探讨向心性指数(CI)评分系统在肾癌后腹腔镜下肾部分切除术(RLPN)中的临床应用价值。
回顾性分析2011年1月—2015年12月在徐州医科大学附属淮安医院及苏州大学附属第二医院收治的行RLPN的116例肾癌患者的临床资料。其中男70例，女46例；年龄40～88岁，平均(51.8±4.8)岁。应用CI评分系统对肿瘤进行评分，依据评分分为低度复杂组(CI>2.5)38例、中度复杂组(1.6<CI≤2.5)57例、高度复杂组(CI≤1.6)21例，分析比较3组间手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、术后住院时间、术后血肌酐变化、术后并发症等情况。
116例患者成功完成RLPN。不同CI评分组间，随着CI评分复杂度的增加，手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、术后血肌酐及术后并发症发生率逐渐增加，差异均有统计学意义(F＝29.730、9.506、56.712、3.498，χ2＝10.306，P值均<0.05)，而术后住院时间无明显变化，差异均无统计学意义(F＝0.423，P值均>0.05)。不同CI评分组间并发症Clavien分级比较，差异无统计学意义(Z＝4.348，P>0.05)。
CI评分系统可较全面地评价肾脏肿瘤解剖特点，对RLPN的风险及手术难度有一定预测作用，但其临床应用价值仍然需进一步深入研究。
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近年来，随着医学影像技术的不断发展以及人们对自身身体健康重视程度的提高，越来越多的早期肾癌(T1期)患者因体检而被发现。临床医生对早期肾癌临床治疗的认识，也从早期的根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)逐渐转变为肾部分切除术(partial nephrectomy, PN)，其主要原因是由于PN与RN肿瘤控制效果相近，但PN有更理想的肾功能保留效果[1,2]。随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)已成为早期肾癌的首选方案。国外诸多学者相继提出了半径/外生/贴近集合系统/前部/位置分类(radius/exophytic/nearness to collecting system/anterior/location, RENAL)、术前解剖特征分类(preoperative aspects and dimensions used for an anatomical, PADUA)及向心性指数(centrality index，CI)3种肾脏肿瘤评分系统用于客观评估PN的手术难度[3,4,5]。本研究中，回顾性分析2011年1月—2015年12月徐州医科大学附属淮安医院及苏州大学附属第二医院收治的行后腹腔镜肾部分切除术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy, RLPN)的肾癌患者的临床资料，探讨CI评分系统在RLPN中的应用价值。
纳入标准：(1)根据术前影像学及术后病理学诊断为肾癌；(2)术前影像学检查提示病灶均为单发；(3)接受RLPN治疗，并能通过CI评分系统进行评分；(4)病例资料齐全。排除标准：存在单侧多发、对侧肾病变、转移灶、肾门及腹膜后淋巴结肿大、集合系统及肾周侵犯、肾静脉及下腔静脉癌栓的患者。
共纳入116例肾癌患者，男70例，女46例；年龄40～88岁，平均(51.8±4.8)岁。24例患者有临床症状，其中腰痛6例，腰部酸胀不适12例，乏力6例；92例为体检发现。术前CT检查提示：肿瘤位于左肾59例，右肾57例；位于肾脏两级86例，中部30例；外生性108例，内生性8例；肿瘤直径1.2～6.4 cm，平均(3.6±1.8)cm。术前常规行肾功能、胸部X线、静脉尿路造影(intravenous urography，IVU)、泌尿系CT检查，临床诊断为cT1aN0M0期77例，cT1bN0M0期39例。患者术前血肌酐58.4～88.9 μmol/L，平均(72.5±2.4) μmol/L。
