探讨MRI影像分型对布鲁杆菌病性脊椎炎(BS)的诊断与治疗价值。
回顾性分析2002年1月—2013年7月确诊且符合纳入标准的257例BS患者的临床资料，其中男131例，女126例，年龄21～82岁，平均(46.52±1.27)岁。依据发病部位、椎体及椎间隙炎症浸润和破坏程度、椎旁软组织改变、脊柱的稳定性、脊髓或马尾、神经根受压等MRI影像表现对病例进行分型。采用非手术和手术治疗，前者为单纯药物治疗(A组)，后者分为腰椎局限性病灶微创术(B组)、颈椎病灶清除植骨内固定术(C组)、胸腰椎病灶清除植骨术(D组)和胸腰椎病灶清除植骨内固定术(E组)。通过影像分析一致性检验及临床疗效判定标准对影像分型与临床治疗策略两者之间的相关性进行评价。
本组257例中，MRI影像分型为Ⅰ型47例、Ⅱ型45例、Ⅲ型41例、Ⅳ型32例、Ⅴ型92例；2个椎体受累241例、3个椎体受累16例，以腰椎发病率最高(65.36%，168/257)。治疗后3个月257例均得到复查；6个月212例(82.49%)得到复查，其中手术134例、非手术78例，A组5例复发(腰椎Ⅱ型1例、Ⅲ型2例、Ⅳ型2例)、B组2例复发(腰椎Ⅱ型1例、Ⅳ型1例)，复发7例均改为E组治疗方案治愈；12个月173例(67.31%)得到复查，其中手术112例、非手术61例，各组均无复发病例。C、E组无论术后早期还是后期脊柱均稳定，且植骨均愈合；D组56例中50例采用横突关节突间植骨术，19例(38%)植骨愈合且脊柱稳定，31例(62%)植骨吸收(其中16例伴有脊柱不稳及下腰痛，再次行E组治疗方案后植骨融合脊柱稳定)。影像分析一致性检验κ值均>0.75；临床疗效显示各组后一个时间点与前一个时间点治愈率比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)；在复检时间点C、E组治愈率高于A、B、D组，D、E 2组6个月、12个月治愈率比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
BS MRI影像学分型具有特征性，有助于临床诊断及鉴别诊断，各型均有适合的治疗方法，以Ⅰ型非手术治疗，Ⅱ、Ⅳ型微创术，Ⅲ、Ⅴ型病灶清除植骨内固定术为佳。
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布鲁杆菌病性脊椎炎(Brucellar spondylitis, BS)是由人畜共患的具有传染性的布鲁杆菌侵袭脊柱引起的感染性脊椎椎间盘炎或椎体炎。近年来，布鲁杆菌病的流行病学已从一个主要是职业相关性疾病变成一个主要由食物引起的疾病，BS发病率亦逐年增高[1,2,3,4,5]。BS临床影像学具有特征性表现，特别是MRI在诊断和指导临床治疗方面有重要参考价值[6,7]。笔者对2002年1月—2013年7月期间确诊为BS的257例患者进行MRI影像学分型，并且依此分型对应临床表现以及制定的治疗策略进行回顾性分析及总结，探讨MRI影像分型对BS的诊断与治疗价值。
本组研究对象来源于中国河北省张家口市6区13县及内蒙古自治区毗邻张家口地区的周边6个县，均于河北北方学院附属第一医院骨科就诊，患者及家属对检查及治疗方案均知情同意。纳入标准：患者流行病学史、临床表现、影像学特点(X线片、CT、MRI)以及虎红平板凝集试验(rosebengal plate agglutination test, RBPT)、血清试管凝集法(standard tube agglutination test, SAT)、补体结合试验(complement fixation test, CFT)及布鲁杆菌病抗－人免疫球蛋白试验(Coomb's)等临床特异性血清学检查结果证实，符合国家卫生部颁布的《2012年布鲁氏菌病诊疗指南(试行)》的诊断标准。排除标准：骨骼发育未成熟，近6个月应用免疫抑制药，存在其他脊柱感染。