探讨根据胆囊三角解剖特点设计的经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(SILC)的可行性和临床疗效。
回顾性分析2012年3月–2013年3月南方医科大学珠江医院肝胆二科采用"三点法"经脐SILC治疗的204例胆囊良性病变患者的临床资料，其中男85例、女119例，年龄23～68岁、平均47岁；胆囊结石176例，胆囊息肉21例，胆囊结石和息肉并存者3例，胆囊腺肌病4例。
204例中，198例获得成功，术中胆囊三角均暴露良好，手术成功率为97.1%(198/204)；4例在剑突下增加1个操作孔，2例中转开腹。198例手术成功患者均随访1个月，均恢复良好，无腹痛、发热、胆漏、出血及切口感染等并发症。术后2周复查，手术切口处未见明显手术瘢痕。
根据胆囊三角解剖特点设计的经脐SILC能够在术中良好地暴露胆囊三角，该方法操作简单、安全、可行性好，性价比高，是一种值得临床推广的单孔腹腔镜胆囊切除方法。
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经脐单孔腹腔镜胆囊切除术(single-incison laparoscopic cholecystectomy，SILC)因其微创、术后疼痛更轻微、恢复快及安全系数高被认为是现今能实现无瘢痕胆囊切除的技术，正逐渐取代传统三孔腹腔镜胆囊切除术(three-port laparoscopic cholecystectomy，TPLC)成为新的标准术式[1,2,3,4,5]。但是在SILC术中使用常规器械操作不方便，影响胆囊三角的暴露及处理。因此，构建出腹腔镜下操作空间并充分暴露好胆囊三角是SILC的难点和关键点[6,7]。而根据胆囊三角解剖特点设计的"三点法"经脐SILC恰恰解决了这一难题。回顾性分析2012年3月–2013年3月南方医科大学珠江医院肝胆二科204例采用"三点法"经脐SILC患者的临床资料，旨在探讨该技术的可行性和临床疗效，现报道如下。
研究病例纳入标准：(1)患者年龄在18～70岁；(2)BMI≤40 kg/m2；(3)术前诊断为胆囊结石、胆囊息肉或者胆囊腺肌病；(4)患者愿意遵守该术式要求，并签署书面手术知情同意书。病例排除标准：(1)麻醉分级为Ⅳ～Ⅴ；(2)术前怀疑合并Mirrizi综合征、胆总管结石或者胆囊恶变；(3)合并急性胆管炎；(4)长期服用抗凝药物；(5)既往有上腹部手术史；(6)拒绝行腹腔镜手术。共纳入204例，男85例，女119例；年龄23～68岁，平均47岁。其中胆囊结石176例，胆囊息肉21例，两者并存3例，胆囊腺肌病4例。病程为8 h～11年，平均为7个月。其中合并急性胆囊炎6例，发病时间均<72 h，且患者有美容要求。148例表现为反复右上腹胀痛，56例无任何症状。患者术前均进行了血常规、肝肾功能及腹部彩超等检查明确诊断。本研究通过医院伦理委员会的批准(批文号：ZJYY-2012-GDEK-001)，患者签署知情同意书。
5 mm、10 mm Trocar和不可吸收夹(康尔医疗器械公司，浙江桐庐)，30°腹腔镜(Olympus，Tokyo，Japan)，超声刀(Ethicon Endo-Surgery，United States)。
全身麻醉，取反Trendelenburg体位，建立CO2气腹。脐孔内缘皮肤上做一个15 mm的弧形切口，经切口插入直径10 mm Trocar，供腹腔镜出入；间隔少许组织再插入一直径5 mm Trocar，供操作器械出入。将0号微乔线的三角针掰成直针做为穿刺针使用。先探查腹腔观察胆囊炎症程度，分别在右侧锁骨中线8～9肋间和脐部右下方约5 cm处使用穿刺针穿刺，置线悬吊胆囊底部和胆囊壶腹部(图1A、图1B)，将胆囊底部的缝线向上提拉，壶腹部缝线向右下牵拉，胆囊底、胆囊壶腹及胆囊管与肝总管交点构成三点(图1C)，此时胆囊前后三角区的结构充分暴露，利用这两个区域的解剖特征可清楚地辨别胆囊管及胆总管。经左侧Trocar使用超声刀仔细分离出胆囊管及胆囊动脉，胆囊动脉直接使用超声刀离断，于胆囊管近端上2枚不可吸收夹，远端上1枚，剪断胆囊管，顺逆结合切除胆囊。胆囊床电凝棒确切止血，生理盐水冲洗胆囊床后，离断胆囊。术毕常规缝合脐部切口，并在周围注射长效利多卡因。
204例患者中，198例顺利完成SILC，成功率为97.1%；手术时间30～65 min、平均为42 min，术中出血量2～10 mL、平均为5 mL；术后6例患者当天感到脐部切口处疼痛，其余患者均无特殊不适；术后8 h下床活动，24 h后进流食，均于术后第2～3天出院。术后均随访1个月，随访期间患者均无腹痛、发热、胆漏、出血及切口感染等并发症发生；术后2周复查均未见明显手术瘢痕，患者无特殊不适，均恢复良好。另4例因胆囊局部组织粘连严重而在剑突下增加1个Trocar，2例因胆囊肿大并充血严重中转开腹，均痊愈出院。