气管插管全身麻醉，健侧卧位，升高腰桥。第1个穿刺孔位于腋后线12肋缘下1 cm处，横形切开皮肤2 cm，血管钳钝性分离肌肉并穿破腰背筋膜后进入腹膜后间隙。手指向腹侧推开腹膜，置入自制气囊，充气600～800 mL并维持5 min，建立腹膜后腔，置入10 mm Trocar后缝合肌肉和皮肤。第2个穿刺孔位于腋中线髂嵴上1 cm处，置入10 mm Trocar，第2个穿刺孔处通过10 mm Trocar置入腹腔镜，建立气腹，CO2压力12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。第3个穿刺孔位于腋前线肋缘下1 cm处，在腹腔镜直视下置入5 mm Trocar。切开肾周筋膜，游离肾脏，暴露肿瘤，分离肾蒂血管，同时使用无损伤肾蒂血管阻断夹阻断肾蒂并记录阻断时间，即术中热缺血时间。在距离肿瘤0.5 cm处用冷剪刀切除肿瘤，可疑切缘或基底送术中冰冻病理检查，决定是否行RN。检查创面，若发现集合系统损伤，予以4-0可吸收线缝合，创面填塞止血纱布后2-0可吸收线缝合肾实质。取出无损伤肾蒂血管阻断夹，恢复肾脏血供，检查肾脏创面有无活动性出血，留置肾周引流管1根。逐层关闭切口。
(1)确定肾脏中心层面、纵轴及圆心。术前采用美国GE公司Lightspeed VCT 64排螺旋CT进行肾脏动态增强检查，扫描参数：管电压120 kV，管电流180～300 mAs，层间距5 mm，层间隔5 mm。在连续均匀横断面肾脏CT中，取肾脏上、下缘层面图像序列号数字相加再除以2取整数即为肾脏中心层面所在断面上之序列号。在肾脏中心层面沿肾脏影像边缘画椭圆，恰好将肾脏组织包绕，椭圆圆心即为肾脏平面中心，肾脏纵轴垂直穿过圆心。(2)数据测量。肿瘤最大直径所在层面即为肿瘤中心层面，在此平面肿瘤最大直径中点即为肿瘤中心。肿瘤中心距肾脏纵轴的距离为x，肿瘤中心距肾脏中心层面的距离为y，肿瘤中心到肾脏中心的距离为与c，利用勾股定理c2＝x2＋y2 ；平行x所测量的肿瘤最大直径为d，半经(d/2)为r，CI＝c/r。见图1。图像分析、评分均由放射科医师完成，分别由1名高年资住院医师、1名低年资主治医师和1名高年资主治医师单独进行分析，三者的评分通过肯德尔和谐系数和一致率分析检验。
将116例患者按CI评分标准[5]分为3组：低度复杂组(CI>2.5)，中度复杂组(1.6<CI≤2.5)，高度复杂组(CI≤1.6)。3组患者性别、年龄、术前血肌酐等一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。患者术后并发症发生情况依据Clavien分级系统进行分级[6]。分析比较不同CI评分组间手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、术后住院时间、术后血肌酐变化、术后并发症等情况。
116例不同CI评分组肾癌患者一般资料比较(
±s)
116例不同CI评分组肾癌患者一般资料比较(±s)
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁) | 术前血肌酐 (μmol/L) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||
| 低复杂组 | 38 | 19 | 19 | 50.2±5.2 | 72.3±2.2 |
| 中复杂组 | 57 | 38 | 19 | 51.2±4.1 | 73.1±1.8 |
| 高复杂组 | 21 | 13 | 8 | 52.1±2.7 | 74.2±2.0 |
| 统计值 | χ2＝0.681 | F＝1.308 | F＝1.822 | ||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||
注：CI为向心指数
术后3个月行泌尿系CT检查，了解肾脏形态学变化，并作为今后复查的对比资料。以后每3个月复查肾脏彩超及胸部X线1次，同时复查血尿常规、肾功能、电解质。1年后改为每年复查1次。彩超及X线检查可疑时行CT或MRI检查。
采用SPSS 18.0软件对数据进行分析。服从近似正态分布计量资料用
±s表示，方差齐的两组间比较采用t检验，方差齐的多组间比较采用方差分析及SNK-q检验；术前、术后比较采用配对t检验。计数资料的比较采用χ2检验，多组间并发症Clavien分级比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
在3位测量者中，总的一致率为97.1%，提示3位测量者的结果有着很高的一致性。
116例患者的手术时间95～190 min，平均(128.6±18.4)min；术中热缺血时间16～36 min，平均(24.2±6.2)min；术中出血量100～360 mL，平均(168.6±19.6)mL；除2例术后漏尿的患者外，术后拔出引流管的时间为2～5 d，平均(2.85±0.56)d；术后住院时间7～12 d，平均(8.6±1.6)d。
