探讨肝硬化合并肝癌、门静脉癌栓患者和肝硬化合并门静脉血栓患者的癌栓与血栓的MSCT影像特点及病变解剖部位的差异。
回顾性分析2011年5月—2016年5月北京大学深圳医院和2013年8月—2014年8月广东省海丰县彭湃纪念医院经临床诊断的18例肝硬化合并肝癌、门静脉癌栓患者(癌栓组)和12例肝硬化合并门静脉血栓患者(血栓组)的临床资料。所有患者行MSCT平扫，以及动脉期、门静脉期及延迟期3期增强扫描，并采用多平面重建(MPR)和5 mm厚度最大密度投影(MIP)重建技术对门静脉行3D重建。观察门静脉癌栓和血栓的影像特征、分布情况及侧支循环血管形成情况，比较癌栓和血栓在平扫和增强扫描各时相的密度差异。
癌栓组中，CT平扫12例呈低密度并血管增粗，6例呈等密度；CT增强扫描显示动脉期癌栓均呈不均匀强化、15例可见滋养血管影，门静脉期4例呈稍高密度、5例呈等密度、9例呈低密度，延迟期均呈低密度；18例门静脉癌栓均累及门静脉左或/和右支，仅6例累及门静脉主干。血栓组中，CT平扫3例呈等密度，3例呈低密度，6例呈稍高密度；CT增强扫描血栓均无强化，门静脉期及延迟期血栓部位无对比剂充盈；12例中，11例门静脉血栓累及门静脉主干，6例血栓延伸至左叶或/和右叶门静脉分支。门静脉癌栓和血栓在CT平扫和增强扫描的延迟期密度的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，而增强扫描的动脉期和门静脉期，癌栓密度明显高于血栓，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。癌栓累及门静脉左或/和右支的概率明显高于血栓，而血栓累及门静脉主干的概率明显高于癌栓，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
结合MSCT平扫及3D重建技术，能客观显示肝硬化患者门静脉癌栓与门静脉血栓的影像特点及其累及范围，能为病变诊断提供客观依据，从而指导临床选择合适的治疗方案。
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门静脉癌栓和血栓分别是肝癌和肝硬化常见的合并症。MSCT能客观地显示门静脉的正常和异常情况，并能对门静脉病变作出精准诊断。而门静脉对癌栓和血栓的精确诊断，不仅能指导临床正确选择治疗方法，还能对疗效进行评价[1,2,3,4]。在本研究中，笔者对18例肝硬化合并肝癌和门静脉癌栓患者、12例肝硬化合并门静脉血栓患者的影像学特点及病变分布情况进行对比研究，旨在提高对门静脉癌栓和血栓的诊断准确性。
收集2011年5月—2016年5月北京大学深圳医院和2013年8月—2014年8月广东省海丰县彭湃纪念医院经临床或手术证实的18例肝硬化合并肝癌、门静脉癌栓患者(癌栓组)和12例肝硬化合并门静脉血栓患者(血栓组)的临床资料进行回顾性分析。
癌栓组男13例、女5例，年龄48～73岁，平均(51±13)岁；17例患者临床症状表现为右上腹疼痛、腹胀、纳差、消瘦等，1例患者无明显症状。病例纳入标准：(1)临床表现、实验室检查、肝脏CT表现支持肝硬化诊断；(2)AFP值>400 μg/L；(3)CT平扫和超声检查提示肝内有明确肿块性病变；(4)CT增强扫描表现符合典型肝癌强化特点，同时在增强扫描中门静脉形态、密度异常，且密度随扫描时相不同而有所变化。排除标准：(1)有碘过敏史患者；(2)临床资料不完整或缺少实验室检查。
血栓组男8例、女4例，年龄45～62岁，平均(52±14)岁；12例患者临床症状表现有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛和腹泻等；患者均有乙型肝炎病史。病例纳入标准：(1)临床表现、实验室检查、肝脏CT表现支持肝硬化诊断；(2)CT增强扫描门静脉内有对比剂充盈缺损区，且肝内无肝癌病灶存在。排除标准：(1)增强扫描患者对比剂副反应严重未能完成检查者；(2)缺实验室检查资料患者。
两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P＝1.000; t＝0.200, P>0.05)。