本组符合纳入标准的患者计257例，其中男131例、女126例，年龄21～82岁，平均(46.52±1.27)岁。发病时间8～29个月，平均12个月。本组257例起病缓慢，有弛张型低热(体温不超过38.5 ℃)、乏力及盗汗，颈肩痛、胸背痛或持续性腰痛及腰骶痛，或伴有肢体放射性疼痛或麻木，局部压痛及叩击痛明显，肌肉痉挛，患者因剧烈疼痛而不敢晃动头颈部或翻身，常处于固定姿势，脊柱运动受限，但无脊柱后凸畸形。发病部位：颈椎18例，胸椎11例，胸腰段(T12/L1)6例，腰椎168例，腰骶椎(L5/S1)54例，以腰椎发病率最高(65.36%，168/257)。257例中，92例伴相应脊髓或马尾、神经根受压症状，神经功能为Frankel A级1例、B级10例、C级27例、D级54例。本组257例治疗前均行X线、CT、MRI检查，治疗后3、6、12个月行病变脊柱节段X线检查。
采用德国SIEMENS 1.5 T超导MR扫描仪，HD CTL线圈。患者仰卧位制动，头先进入。常规矢状面、冠状面及横轴面扫描。T1WI：TR 2 660 ms，TE 17 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵352×224，激励次数2，FOV 32 cm×32 cm。T2WI：TR 2 380 ms，TE 105 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵384×256，激励次数2，FOV 32 cm×32 cm。T2WI压脂序列：TR 2620 ms，TE 105 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵384×256，激励次数2，FOV 32 cm×32 cm。T2WI：TR 2680 ms，TE 119 ms，层厚4 mm，层间距1 mm，矩阵320×224，激励次数4，FOV 20 cm×20 cm。所有图像传输至工作站进行图像重建及测量。68例行增强扫描，对比剂采用钆喷替酸葡甲胺。
由3名具有高级职称影像中心医师和3名骨科高级职称医师组成2个盲法阅片组，即影像组和临床组，各自在不同时间分别从椎体及椎间隙炎症浸润和破坏程度、关节突关节、椎旁软组织改变、脊髓神经根受压等MRI征象进行数据采集分析和记录并作出影像诊断，并进行归类作出MRI影像分型，最后6名医师一起共同观察患者的MRI影像征象并加以对照，组内、组间意见不一致的诊断及分型均以组内或组间高年资的高级职称医师认定为准，统一影像诊断及分型。
按照文献[6]的标准将本组257例BS患者MRI影像分型分为Ⅰ型(椎体炎型)、Ⅱ型(椎间盘炎型)、Ⅲ型(骨破坏型)、Ⅳ型(脓肿型)、Ⅴ型(脊髓神经受压型)。
无论非手术治疗还是围手术期治疗，所有患者药物治疗期间使用腰围保护，多卧床少活动[8,9]。采用长期、足量、联合给药的方式。口服强力霉素0.1 g/次，2次/d，首剂加倍；利福平0.6 g/次，1次/d；磺胺甲基异噁唑1.0 g/次，2次/d，首剂加倍。
经药物治疗2～3周全身布鲁杆菌病中毒症状好转，但脊柱专科情况(脊柱局部症状)无明显缓解者行手术治疗。(1)腰椎局限性病灶微创术：在C形臂X线机引导下经皮穿刺行腰椎椎间盘切吸置管冲洗引流术或/和脓肿抽吸置管冲洗引流术，将炎性椎间盘组织切吸干净，尽可能抽吸脓液，术后经留置导管局部给药庆大霉素16万u，2次/d。(2)颈椎病灶清除植骨内固定术：前路手术经椎间隙或病椎次全切除、清除破坏的椎间盘组织和脊髓前方炎性肉芽肿或脓肿，刮除椎体后缘骨破坏区，椎间Cage植骨植入或钛网植骨植入骨槽内，前路钛板内固定术；后路手术切口显露C2/T1棘突及椎板，行病变所有椎节单开门椎管扩大成形术，开门侧选择为症状重的一侧，暴露脊髓，清除椎管内脓肿和炎性肉芽肿，左氧氟沙星液冲洗，放置引流，逐层关闭切口；颈椎一期前后路联合手术时，先作后路手术，再翻身行前路显露病变较严重的颈椎节段实施前路手术。