116例标本切缘和基底腹腔镜下肉眼及光镜下观察均阴性；病理检查结果显示，透明细胞癌90例，乳头状细胞癌10例，淋巴瘤16例。
术后18例患者出现并发症，Clavien分级Ⅰ级9例，其中短暂血肌酐升高4例、体温>39.5 ℃ 4例、不完全性肠梗阻1例；Clavien分级Ⅱ级7例，其中术后切口感染3例、术后输血4例；Clavien分级Ⅲ级2例，均为术后漏尿。高热患者予以药物退热处理后体温恢复正常；不完全肠梗阻患者予保守治疗后痊愈；切口感染患者经提高抗生素等级及积极伤口换药后痊愈；漏尿患者予以放置输尿管内支架加强引流，2周后漏尿症状消失。
术后116例患者均获随访，随访时间3～52个月，平均(26.0±9.8)月。术后3个月复查血肌酐56.2～88.2 μmol/L，平均(73.1±2.7)μmol/L，与术前的(72.5±2.4)μmol/L比较，差异无统计学意义(t＝0.915，P>0.05)。随访期间116例患者均未见肿瘤转移与复发。
不同CI评分组间，随着CI评分复杂度的增加，手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、术后血肌酐及术后并发症发生率逐渐增加，差异均有统计学意义(P值均<0.05)，而术后住院时间无明显变化，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。不同CI评分组间，并发症Clavien分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
116例不同CI评分组肾癌患者围手术期观察指标比较(
±s)
116例不同CI评分组肾癌患者围手术期观察指标比较(±s)
| 组别 | 例数 | 手术时间 (min) | 术中热缺血 时间(min) | 术中出血量 (mL) | 术后住院 时间(d) | 术后血肌酐 (μmol/L) | 并发症 [例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 低度复杂组 | 38 | 116.3±18.2a | 19.1±5.2a | 147.6±17.2a | 8.4±1.6 | 72.6±2.1b | 3( 7.9) |
| 中度复杂组 | 57 | 118.6±13.2a | 21.4±6.6a | 152.6±16.3a | 8.5±1.7 | 73.4±1.7 | 7(12.3) |
| 高度复杂组 | 21 | 147.2±18.3 | 26.4±6.7 | 195.6±21.4 | 8.8±1.4 | 74.0±2.7 | 8(38.1) |
| 统计值 | F＝29.730 | F＝9.506 | F＝56.712 | F＝0.423 | F＝3.498 | χ2＝10.306 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 | >0.05 | <0.05 | <0.01 |
注：CI为向心性指数；组间两两SNK-q检验，与高度复杂组比较aP<0.01、bP<0.05
116例不同CI评分组肾癌患者与术后并发症Clavien分级比较(例)
116例不同CI评分组肾癌患者与术后并发症Clavien分级比较(例)
| 组别 | 例数 | Clavien Ⅰ级 | Clavien Ⅱ级 | Clavien Ⅲ级 |
|---|---|---|---|---|
| 低复杂组 | 38 | 3 | 0 | 0 |
| 中复杂组 | 57 | 4 | 3 | 0 |
| 高复杂组 | 21 | 2 | 4 | 2 |
| Z值 | 4.348 | |||
| P值 | >0.05 |
注：CI为向心性指数
肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，发病率在我国泌尿外科肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤。肾癌对放疗、化疗、激素治疗均不敏感；免疫治疗虽然对肾癌有一定的疗效，但仍难以取得理想效果。目前，外科手术治疗仍然是肾癌的首选治疗方法。对于早期(T1期)肾癌，PN是当前治疗肿瘤直径≤4 cm的T1a期肾癌的标准手术方式[7]；而对于肿瘤直径>4～7 cm的T1b肾癌，PN也是首选的手术方式，其主要原因是PN与RN有着相近的肿瘤控制效果，且对患者长期生存更有益。随着腹腔镜技术在泌尿外科中的广泛应用，LPN已成为早期肾癌的首选方案[8]；但是，如何评估LPN的操作难度成了临床医生的难题。