采用Toshiba Aquilion 16(东芝公司，日本)、Philips Brilliance 64(飞利浦公司，荷兰)和GE Discovery CT750(通用公司，美国)3种CT机型进行扫描，全部患者均行平扫及动脉期、门静脉期、延迟期3期增强扫描。扫描范围自膈顶至肝下角。扫描参数：矩阵512×512，准直3.0～5.0 mm，螺距分别为1.0、0.625、0.625。运用高压注射器经肘正中静脉团注非离子型对比剂碘海醇(含碘300 mg/mL)，剂量按1.5 mL/kg计算，注射流率3～4 mL/s，于注射对比剂后20～25 s、55～65 s、180 s行全肝扫描。
将CT扫描原始数据传至Vitrea 2(Toshiba Aquilion 16)、Extended Brilliance Worksplaee4.0(Philips Brilliance 64)、AW4.4 (GE Discovery CT750 HD)后处理工作站进行图片处理。门静脉3D重建采用多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR)和5 mm厚度最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)技术。
由1名影像科主任医师和1名影像科副主任医师独立阅片，意见不一致时经协商达成一致。2名医师分别测量癌栓、血栓在平扫和增强扫描各时相的密度，测量图像层面和兴趣区相同，取平均值进行统计分析。北京大学深圳医院测量软件为eWorld PACS(浙江，宁波明天医网)，海丰县彭湃纪念医院测量软件为Annet PACS(深圳，安科信息)。
观察门静脉癌栓和血栓的CT表现、分布情况及侧支循环血管形成情况，比较癌栓和血栓在平扫和增强扫描各时相的密度差别。
应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。服从近似正态分布的计量资料以
±s表示，方差齐组间比较采用独立样本t检验，方差不齐采用t′检验；计数资料采用Fisher's确切概率法。采用Kappa检验评价2名诊断医师对癌栓、血栓诊断和相关影像表现的一致性：Kappa值0.00～0.20轻微一致，Kappa值>0.20～0.40轻度一致，Kappa值>0.40～0.60一致性适中，Kappa值>0.60～0.80一致性良好，Kappa值>0.80～1.00一致性非常好。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)评价2名诊断医师测量结果的一致性：ICC>0.75可靠性优，ICC 0.4～0.75可靠性一般，ICC<0.4可靠性差。以P<0.05为差异有统计学意义。
医师阅片诊断癌栓、血栓及相关影像表现具有较好的一致性，Kappa值分别为0.640、0.625和0.876；对癌栓、血栓在平扫和增强扫描各时相的密度测量ICC提示测量值可靠性均为优。见表1。
两位医师检测癌栓、血栓密度CT值的ICC值
两位医师检测癌栓、血栓密度CT值的ICC值
| 组别 | 例数 | 平扫 | 动脉期 | 门静脉期 | 延迟期 |
|---|---|---|---|---|---|
| 癌栓组 | 18 | 0.909 | 0.945 | 0.871 | 0.758 |
| 血栓组 | 12 | 0.974 | 0.984 | 0.970 | 0.984 |
注：ICC为组内相关系数
18例门静脉癌栓患者CT平扫，12例表现门静脉管径增粗(图1A)，局部结节状或条状低密度；6例门静脉管径及密度无明显异常。18例门静脉癌栓患者CT增强扫描：动脉期癌栓均有不同程度不均匀强化(图1B)，门静脉和延迟期癌栓密度减低，相对肝实质呈低密度(图1C、图1D); 15例栓子内部或沿血管壁见较粗大的滋养血管影(图2A)，门静脉期滋养血管影密度明显减低(图2B)；6例癌栓向下延伸至门静脉主干，其中4例门静脉主干完全堵塞，呈"铸型"表现，2例门静脉部分堵塞，门静脉期呈偏心性充盈缺损影，血管断面形呈"阴阳镜"表现(图3A)。门静脉癌栓在CT增强扫描门静脉期冠状位或矢状位MIP和MPR中显示为充盈缺损(图3B)。