(3)胸腰椎病灶清除植骨术：胸椎或胸腰段病变，分别经横突及低位肾切口行侧前方暴露病变节段硬脊膜及神经根，清除椎管内脓液及硬脊膜前方或后纵韧带下方及神经根周围局限包裹的炎性肉芽肿或脓肿，刮除椎体后缘骨破坏区及椎间隙感染的椎间盘组织或破坏的软骨板，切除明显硬化的椎体骨。而腰椎或腰骶段病变，行后正中切口椎板减压，清除硬膜囊前方或后纵韧带下方局限包裹的炎性肉芽肿或脓肿，通过破坏椎间隙刮除椎间盘组织及骨破坏灶。椎体大于10 mm破坏灶植自体骨以稳定脊柱结构，而对于单独存在或伴有椎体周围较大脓肿或椎体前方骨质破坏较重者，作倒八字切口经前路清除脓肿及骨破坏灶自体髂骨支撑植骨。病灶清除后左氧氟沙星液冲洗，放置链霉素粉剂1 g，将椎板减压的骨质咬碎，胸椎或胸腰段病变行对侧椎板、横突和关节突间植骨，腰椎或腰骶段行横突和关节突间植骨，植骨量不够可取自体髂骨。(4)经后路胸腰椎病灶清除植骨内固定术：经后正中入路，行病椎或跨病椎椎弓根钉内固定，再行病灶清除(方法同胸腰椎病灶清除植骨术)、关节突间及横突间植骨术，最后作椎弓根钉棒固定。
本组患者治疗前及治疗后3、6、12个月为监测时间点进行临床疗效评价。观察项目：体温恢复情况，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评价，神经功能损伤Frankel分级法评价，日常生活能力评价，X线检查脊柱前后位、侧位、过伸过屈位观察脊柱稳定性，实验室检查SAT、RBPT结果。日常生活能力评价包括：活动等级、坐起或下床时是否需要佩带髂胸腰支具、患者耐受行走的时间、上下楼梯的能力、从坐位站起的能力以及最初3个月是否回到术前非体力劳动能力。临床疗效评价标准如下。(1)治愈：体温恢复正常，脊柱病变部位疼痛完全缓解或VAS评分0分，神经功能达Frankel E级，日常生活能力完全恢复，X线示脊柱稳定，SAT滴度正常，RBPT阴性。(2)改善：体温恢复正常，疼痛较治疗前明显缓解≥50%(VAS评分降低≥50%)或VAS评分1～4分，神经功能较治疗前恢复1个级别及以上，日常生活能力恢复≥50%(日常生活能力评分≥50%)，X线示脊柱稳定，SAT滴度降低，RBPT阴性。(3)无变化：体温恢复正常或异常，疼痛缓解<50%(VAS评分降低<50%)或VAS评分5分以上，神经功能与治疗前比无变化，日常活动时能力恢复<50%(日常生活能力评分<50%)，X线示脊柱稳定或不稳定，SAT滴度及RBPT较治疗前无改善，或者治疗后有短时期的症状改善，但停药2周后复发[1,2,3,4,5,6,7]。
阅片医师组间影像分析一致性检验采用Kappa检验，κ值为<0.4为一致性较差，>0.75为一致性较好，两者之间为一致性一般。应用SPSS 15.0统计软件包进行分析。计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2个椎体受累的241例，C3～4 2例，C4～5 10例，C6～7 4例，T7～8 1例，T8～9 1例，T9～10 1例，T10～11 2例，T11～12 4例，T12L1 6例，L1～2 6例，L3～4 59例，L4～5 94例，L5S1 51例；3个椎体受累的16例，C4～6 2例，T8～10 2例，L2～4 3例，L3～5 6例、L4～5S1 3例。以下腰椎发病率最高，依次为L4～5 36.57%(94/257例)、L3～4 22.95%(59/257例)、L5S1 19.84%(51/257例)；病变累及最多的椎体为L4。
