并发症[2,3,4,5,6,7]，严重时危及生命，给家庭、学校、社会带来了巨大的经济负担和不良的社会影响[8]。血清前清蛋白(prealbumin，PA)是由肝脏合成的一种急性负时相反应蛋白，是反映机体营养和炎症状态的重要指标[9]，目前已发现PA与许多疾病的严重程度及预后相关[10]。但重症MPP与PA相关研究较少，也缺乏预警重症MPP进展的客观指标。本研究纳入重症MPP病例，探讨PA在重症MPP中检测的意义。

1　资料与方法
1.1　研究对象

纳入2015年1月至2018年3月福建省妇幼保健院儿科重症监护病房收治符合重症MPP诊断标准[5]的病例。排除合并营养不良、免疫缺陷性疾病、结核感染、先天性及慢性疾病、肿瘤及临床资料不全的患儿。本研究符合赫尔辛基宣言的伦理学准则，医院伦理委员会同意豁免伦理审批。

1.2　资料截取

(1)一般情况：年龄、性别、住院时间、是否氧气干预、发热时间、最高体温。(2)实验室检查指标：入院24 h内血常规、C反应蛋白、PA、降钙素原、血生化、血气分析指标的最差值，心电图和影像学结果。(3)疾病严重程度参数，收集收缩压、体温、精神状态、心率、瞳孔反射、酸中毒、总二氧化碳结合力、二氧化碳分压、动脉血氧分压、葡萄糖、钾、肌酐、尿素、白细胞计数、凝血酶原时间和血小板等指标入院24 h内最差值采用于三代儿童死亡评分(pediatric risk of mortality score，PRISM)Ⅲ评分，计算预估病死率；同时对脉搏、呼吸、血压、血酸碱度、动脉血氧分压、pH值、血钠、血钾、血红蛋白、肌酐或血尿素氮和胃肠功能表现10项指标最差值进行小儿危重评分(pediatric critical illness score，PCIS)。(4)入院48 h内病原学检测结果：血培养检测，肺炎支原体、肺炎衣原体、肠道病毒71型、单纯疱疹病毒抗体检测，呼吸道9项病毒IgM检测(呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感病毒A、B型，副流感病毒1、2、3型，嗜肺军团菌，肺炎衣原体，肺炎支原体和Q热立克次体)，EB病毒和巨细胞病毒DNA检测。

1.3　统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计数资料用率和构成比表示，多组间比较采用χ2检验。对各组进行正态性检验和方差齐性检验，方差不齐的计量资料应用中位数(M)和范围(最小值～最大值)表示，采用非参数检验(秩和检验)，方差齐的计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，组间差异有统计学意义的变量，进一步行二分类Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。作PA的受试者工作特性曲线(ROC)，计算其最佳临界点，根据PA临界值将资料分为2组，比较2组间提示预后的临床指标。

2　结果
2.1　一般资料

共纳入185例重症MPP患儿(图1)，其中男96例，女89例(男女比例为1.1∶1.0)。根据PRISM Ⅲ评分，138例(74.6%)为低危(0～5分)，47例(25.4%)为高危(≥5分)，2组年龄和性别比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

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图1
研究对象纳入和排除流程图
Figure 1
Flow chart of inclusion and exclusion of research objects
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图1
研究对象纳入和排除流程图
Figure 1
Flow chart of inclusion and exclusion of research objects
2.2　2组临床特征和实验室指标比较

与低危组相比，高危组高热(体温>39 ℃)、并2个及2个以上系统损害和机械通气比例明显升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。与低危组相比，高危组血红蛋白、血小板、PA水平明显降低，D－二聚体水平明显升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

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表1

低危组和高危组重症肺炎支原体肺炎患儿临床特征和辅助检查比较[例(%)]

Table 1

Comparison of clinical characteristics and auxiliary examination of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia between the low risk group and the high risk group[case(%)]

表1

低危组和高危组重症肺炎支原体肺炎患儿临床特征和辅助检查比较[例(%)]

Table 1

Comparison of clinical characteristics and auxiliary examination of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia between the low risk group and the high risk group[case(%)]

组别例数体温>39 ℃发热时间>7 d发热时间>10 d多叶段受累或受累面积≥2/3肺中到大量胸腔积液心电图异常并2个及以上系统损害并2个及以上混合感染机械通气
低危组13848(34.7)26(18.8)18(13.0)28(20.3)11(8.0)27(19.6)27(19.6)34(24.6)14(10.1)
高危组4727(57.4)13(27.6)7(14.9)15(31.9)8(17.0)12(25.5)21(44.7)15(31.9)22(46.8)
χ2值 7.4711.6390.1032.6563.1160.75011.5100.95430.030
P值 0.0060.2180.8060.1330.0960.4110.0020.3430.000
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表2

低危组和高危组重症肺炎支原体肺炎患儿实验室检查结果比较

Table 2

Comparison of laboratory examinations of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia between the low risk group and the high risk group

表2

低危组和高危组重症肺炎支原体肺炎患儿实验室检查结果比较

Table 2

Comparison of laboratory examinations of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia between the low risk group and the high risk group