12例门静脉血栓患者中，门静脉血栓平扫3例呈等密度，3例呈低密度(图4A)，6例呈高密度影(图5A)。增强扫描：动脉期血栓无明显强化，亦未见明显滋养血管影(图4B、图5B)；门静脉期及延迟期病变相应部位呈低密度，无对比剂充盈(图4C、图4D、图5C)，有4例低密度呈偏心性，门静脉期管腔一侧为充盈缺损影，非血栓侧对比剂充盈呈高密度影，二者也呈"阴阳镜"表现。5例门静脉血栓向下累及肠系膜上静脉。门静脉血栓在CT增强扫描门静脉期冠状位或矢状位MIP和MPR中显示门静脉内无对比剂充盈，呈低密度影(图5D)。
CT平扫和增强扫描的延迟期门静脉癌栓和血栓密度的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；而增强扫描的动脉期和门静脉期，癌栓密度明显高于血栓，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表2。
癌栓组与血栓组在平扫和增强扫描不同时相的密度比较(Hu, 
±s)
癌栓组与血栓组在平扫和增强扫描不同时相的密度比较(Hu, ±s)
| 组别 | 例数 | 平扫 | 增强扫描 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 动脉期 | 门静脉期 | 延迟期 | |||
| 癌栓组 | 18 | 43.67±8.10 | 71.94±15.76 | 76.67±13.16 | 51.22±7.75 |
| 血栓组 | 12 | 45.17±19.97 | 49.17±21.22 | 52.42±20.12 | 50.50±19.41 |
| t值 | 0.247a | 3.376 | 3.922 | 0.123a | |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | |
注：a为t′值
18例门静脉癌栓中，门静脉主干癌栓6例，其中合并右支癌栓2例、左支癌栓3例、合并左支和右支癌栓1例；单纯门静脉右支癌栓9例；单纯门静脉左支癌栓3例。无一例累及肠系膜上静脉和脾静脉。
12例门静脉血栓中，单纯门静脉主干血栓6例，门静脉主干合并右支血栓3例、合并左支血栓2例，单纯门静脉左支血栓1例；有5例血栓延伸至肠系膜上静脉，同时合并肠壁水肿，腹腔积液，肠系膜脂肪间隔模糊；3例延伸至脾静脉。
癌栓组癌栓累及门静脉左或/和右支为18/18明显高于血栓组的6/12，而血栓累及门静脉主干为11/12高于癌栓组的6/18，差异均有统计学意义(P＝0.002、0.022)。
18例癌栓组患者中，8例出现侧支循环血管，均分布于门静脉主干及胆总管周围；4例胆囊周围也见增粗、迂曲的侧支血管影，在门静脉强化明显，显示最清楚(图1)，2例同时有食管－胃底静脉曲张。
12例血栓组患者中，8例出现侧支循环血管，均见食道胃底静脉及脾静脉静脉曲张，其中6例合并门静脉主干周围侧支血管；但是，胆囊周围无侧支血管形成。
肝癌门静脉癌栓形成与肝硬化关系密切，肝硬化可引起门静脉高压及动脉－门静脉交通支的开放，门静脉逆流可导致门静脉癌栓形成。门静脉血栓也与肝硬化门脉高压密切相关。目前，对门静脉癌栓和血栓的影像诊断方法有超声、MRI和CT等[5,6,7,8,9]；CT因其检查时间短、图像解剖结构清晰而为临床医生广泛接受，MSCT在传统的横断面图像基础上能重建出任意角度的冠状面、矢状面图像，能更好地显示门静脉病变，结合增强扫描能为门静脉癌栓和血栓的诊断提供形态及血供状态等方面信息，因而利于对癌栓和血栓作出更准确的诊断[6,10]。
门静脉癌栓在CT平扫时常呈低密度，门静脉血栓CT平扫常呈略高密度或等密度。其原因是由于二者成分差异较大，门静脉癌栓内含有大量的活性肿瘤组织而纤维组织较少，因而密度较低；血栓内含有大量纤维机化组织并有钙盐沉积，故密度较高[9,10]。本研究18例门静脉癌栓中有12例CT平扫时癌栓呈低密度影，12例门静脉血栓中有9例CT平扫血栓呈高或等密度影，与既往研究描述的结果基本吻合。门静脉癌栓常因肿瘤侵犯并逆血流生长蔓延，完全堵塞呈门静脉"铸型"，也可部分堵塞呈偏心性充盈缺损。癌栓组4例肝癌患者见门静脉"铸型"表现。门静脉血栓早期为偏心性附壁栓子，栓子可顺血流方向沿管壁进一步蔓延，由于血流不断冲刷栓子，使其边缘光滑，当偏心性血栓累及门静脉主干时，形成一侧为高密度对比剂影而另一侧为充盈缺损像，有研究称此现象为"阴阳镜"征象，并认为此为门静脉血栓的典型表现[11]。本研究中，血栓组4例癌栓组2例患者见"阴阳镜"征象。相对于血栓，癌栓分布较局限，与邻近正常充盈对比剂的门静脉分界清晰，且增强扫描癌栓不均匀强化，其边缘或病灶内可见滋养血管影；血栓增强扫描则无强化，也无滋养血管影。