本组257例中，47例具有Ⅰ型表现，其中胸椎6例，胸腰段(T12/L1)3例，腰椎28例(图1)，腰骶段(L5/S1)10例；45例具有Ⅱ型表现，其中颈椎2例，胸椎2例，胸腰段(T12/L1)1例，腰椎22例(图2)，腰骶段(L5/S1)18例；41例具有Ⅲ型表现(图3)，其中多发小破坏灶腰椎15例、腰骶段(L5/S1)10例，单发大于10 mm破坏灶腰椎16例(10例伴有椎间小关节的破坏，脊柱不稳定)；32例具有Ⅳ型表现，其中腰椎20例(图4)，腰骶段(L5/S1)12例；92例具有Ⅴ型表现，其中颈椎16例，胸椎3例，胸腰椎(T12/L1)2例，腰椎67例(图5)，腰骶段(L5/S1)4例。
阅片组间对治疗前MRI表现，即发病部位、椎体、椎间盘、关节突关节炎症浸润和破坏程度、椎旁软组织改变、脊髓或马尾、神经根受压、脊柱稳定性以及MRI分型一致性检验结果的κ值均>0.918。见表1。
两阅片组对患者治疗前MRI表现及分型一致性检验κ值结果
两阅片组对患者治疗前MRI表现及分型一致性检验κ值结果
| MRI表现及分型 | 影像组 | 临床组 |
|---|---|---|
| 椎体 | 0.976 | 0.976 |
| 椎间盘 | 0.961 | 0.957 |
| 关节突关节 | 0.921 | 0.937 |
| 椎旁软组织 | 0.954 | 0.946 |
| 脊髓或马尾、神经 | 0.972 | 0.976 |
| 脊柱稳定性 | 0.981 | 0.986 |
| 椎体炎型(Ⅰ型) | 0.953 | 0.951 |
| 椎间盘炎型(Ⅱ型) | 0.918 | 0.921 |
| 骨破坏型(Ⅲ型) | 0.926 | 0.930 |
| 脓肿型(Ⅳ型) | 0.934 | 0.937 |
| 脊髓神经受压型(Ⅴ型) | 0.969 | 0.971 |
依据MRI分型表现，95例行单纯药物治疗(A组)，其中Ⅰ型47例，椎间盘炎性改变但无破坏，Ⅱ型9例(颈椎2例，胸椎2例，腰椎5例)，骨破坏灶较小Ⅲ型25例(腰椎15例，腰骶段10例)，脓肿较小Ⅳ型14例(腰椎2例，腰骶段12例)。
本组162例在药物治疗基础上局部疼痛或脊髓神经受压等症状无明显缓解者行手术治疗。(1)微创方法14例(B组)，其中Ⅱ型8例(腰椎5例，腰骶段3例)，Ⅳ型6例(腰椎6例)。(2)颈椎病灶清除植骨内固定术(C组)16例，均为Ⅴ型，其中8例单节段脊髓受压行前路病灶清除＋椎间Cage植骨融合＋钛板内固定术，6例2个节段脊髓受压行前路病椎次全切除＋钛网植骨融合＋钛板内固定术，2例3个节段脊髓受压行一期后路单开门椎管扩大成形脓肿清除联合前路病椎责任间隙病灶清除＋椎间Cage植骨融合＋钛板内固定术。(3)胸腰椎病灶清除植骨术(D组)56例，Ⅱ型13例(腰椎6例，腰骶段7例)，骨破坏灶10～12 mm Ⅲ型6例(腰椎6例其中位于前柱3例)，脓肿较大Ⅳ型3例(腰椎3例)，Ⅴ型34例(胸椎1例，胸腰段1例，腰椎30例，腰骶段2例)；前柱Ⅲ型、Ⅳ型各3例仅行前路病灶清除术，其余Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型行后路病灶清除＋横突关节突间植骨术。(4)胸腰椎病灶清除植骨内固定术(E组)76例，其中椎间盘破坏Ⅱ型15例(胸腰段1例，腰椎6例，腰骶8例)，骨破坏灶10～13 mm，Ⅲ型10例(腰椎10例其中位于前柱5例)，脓肿较大Ⅳ型9例(腰椎9例)，Ⅴ型42例(胸椎2例，胸腰段1例，腰椎37例，腰骶段2例)；前柱Ⅲ型、Ⅳ型行一期前路病灶清除、支撑植骨融合联合后路椎弓根钉内固定术，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型行后路病灶清除＋横突关节突间植骨＋椎弓根钉内固定术；E组76例中32例将椎弓根螺钉置入病椎，46例行病灶上下各1个椎节椎弓根螺钉固定。
