探讨神经内镜经小脑幕－侧副沟入路显露侧脑室三角区的可行性及相关技术要点。
以成人尸头标本10具(20侧)作为研究对象。取5具尸头的大脑标本，观察侧脑室三角区及其相关解剖结构；测量胼胝体压部后极至枕极(枕叶后极)的垂直距离，大脑经胼胝体压部后极行冠状位切开，测量侧副沟底部至侧脑室三角区底面的最短距离。在另外5具尸头标本上模拟行神经内镜经小脑幕－侧副沟入路手术以显露侧脑室三角区，观察并记录入路相关解剖结构。
侧副沟与侧脑室的位置关系相对恒定，视辐射纤维覆盖侧脑室的外侧壁。胼胝体压部后极至枕极的平均垂直距离为(41.26±2.78)mm；大脑经胼胝体压部后极的冠状位切开，测量侧副沟底部至侧脑室三角区底面的平均最短距离为(4.24±0.98)mm。通过枕部旁正中的锁孔骨窗，神经内镜经小脑幕－侧副沟模拟手术均成功完成，通过由下向上的视角可清晰显露侧脑室的三角区以及体后部。
神经内镜经小脑幕－侧副沟入路可以有效显露侧脑室的三角区及体后部，且避免损伤视辐射及语言功能区，可作为部分侧脑室肿瘤的手术备选方案。
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侧脑室三角区是脑室肿瘤常见的发生部位，因其位置深在、周围被重要神经结构包绕等原因，该部位肿瘤的手术治疗一直是神经外科手术的难点之一[1]。在选择手术入路时，如何减少与手术相关的语言、视力障碍等并发症，是术者需要重点考虑的因素之一，尤其是在优势大脑半球。因大脑语言功能区、视辐射纤维均位于侧脑室的外侧面，理论上讲经侧脑室内面或底面进行手术，可有效降低语言及视力损伤的风险。本研究在尸头标本上设计并进行内镜锁孔经小脑幕－侧副沟入路显露侧脑室三角区的解剖学研究，探讨该手术方式的可行性及有效性，并总结相关技术要点。
10%甲醛浸泡的成人尸头湿标本10具(20侧)，由扬州大学医学院解剖学教研室提供，不分男女，排除外伤、手术及脑血管病变史。实验用器械包括：神经内镜系统(Karl Storz，德国，0°镜头，直径4 mm)，数码相机(佳能60D，日本)，游标卡尺(锡工，精确度0.02 mm)，头架，常规显微手术器械等。
将5具尸头的大脑半球(10侧)完整取出作为大体标本。首先观察大脑底面侧副沟及其周围毗邻结构，以游标卡尺测量胼胝体压部后极至枕极(枕叶后极)的垂直距离。再沿胼胝体压部后极作大脑半球冠状位切开，显露并观察侧脑室三角区及其周围结构，测量该平面内侧副沟底部至侧脑室三角区底面的最短距离(图1)。
采用SPSS 18.0统计软件包对数据进行统计分析，所得实验结果符合正态分布，以
±s表示。
大脑半球底面观察，侧副沟是大脑底部较为恒定的一条脑沟，将内侧的舌状回与外侧的颞枕回间隔开，其后半部分对应于侧脑室三角区的底面－侧副三角(图4)。从大脑半球经侧脑室三角区的冠状面看，无论从颞叶还是顶叶皮层到达侧脑室三角区的距离均相对较长，而经侧副沟到达侧脑室的距离则相对较短。由于视辐射纤维覆盖三角区的外侧壁，如经颞部或顶部显露侧脑室，则易受到损伤导致视力障碍。经测算，胼胝体压部后极至枕极的平均垂直距离为(41.26±2.78)mm；经胼胝体压部后极行大脑冠状位切开，测量侧副沟底部至侧脑室三角区底面即侧副三角的平均最短距离为(4.24±0.98)mm。因此，利用神经内镜可以经侧副沟建立微创通道到达并显露侧脑室三角区(图5)。