组别例数白细胞计数(×109/L，±s)血红蛋白(g/L，±s)红细胞分布宽度(%，±s)血小板计数(×109/L，±s)C反应蛋白[mg/L，M(范围)]前清蛋白(g/L，±s)降钙素原[ng/L，M(范围)]乳酸脱氢酶[U/L，M(范围)]肌酸激酶同工酶[U/L，M(范围)]D－二聚体[mg/L，M(范围)]丙氨酸转氨酶[U/L，M(范围)]
低危组13814.37±6.58115.25±19.1014.68±1.93413.74±177.6630.98(0.50～386.50)17.66(6.34～36.40)1.05(0.01～25.0)723.10(136.80～8 607.10)46.81(3.00～300.00)2.71(0.05～39.33)61.28(4.00～516.60)
高危组4713.01±5.91107.17±20.6015.18±2.02325.43±202.2745.46(0.50～309.00)13.53(6.50～32.11)0.88(0.05～4.11)1 065.12(221.0～11 000.00)41.87(14.90～209.50)7.58(0.12～80.00)63.30(7.40～465.00)
t/Z值 1.5876.0312.2678.063－0.717－3.284－1.552－1.838－1.626－3.139－1.252
P值 0.2090.0150.1340.0050.4730.0000.1210.0660.1040.0020.211
2.3　Logistic回归分析结果

对2组有显著差异的临床和实验室指标行二分类Logistic回归分析，分类变量包括高热(体温>39 ℃)、合并2个及2个以上系统损害、机械通气比例，连续变量包括血红蛋白、血小板、D－二聚体水平、PA水平。结果显示，机械通气比例(OR＝5.397，95%CI：2.139～13.622，P＝0.000)与PRISM Ⅲ评分呈正相关，PA水平(OR＝0.928，95%CI：－0.869～0.990，P＝0.023)与PRISM Ⅲ评分呈负相关。

2.4　ROC和预后价值分析

PA的ROC曲线下最大面积为0.756，血浆PA水平14.16 g/L为最佳临界点，对应的敏感度为0.739，特异度为0.594，约登指数为0.711(图2)。根据PA临界值将资料分为2组，比较2组住院时间(>10 d)、机械通气、PCIS评分<80分的比例及PRISM Ⅲ预估病死率，发现PA越低，住院时间>10 d、机械通气、PCIS评分<80分比例和PRISM Ⅲ预估病死率越高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

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图2
前清蛋白预测重症肺炎支原体肺炎严重程度的受试者工作特征曲线
Figure 2
Receiver operating characteristic curve of patients with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia predicted by prealbumin
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图2
前清蛋白预测重症肺炎支原体肺炎严重程度的受试者工作特征曲线
Figure 2
Receiver operating characteristic curve of patients with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia predicted by prealbumin
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表3

重症肺炎支原体肺炎患儿前清蛋白预后价值分析

Table 3

Analysis of the prognostic value of prealbumin in patients with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia

表3

重症肺炎支原体肺炎患儿前清蛋白预后价值分析

Table 3

Analysis of the prognostic value of prealbumin in patients with severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia

组别例数住院时间>10 d[例(%)]机械通气[例(%)]小儿危重症评分(<80分)[例(%)]PRISM Ⅲ预估病死率[%，M(范围)]
前清蛋白≤14.16 g/L组6440(62.5)20(31.3)14(21.9)8.02(0.48～88.12)
前清蛋白>14.16 g/L组12154(44.6)15(12.4)12(9.92)1.81(0.41～31.69)
χ2/Z值 5.3499.7004.95515.089
P值 0.0300.0030.0430.000

注：PRISM Ⅲ：三代儿童死亡评分　PRISM Ⅲ：pediatric risk of mortality score Ⅲ

3　讨论

Dewey和Mayers[11]认为儿童营养与感染二者之间存在双向作用，即感染发生时，机体需要大量的营养素转移至免疫系统，为抵抗病原体的入侵提供能量和营养，反复感染会损害机体的营养状态，而不良的营养状态可延长住院时间，增加感染和死亡的风险。本研究低PA组(≤ 14.16 g/L)住院时间>10 d、机械通气、PCIS评分<80分比例和PRISM Ⅲ预估病死率均较高，与上述报道一致。考虑血浆PA水平下降的可能原因为：首先患儿处于疾病状态，能量需求大，机体三大营养物质(糖、脂肪、蛋白质)分解代谢加快，蛋白质减少明显，且患儿喂养困难，食欲不佳、进食量减少、吸收障碍等多方面因素，当机体没有获得充足的营养摄入时，一般只需3 d，血清中PA水平即可出现显著降低[12]；其次患儿处于重症感染状态时，体内瀑布式释放大量炎性介质、细胞因子、氧自由基等，导致肝损害、凋亡或者坏死，引起肝细胞合成PA减少。

PA的平均寿命较清蛋白短，与清蛋白相比，其可更精确地反映机体营养和炎症状态[13]，因此临床引起极大关注。一项前瞻性观察队列研究提示，PA在急性心力衰竭的患者中常偏低(占36%)，与更高的短期病死率相关[14]。一项2003年11月至2016年3月单中心回顾性研究也指出，进行连续流动左心室辅助装置植入后，外科手术前的PA水平可预测术后结局[15]。Zhang等[16]前瞻性观察230例肝细胞癌患者，发现纤维蛋白原与PA比值可以独立预测患儿的生存率。不仅如此，血浆PA也应用在感染性疾病，Roche等[17]回顾性分析161 625例全膝关节置换术的病例，当术前PA<15 g/L时，术中伤口感染的概率大大增加。沈耀红等[18]回顾性分析174例社区获得性肺炎患儿，发现PA与C反应蛋白、降钙素原联合，可有效提升儿童社区获得性肺炎的诊断效能，且还可鉴别肺炎严重程度。本研究中血浆PA与PRISM Ⅲ评分呈负相关，而且PA水平低，PCIS评分<80分比例和PRISM Ⅲ预估病死率越高，提示血浆PA水平可反映疾病的严重程度。

总之，本研究结果显示血浆PA水平可反映疾病的严重程度，提示血浆PA水平有可能成为预警重症MPP进展的客观指标之一。

利益冲突

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

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