本组257例治疗后3个月均得到复查；6个月212例得到复查，其中手术134例，非手术78例，复查率82.49%; 12个月173例得到复查，其中手术112例，非手术61例，复查率67.31%。162例手术治疗者切口均Ⅰ期愈合，无窦道形成，术中病理检查结果均符合布鲁杆菌病改变。本组257例患者无论非手术治疗还是手术治疗后，均继续行术前的抗布鲁杆菌病药物治疗方案，即强力霉素＋利福平＋磺胺甲基异噁唑为首选的一线药物治疗，连服56 d为1个疗程，一般2个疗程，每疗程间隔7 d，至SAT滴度正常、RBP阴性2周后停药，治疗期间辅助高压氧治疗[10]。6个月复查时A组5例复发，其中原腰椎Ⅱ型1例发展为较大的单发骨破坏灶Ⅲ型，Ⅲ型、Ⅳ型各2例治疗无效；B组2例复发，其中原腰椎Ⅱ型1例也发展为较大的单发骨破坏灶Ⅲ型，Ⅳ型1例复发且局部症状加重。此7例均改为病灶清除植骨内固定手术治疗，经单独随访12～18个月治愈。本研究中采用内固定术的C、E组无论术后早期还是后期，脊柱稳定且植骨均愈合，无复发，未发现因病椎置钉感染未能控制的病例，无内固定失效及断钉、断棒，亦未发生颈椎因椎间融合器或钛网植入引发炎症反应及椎间融合器陷入炎性浸润的椎体内等并发症；腰椎32例病椎置钉固定患者痊愈后取钉同时经椎弓根孔取椎体骨组织作病理学检查未见炎性表现。D组治疗后均无复发，56例中50例采用横突关节突间植骨术，19例(38%)植骨愈合，愈合时间为术后8～11个月，平均10个月，脊柱稳定；31例(62%)植骨吸收未愈合，其中16例(51.61%)椎板减压患者腰椎不稳及下腰痛再次行后路椎弓根钉内固及横突间植骨术，经随访10～12个月植骨融合脊柱稳定。典型病例见图6。
各组患者治疗后3、6、12个月随访结果显示，随着时间推移，各组治愈率均逐渐提高，6、12个月时间点与3个月时间点治愈率比较，以及D、E两组治愈率比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。
各组不同随访时间的临床疗效评价比较
各组不同随访时间的临床疗效评价比较
| 组别 | 随访例数 | 治愈 | 改善 | 无效 | 治愈率(%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 3个月 | ||||||
| A组 | 95 | 32 | 39 | 24 | 33.68 | |
| B组 | 14 | 5 | 9 | 0 | 5/14 | |
| C组 | 16 | 7 | 9 | 0 | 7/16 | |
| D组 | 56 | 24 | 32 | 0 | 42.85 | |
| E组 | 76 | 35 | 41 | 0 | 46.05 | |
| 6个月 | ||||||
| A组 | 78 | 54 | 18 | 6 | 69.23a | |
| B组 | 12 | 9 | 1 | 2 | 9/12 | |
| C组 | 14 | 12 | 2 | 0 | 12/14 | |
| D组 | 45 | 30 | 15 | 0 | 66.66a | |
| E组 | 63 | 59 | 4 | 0 | 93.65ab | |
| 12个月 | ||||||
| A组 | 61 | 54 | 7 | 0 | 88.52a | |
| B组 | 9 | 8 | 1 | 0 | 8/9 | |
| C组 | 11 | 10 | 1 | 0 | 10/11 | |
| D组 | 40 | 30 | 10 | 0 | 75.00a | |
| E组 | 52 | 50 | 2 | 0 | 96.15ab | |
注：A组：单纯药物治疗组；B组：微创手术治疗组；C组：颈椎病灶清除植骨内固定术组；D组：胸腰椎病灶清除植骨术组；E组：胸腰椎病灶清除植骨内固定术组；与3个月同组治愈率比较，aP<0.05；与同期D组治愈率比较，bP<0.01