内镜经三角区底面进入侧脑室，首先观察到的是环绕丘脑枕的脉络丛，以及构成侧脑室三角区后部的毯部；在三角区前面，内侧与侧脑室体部、外侧与颞角相连接。将内镜沿体部方向推进，可进一步清晰观察到以下结构：尾状核、脉络丛、处于外侧的丘脑以及内侧的透明隔和穹窿体(图6)。
侧脑室三角区位置深在，周围有重要结构包绕，该部位病灶的手术切除难度大、风险高，手术入路多样化。常用的侧脑室三角区手术入路包括颞后入路、颞顶入路、枕顶入路和顶叶入路等，其共同特点是将皮层切口选择在大脑凸面，具有入路直接、显露方便的优势。然而，由于相应功能区的损伤，这些入路可能导致失语、癫痫、同向性偏盲等并发症[1,2,3,4,5,6]。近年来，随着微创神经外科技术与手术器械的不断发展，新的手术入路应运而生，包括经纵裂楔前叶入路[7,8,9]和侧脑室后锁孔入路[10,11,12]，其共同优势是理论上可以避免对语言和视觉神经纤维的损伤，防止相应并发症的发生。
本研究选择经侧副沟入路，首先是基于以下考虑：(1)侧副沟位置恒定，易于辨认，其深部对应侧脑室底部，包括侧脑室三角区底面即侧副三角。(2)侧副沟底部到达侧脑室腔的距离相对较短，手术时相应的脑组织损伤较小[13]。本实验结果显示：胼胝体压部后极的冠状位平面，侧副沟底部至侧副三角的平均最短距离为(4.24±0.98)mm。(3)最为重要的是经侧副沟入路可以避免对语言、运动功能区以及视辐射的损伤。
虽然该入路不可避免地存在手术路径长、显露困难的缺点，但是神经内镜所具有的微创通道、深度照明、多角度观察的优势为解决这一难题提供了可能。内镜锁孔经小脑幕－侧副沟显露侧脑室手术入路正是建立在神经内镜与经侧副沟入路的优势相结合的基础之上。本研究证实，经该入路在内镜下可清晰地观察侧脑室三角区以及体部；侧脑室内典型的脉络丛球首先被观察到，可以将其作为"路标" ；毯部、尾状核、透明隔、穹窿体可依次观察到。由于观察角度受限，三角区外侧的颞角深部结构难以观察。
内镜锁孔经小脑幕－侧副沟入路除了能避免对视辐射、语言及肢体运动功能区的损伤以外，还具有以下优势：(1)"锁孔"骨窗的应用可避免手术中脑组织的无效暴露，防止小脑半球疝出；(2)由于经侧脑室底进入可早期显露并处理病灶的血供，这一点在处理一些高血供的肿瘤时尤为重要；(3)应用神经内镜在显露侧脑室三角区时可获得清晰且广泛的视野；(4)幕下入路对于幕上脑组织无牵拉，最大限度地保证了临床手术应用神经导航时的精准度。
临床应用内镜锁孔经小脑幕－侧副沟入路时，如小脑幕静脉窦异常发达，在切开小脑幕时的风险将比较高；因此，在术前行高质量的MR静脉成像检查对于评估经小脑幕－侧副沟入路是否可行是必要的。根据笔者的解剖经验，小脑幕内缘向外20 mm以及横窦深部20 mm处作小脑幕切口是相对安全的，且能显露侧副沟对应侧脑室的部分。采用此入路时，从皮肤切口规划到病灶显露，建议应用神经导航技术，以保证手术通道的准确性，减少无效损伤；娴熟的神经内镜技术是开展此入路手术的必要条件；在狭长的手术通道内，手术者同时控制内镜及手术器械非常困难，此时需要助手的默契配合，神经内镜经鼻垂体瘤切除术中常用的"双人四手"技术可以借鉴。
综上，内镜锁孔经小脑幕－侧副沟入路可有效、清晰地显露侧脑室三角区及体后部，且避免损伤视觉、语言功能区(优势半球)，可作为部分侧脑室肿瘤的备选手术方式；但由于手术路径较长、手术自由度较小的不足，遇到侧脑室较小、肿瘤较大且血供丰富、小脑幕静脉窦特别发达等情况时，应慎重选择此入路。本研究为尸头解剖研究，标本较少；进一步研究需扩大样本量，并纳入性别、身高等相关因素的分析。此外，该入路手术的安全性和有效性还需进一步的临床应用研究加以验证。