近年来，用于客观评估PN手术难度的肾脏肿瘤评分系统主要有RENAL、PADUA和CI 3种[3,4,5]。这些评分系统都采用量化的方式描述肿瘤的解剖学特征。在这些肾脏肿瘤影像学评分系统中，RENAL以及PADUA应用较为广泛。有研究认为，RENAL及PADUA评分与围手术期并发症[3,4,9,10,11]和手术难度[3,4,9,10,11,12]有关。也有报道认为，RENAL和PADUA评分系统能帮助手术医生选择合适的手术方式[13,14]。但是，这些评分系统均存在一定的局限性，如RENAL和PADUA评分系统中5个因素占总评分的权重是相等的，实际上已经有研究认为，RENAL和PADUA评分系统中各项因素对于肿瘤复杂性的影响是有差别的[11,12]。根据临床经验以及许多学者的研究成果[2,8]，笔者认为肿瘤的大小以及肿瘤与集合系统的远近是两个与手术复杂程度有关的重要解剖学因素。Simmons等[5]的研究结果与笔者的观点相符。CI评分系统主要反映肿瘤的大小和肿瘤向心性这两个因素。因此，本文拟探索CI评分系统在RLPN中的临床应用价值。
2010年，Simmons等[5]最早采用CI评分系统对肾肿瘤解剖特征相关的主要因素进行了量化，用于术前客观评价肿瘤手术的复杂程度。当CI<2时，肾脏热缺血时间、手术时间、术中出血量明显增加，术中、术后并发症发生率也明显升高。本研究结果显示，随着CI评分复杂度的增加，手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、术后血肌酐及术后并发症发生率逐渐增加，而术后住院时间无明显变化；其中手术时间、术中热缺血时间、术中出血量，高度复杂组显著增加。国内刘勇等[15]研究发现，CI评分分级与手术方式显著相关，在CI测量数据中，d、x、y值与肿瘤复杂程度相关系数分别为0.699、－0.409、－0.392，相关性分析显示均有统计学意义，其中d值与肿瘤复杂程度相关性最强。因此，笔者认为，CI评分系统在术前评价手术复杂程度时，采用了影像解剖特征方面的量化指标，便于临床医生进行数据比较，较全面地评价肾脏肿瘤的解剖特点，为预测手术风险及难度、制定合适的手术方案提供重要依据。
术中热缺血时间可影响患者术后的肾功能。Bylund等[16]发现，术后肾小球滤过率与术中热缺血时间有关，更长时间的热缺血可能会导致肾功能的不可逆损害。Samplaski等[17]研究发现，CI≤2.5的肾肿瘤中有70%的患者术后肾小球率过滤下降30%或更多，而CI>2.5的肾肿瘤中仅有32%的患者出现上述情况；CI≤2.5的患者术后肾小球率过滤下降超过30%或更多的风险是CI>2.5的2.2倍。但本研究结果显示，随着CI评分复杂度的增加，术后血肌酐也增加；但是所有患者手术前后血肌酐变化差异无统计学意义。笔者分析其原因，可能是血肌酐代表总肾功能，并不能反应分侧肾功能变化，也有可能是本研究样本量较小所致。由此，笔者认为，未来需通过进一步扩大样本量及测量肾小球滤过率来进一步比较患者术后肾功能变化。也有研究表明，腹腔镜组与开放手术组行RN，虽然两组术中热缺血时间差异有统计学意义，但术后肾小球滤过率差异却无统计学意义[18]。因此，笔者认为高复杂评分患者行RLPN，虽然术中热缺血时间增加，但是术后肾功能恢复上与传统开放手术无明显差异。
评估手术并发症的风险是手术治疗的一个重要部分，正确认识处于并发症高风险状态的患者有助于选择合适方式，提高手术质量。Simmons等[5]分析了肾癌患者术后并发症与CI评分的关系，认为CI评分是评估PN后并发症的独立预测因素。本研究结果示，CI评分与术后总并发症显著相关，共18例患者出现并发症，其中Clavien分级Ⅰ级9例、Ⅱ级7例、Ⅲ级2例；低、中复杂组主要是Ⅰ级并发症，且无Ⅲ级并发症出现；而在高复杂组中共出现8例并发症，其中2例术后漏尿(Ⅲ级并发症)。这说明术前运用CI评分可以较为准确地评价RLPN的风险及手术难度。但是，Clavien Ⅰ 级、Ⅱ级及Ⅲ级并发症发生率与不同CI评分组间无明显差异，笔者考虑多为样本量小所致，未来需通过进一步扩大样本量来进一步了解各级并发症与不同CI分组的关系。
本研究中，16例B细胞淋巴瘤患者术后行骨髓穿刺活检，结果为阴性，笔者考虑为肾脏原发性B细胞淋巴瘤。
本组病例来源于两所不同医院，可能存在手术经验和技术的差异；选择病例数量偏少，存在选择偏倚；本组为回顾性研究，而CI评分系统在RLPN上的应用价值还有待进一步前瞻性大样本的研究。综上所述，笔者认为，CI评分系统可较全面的评价肾脏肿瘤解剖特点，对RLPN的风险及手术难度有一定预测作用，但其临床应用价值仍然需进一步研究。