由于BS X线及CT影像缺乏特征性表现，临床症状不典型，与脊椎结核有许多相似的表现，很容易引起误诊、误治[11,12,13]。近年来BS的MRI影像学表现普遍受到国内外学者的重视，已经过渡到从临床确诊后辅助性检查，变为先MRI影像学发现且疑似诊断，再行临床实验室确诊性检查从中发现问题[13,14,15,16,17]。BS MRI特征性表现可以作为影像学首选检查方法，可以明确发病的部位、脊柱的稳定性、椎体及椎间盘炎症浸润及破坏的程度，是否有椎体周围脓肿，椎管内脊髓、马尾或神经根受压情况。依此为判定标准进行归类，建立分型系统，统一分型标准，有利于治疗策略的制定；临床应用此分型指导该病的标准化治疗，特别对选择非手术治疗还是选择手术治疗及其术式方面，具有重要且实用的参考价值及指导意义。
BS临床上最易误诊为脊椎结核，怀疑本病时要仔细询问病史、职业、饮食习惯、居住地区，两者不仅可以从实验室检查和组织学检查作出鉴别诊断，而且两者有各自的MRI特征性表现[13]。本研究结果显示，BS多牵涉腰椎且2个椎体受累最多，L4～5发病率最高为36.57%，累及最多的椎体为L4；以椎体炎(Ⅰ型)和/或椎间盘炎症浸润(Ⅱ型)为基础病变，随着椎体炎病情发展可以出现大小不等骨破坏灶(Ⅲ型)、椎体周围脓肿(Ⅳ型)、脊髓神经根受压(Ⅴ型)以及椎间小关节破坏引发脊柱不稳定或滑脱[6,11,18,19,20,21]；由Ⅰ型发展至Ⅲ型骨破坏灶多位于椎体边缘，多发小破坏灶与骨增生同时并存形成"花边椎"，易伴有椎间小关节的破坏引发脊柱不稳，由Ⅱ型发展至Ⅲ型骨破坏灶多呈较大的单发灶位于椎体中心，许莫氏结节样骨质破坏和无死骨形成为特征性表现；无论Ⅳ型是椎旁脓肿还是腰大肌脓肿，未见脓肿流注的直接征象，这一点与文献报道BS不形成流注脓肿相一致[17,18,19,20,21]；Ⅴ型脊髓、马尾或神经根受压物多为炎性肉芽肿物或硬膜外脓肿。脊椎结核牵涉胸腰段和更多椎体，多为溶骨型破坏，破坏灶常累及椎体局部或大部，破坏灶内见多发不规则死骨，椎体后部破坏常累及椎弓根，邻近椎体密度普遍减低，局部组织反应明显；椎间盘破坏，密度不均匀，有"满天星"样死骨渣散在其中，椎体相邻终板骨质不规则破坏或消失，大多数伴有椎旁脓肿形成，且脓肿内常见钙化灶，脓肿常超过病变椎体长度，形成流注脓肿，脓肿边缘信号增强[21,22,23]；椎管内脊髓、马尾或神经根受压物多为坏死的椎间盘组织和死骨。国内外文献报道脊椎结核最可靠的MRI特点是"跳跃病灶"和薄而光滑强化的脓肿壁，以及界限清楚的脊柱旁异常信号；而BS MRI特点是厚而不规则增强的脓肿壁和界限不清脊柱旁异常信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，至骨破坏明显时，T2WI高信号，抑脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号[6,13,19,20,21,22,23]。因此，确诊BS除了临床病史、实验室检查和病理学检查外，MRI能为其诊断及鉴别诊断提供影像学依据，具有较高的临床价值[24]。
正确认识BS的MRI影像学表现，并根据其影像学整体特征对其进行分型，便于临床作出快速疑似诊断且制定相关治疗策略，临床疗效及治愈率取决于治疗策略正确与否[1,2,3,4,5]。本研究显示，治疗前MRI表现及分型一致性检验指标κ值均>0.75，说明治疗前MRI影像诊断及分型的认同率一致性较好。本研究将所有患者治疗方法及随访疗效与术前MRI分型相对应，治疗后3、6、12个月随访的临床疗效显示，各组后一个时间点与前一个时间点治愈率比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，说明各组治疗方法对BS均有效，且随时间推移各组治愈率均在提高；虽然6个月随访时A、B组有无效或复发病例，但末次随访时两组临床治愈率分别为88.52%、88.88%，均高于文献报道[9,24]。