因此，笔者认为单纯"阴阳镜"征象对癌栓和血栓定性诊断价值有限，需要结合病变累及门静脉范围、增强扫描有无强化及肝内是否有肝癌病灶等进行综合分析。既往研究虽然对门静脉癌栓与血栓的密度有所描述[6]，但对二者在平扫、增强扫描各时相的密度变化尚缺乏系统性对比研究。在本研究中，笔者对门静脉癌栓和血栓在平扫和动脉期、门静脉期、延迟期增强扫描的差异进行了比较，结果显示：虽然血栓平扫肉眼观察有6例呈高密度影，但与癌栓比较二者在平扫和增强扫描延迟期中密度的差异无统计学意义，可能是由于本研究血栓病组例数较少所致；增强扫描动脉期、门静脉期癌栓密度明显高于血栓，反映了癌栓动脉血供丰富的特点。理论上癌栓强化特点应和原发肝癌一致呈"快进快出"表现，但本组病例门静脉期癌栓密度仍明显高于血栓，甚至密度仍略高于动脉期，此现象可能与癌栓门静脉血供丰富有关；另外，也可能与肝硬化门静脉高压导致门静脉回流障碍，回流时间延长，常规门静脉期癌栓可能仍维持相对较高的动脉血供状态，因而在该时相病灶仍保持较高的强化状态。关于门静脉内栓子性质判断，近年也有研究者通过能谱CT单能量成像技术对栓子进行定量诊断，结果证明动脉期癌栓含碘量明显高于血栓[12]，与本组病例动脉期强化特点相吻合。此外，门静脉血栓常向下延伸至其属支血管，累及肠系膜上静脉时，相应区域肠管血液回流障碍，可出现肠壁水肿增厚、肠腔积气积液、肠系膜脂肪间隔模糊等缺血性肠病表现[10]；癌栓一般局限于门静脉内，很少累及肠系膜上静脉而引起缺血性肠病相关影像表现。本研究中，18例癌栓组患者均未见缺血性肠病相关影像，12例血栓组患者中有5例血栓延伸至肠系膜上静脉，同时合并肠壁水肿、腹腔积液、肠系膜脂肪间隔模糊等缺血性肠病表现。
门静脉癌栓出现的部位与肿瘤所在解剖部位有较高的对应性，常见于门静脉左支或右支，主干较少见。本研究癌栓组18例肝癌患者癌栓均累及门静脉左或/和右支。癌栓也可逆血流方向蔓延，累及肠系膜上静脉及脾静脉，但这种情况本组未见发生。门静脉血栓好发于门静脉主干，同时由于门静脉高压，门静脉血流速度缓慢，主干血栓可顺血流方向附着于门脉左、右支管腔，形成血栓体尾部征象。本研究血栓组患者12例中11例血栓累及门静脉主干，仅1例局限在门静脉左支。门静脉主干血栓形成后肠系膜上静脉血流障碍，血栓则向下累及肠系膜上静脉和脾静脉，形成血栓头部。本研究血栓组有5例门静脉血栓合并肠系膜上静脉血栓。本研究结果显示：门静脉癌栓和血栓分布情况有明显差异，癌栓主要累及门静脉左或/和右支，血栓则较癌栓更多累及门静脉主干。MSCT 3D重建技术对门静脉癌栓和血栓所累及的解剖部位显示较传统轴位图像显示更直观，通过MPR和MIP两种方法能直观地显示病变的具体部位和累及的范围。
门静脉癌栓栓塞较为严重时，肝脏血供受阻，侧支循环的建立可缓解肝组织缺血；癌栓所引起的侧支循环多呈区域性，常位于肝门区、胆总管区，即形成门静脉海绵样变性[6]。此外，也常见胆囊周围侧支血管开放。本研究癌栓组18例患者中有8例见门静脉海绵样变，有4例见胆囊周围侧支循环血管。门静脉血栓栓塞多见于肝硬化门静脉高压，侧支循环血管多分布于食管胃丛、脾丛。本研究血栓组12例患者中，8例见食道胃底静脉和脾静脉曲张，6例合并门静脉海绵样变，但胆囊周围无明显侧支血管。本研究中所见侧支循环血管发生的解剖部位与门静脉癌栓和门静脉血栓形成的血液动力学相吻合。了解侧支循环发生的特点有利于明确门静脉栓子的性质，同时对病变治疗方案的选择具有参考价值。
(1)虽然门静脉癌栓和门静脉血栓的MSCT影像表现有其各自特点，通过影像特点分析能帮助了解病变性质，但肝硬化患者合并肝癌和门静脉癌栓的同时也可合并门静脉血栓形成，此时，要将癌栓和血栓加以区分尚有一定困难。(2)门静脉血栓的密度随血栓形成时间而变化，急性血栓和慢性血栓密度存在差异，前者多呈高密度，而后者密度随病程延长密度逐渐减低[9,10]。本研究未对急性和慢性血栓病例加以区分。(3)本癌栓和血栓的诊断是基于影像医师经验判断，缺乏组织病理学证实。(4)本研究两组病例数目均较少，有待对更多病例研究认证本研究结果的可重复性。
尽管本研究存在以上不足及局限性，但研究结果提示MSCT扫描及其3D重建技术能客观显示肝硬化患者门静脉癌栓与门静脉血栓的影像特点及其累及范围，能为病变诊断提供客观依据，从而指导临床选择合适的治疗方案。