随着外科微创技术的发展，开腹胆囊切除术已被腹腔镜胆囊切除术(laparascopic cholecystectomy，LC)所取代，成为治疗胆囊良性疾病的金标准。由于患者对于美容的要求及微创技术的迅速发展，LC已先后经历了四孔法、三孔法、两孔法[8]，但始终无法实现手术后无瘢痕。因此，寻求一种单孔或无孔微创外科技术已成必然。2004年，Kalloo等[9]报道了经自然腔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的动物实验，成功实现手术后体表无瘢痕。Marescaux等[10]在2007年报道了第1例经阴道NOTES胆囊切除术。但NOTES仍存在着诸多的限制和缺点，例如手术入路、器械的选择和感染问题等[8]。经脐单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single site surgery，LESS)与传统腹腔镜技术相比是一种更微创的术式，在减少穿刺孔数目的同时，将穿刺孔隐藏于脐部凹陷处，从而提供与NOTES一样的无瘢痕效果，并有效地避免了NOTES技术的诸多缺点[11]。目前，LESS已应用于普外科、妇科及泌尿外科等领域，而胆囊切除术是LESS应用最为成熟的手术。迄今为止，国内外已有大量关于SILC的文献报道，其中大部分的手术采用专用的单孔腹腔镜器械，这些器械不仅价格昂贵，而且不能重复使用，因此在经济欠发达地区推广困难；并且部分使用常规器械的SILC存在器械置入部位集中，容易导致器械在体外相互干扰，同时在体内集中的器械也会干扰操作并影响手术区域的视野暴露，这些常是SILC失败的原因。因此，笔者根据胆囊三角的解剖特点，在借鉴已报道文献的经验基础上[14]，采用"三点法"经脐SILC治疗胆囊良性疾病，取得了较好的疗效。该方法经济可行，适合推广应用。
胆囊三角又称Calot三角，是由胆囊管、肝总管、肝右叶下缘共同形成的三角区域，该区域内有右肝动脉、胆囊动脉、副右肝管穿过，在腹腔镜下对此处进行操作，解剖结构能得到清楚显示，相对不容易损伤其他重要组织[12]。在该区域内，若能最大限度地显露胆囊三角区，就能清楚分辨胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊壶腹即"三管一壶腹"，从而大大降低医源性胆管损伤的风险。同时，与胆囊前三角解剖特征相比，胆囊后三角相对宽大，其表面被覆浆膜，无胆囊动脉主干，组织相对疏松，易于分离。当胆囊与周围组织粘连严重时，若从此处先分离，将为手术提供极大方便[13]。因此，结合以上解剖特点，同时为了弥补经单孔条件下暴露胆囊三角困难的缺点，笔者根据胆囊三角的解剖特点，在借鉴以往研究经验的基础上[14]，在经脐SILC中通过缝线悬吊胆囊底、胆囊壶腹，最终形成由胆囊底、胆囊壶腹及胆囊管和肝总管的交点构成的清晰三点，呈现钝角三角形，使"三管一壶腹"显露清楚。
对于术中注意事项笔者总结如下：(1)对于胆囊与周围有少许粘连，经过"三点法"悬吊后，将两处悬吊点分别向上和右下牵拉，使胆囊前三角扩张，胆囊管与胆总管呈近乎直角的状态，此时利用超声刀解剖胆囊颈部，分离胆囊三角区的脂肪组织、胆囊管更好操作，且更安全。(2)对于胆囊与周围组织粘连较为严重者，利用胆囊后三角的解剖特点，笔者在进行胆囊壶腹部吊线时，将该缝线交叉，胆囊底部的吊线依然向上牵拉；而对于壶腹部的吊线，只牵拉其中的一个线头，此时胆囊后三角可显露非常清楚。打开胆囊壶腹浆膜，此时遇到的管道为胆囊管，廓清后三角内的脂肪组织，直到暴露胆囊管后壁，再于胆囊前三角沿胆囊管前内侧分离，使前后三角贯通，最终胆囊管充分游离。笔者认为，通过这一系列的缝线悬吊，不仅充分显露胆囊三角，也减少了体内的操作器械的使用，解决SILC使用常规器械时导致器械相互干扰的难题，大大增加手术的操作空间。
本组204例病例中，4例因胆囊局部组织粘连严重而在剑突下增加1个操作孔后完成了手术，2例因胆囊处于急性炎症期而充血水肿严重，而中转开腹手术治疗。因此，对于本术式，适应证的选择很重要。尽管目前还没有文献明确指出SILC的适应证，部分报道认为对于BMI正常、无合并急性感染等并发症、年龄≤60岁等都在其使用范围[11,14,15]，也有文献报道认为，BMI>30 kg/m2、伴有急性胆囊炎症状的患者也可考虑使用[16]。目前，笔者倾向于较为开放的手术适应证，但对于BMI>40 kg/m2、体形高大者，近期有胆囊炎症频繁者，或急性胆囊炎发病时间超过72 h者，腹部有手术史者均不应行SILC。
相对于传统TPLC，"三点法"经脐SILC后恢复更快，切口疼痛明显减轻，美容效果显著，基本达到"无瘢痕"。同时，该术式对手术器械的要求不高，避免了使用一次性专用单孔腹腔镜器械所造成的经济负担，且学习曲线较短。对于已开展TPLC的医院，其具有很好的推广价值。但该技术仍存在一定的局限性：(1)对于胆囊周围粘连严重者，胆囊三角的暴露效果仍不太理想；(2)操作受患者体形的影响，如肥胖、身材较高的患者，常规的腹腔镜手术器械的长度难以达到要求。因此，下一步研究则需要对胆囊三角可暴露程度进行系统的分级评估，以明确行SILC的难易程度，并进一步改进手术器械和手术方法。相信随着手术器械的改进和手术经验的积累，以及大量随机对照研究的论证，"三点法"经脐SILC很可能取代TPLC成为胆囊切除的新标准术式。