由此证明，A组早期初治病例，以全身症状为主且脊柱局部症状轻者，依据MRI分型无论Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，只要脊柱稳定且椎间盘炎性改变无破坏、椎体骨破坏灶或脓肿较小，选择非手术治疗即单纯药物治疗可以取得较好的疗效，亦符合非手术治疗的适应证[4,7,8,9]；对于在药物治疗基础上全身症状好转，但局部症状无明显缓解的椎间盘破坏Ⅱ型、脓肿较大Ⅳ型选择微创方法，即经皮椎间盘切吸置管冲洗引流术或/和脓肿抽吸置管冲洗引流术可以取得较好疗效，亦符合微创治疗的适应证[4,24]。D、E 2组同一个时间点的临床治愈率相比较，E组治愈率明显高于D组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明同样是胸腰椎BS病灶清除术，D组采用横突及关节突间植骨融合术，而E组采用横突及关节突间植骨融合联合后路椎弓根螺钉内固定术，E组取得的临床疗效明显好于D组，亦即对于胸腰椎BS选择E组治疗方法为佳。因此，在规范化药物治疗的基础上，依据MRI分型E组椎间盘破坏致顽固性腰痛Ⅱ型，椎体破坏灶较大(>10 mm)Ⅲ型，较大难以吸收的椎体周围脓肿Ⅳ型，脊髓、马尾或神经根受压Ⅴ型，更适合选择病灶清除植骨内固定术，亦符合手术治疗的适应证[1,2,3,4,5,16]；E组无论Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型，只要有椎体前方骨质破坏较重(≥10 mm)或脓肿形成，应同时联合应用前路病灶清除术，且对椎体骨质破坏灶作自体髂骨支撑植骨以稳定脊柱结构[1,2,5,6]。C组颈脊髓受压V型选择病灶清除植骨内固定术取得较好的疗效，且依据MRI表现颈脊髓受压的节段不同，选择不同的术式，即单节段适合选择颈椎前路病灶清除植骨内固定术；2个节段适合选择前路病椎次全切除病灶清除植骨内固定术；3个以上多节段适合选择一期后路单开门椎管扩大成形脓肿清除联合前路病灶清除植骨内固定术。在相同时间点C、E组治愈率高于A、B、D组，说明采用内固定C、E组无论术后早期还是后期取得的临床疗效均好于其他3组；但因其创伤较大，对于同一MRI分型应优先选择创伤较小的方法即微创术为佳。本研究中既然Ⅱ型、Ⅳ型分别采用B组和E组方法均可取得较好疗效，则对于Ⅱ型、Ⅳ型应选择创伤较小的微创术为宜。因此，临床只要掌握好非手术、微创与手术治疗适应症，依据临床及MRI影像学分型即可制定相关的治疗策略：Ⅰ型单纯药物治疗；Ⅱ型首选药物治疗，如椎间盘破坏伴疼痛加重可以选择微创治疗或病灶清除植骨内固定术；Ⅲ型首选药物治疗，如骨质破坏较大(≥10 mm)或导致椎体不稳者选择病灶清除植骨内固定术，依MRI影像判断前路或后路将病灶清除并植骨；Ⅳ型首选药物治疗，如脓肿较大难以吸收者可以选择微创治疗或前路病灶清除术，伴有脊柱不稳定者应选择联合植骨及内固定术；Ⅴ型首选药物治疗，有脊髓神经受压临床表现者尽早实施病灶清除植骨内固定术，而对于颈椎或胸椎不同部位应依据MRI影像选择C组手术方法或胸椎侧前方减压病灶清除。通过随访可知内固定对椎体选择的效果，对于椎体破坏程度轻、硬化骨少、置钉部椎弓根和椎体骨质较好时，椎弓根螺钉涂抹抗生素后可置入病椎；而对椎体破坏程度较重且脊柱不稳定者，行跨越病椎椎弓根螺钉固定，或同时对椎体破坏较轻一侧作单侧椎弓根固定，均可取得较好疗效[1,2]。
本文提出的MRI分型仅从影像学角度出发，仅分析了住院257例患者的影像学资料，特别是MRI影像特点与其临床治疗策略的相关性，未考虑实验室检查结果，由于总样本特别是微创术及颈椎手术病例相对较少，总体观察时间较短，观察指标不甚全面，所以不可避免存在选择偏倚。故有待大样本进一步观察研究，以便更加完善影像学特别是MRI分型对BS的诊断与治疗价值，为临床统一分型标准、规范治疗策略和评价临床疗效提供科学性参考。
