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患者男，58岁，因左膝部肿痛伴活动受限2 d, 2016年7月10日收住于浙江中医药大学附属江南医院骨科。患者于2 d前不慎摔倒，导致左膝部内翻内旋，肿痛伴活动不利，当地医院X线检查示"左胫骨平台外侧撕脱性骨折"，并以过膝长腿石膏固定患肢，为进一步治疗，转至我科。查体：左膝肿胀明显，浮髌试验、左膝前外侧压痛、内翻应力试验均阳性，前抽屉试验与Lachman试验均弱阳性，研磨试验因疼痛患者无法配合；患肢肢端血运可，末梢无明显麻木等感觉异常症状。影像学检查：X线和CT检查示左胫骨平台前外侧撕脱性骨折；MRI示左膝内侧半月板损伤，前交叉韧带及外侧副韧带损伤，左胫骨平台前外侧撕脱性骨折。见图1A,图1B,图1C,图1D,图1E,图1F,图1G,图1H。术前诊断：左Segond骨折伴内侧半月板、前交叉韧带及外侧副韧带损伤。入院第3天在蛛网膜下腔阻滞麻醉下手术。首先，行左膝关节镜探查术，见左膝内侧半月板损伤、前交叉韧带约1/3撕裂，稳定性尚可，予以修补。然后，在左膝外侧作一约6 cm切口行平台前外侧撕脱性骨折内固定术，术中见髂胫束止点断裂，骨折块附着于止点处，周围附属组织(外侧副韧带、腘肌腱、股二头肌腱)连续性均可，以带线锚钉修复患处。见图1I、图1J。术后重新读取膝关节CT 3D重建影像，通过对比双侧Gerdy结节，发现骨折块来源于Gerdy结节外上角(图1G、图1H)，证实本病例为左膝Gerdy结节撕脱性骨折；MRI显示：左侧髂胫束屈曲，止点处高信号影，证实骨块由髂胫束撕脱(图1F)。术后最终诊断：左髂胫束止点撕脱性骨折(Gerdy结节撕脱性骨折)伴髂胫束、内侧半月板、前交叉韧带、外侧副韧带损伤。术后抗感染、抗凝、消肿等对症治疗，可调支具固定患肢。
目前，对于膝关节前外侧区域，尤其是其组织结构的认识尚不十分明确[1,2,3]。Segond骨折与Gerdy结节骨折是膝关节外侧区域损伤中较为特殊的病种，均属胫骨平台外缘的撕脱性骨折。两类撕脱骨折相对发生较低，以往绝大多数的研究报道中多阐述如何制定个性化治疗方案[4,5,6]，忽视了骨折块的撕脱组织来源，尤其是Segond骨折块本身就存在争议，对于胫骨平台外缘的撕脱骨折是否误判为Segond骨折或Gerdy结节骨折不得而知。结合本病例，笔者从两种撕脱骨折块的止点解剖位置、鉴别诊断、治疗方案三方面对其进行分析。
撕脱骨折块止点解剖位置：(1)Segond骨折。从1879年Segond第一次提出股骨和胫骨外侧之间存在一条特殊的纤维束，直到近年来Vincent等[7,8]通过尸体解剖研究证明这条纤维束为前外侧韧带，并明确阐述其是止于胫骨前外侧的Gerdy结节和腓骨头之间的一条独立于髂胫束的韧带。但是，综合目前外侧韧带止点报道，其尚存在止于胫骨Gerdy结节的后方和止于腓骨头中点的两种变异。(2)Gerdy结节骨折。一般认为髂胫束的下端止于Gerdy结节、腓骨及膝关节囊，但也存在止于髌骨、髌韧带、Gerdy结节，向下后方止于腓骨头的变异。总之髂胫束的止点附着范围较广，但Gerdy结节作为其中一个止点已明确。
鉴别诊断：(1)受伤机制。Segond骨折多由膝关节急性内翻内旋外伤引起，Gerdy结节骨折由大腿急性屈、旋内、后伸展等，或反复高强度的膝关节屈伸不当的慢性劳损引起[9]。(2)合并伤。Segond骨折已明确大多数伴有前交叉韧带和/或半月板撕裂，较少伴有内外侧副韧带损伤。Gerdy结节骨折直接反映髂胫束损伤，或合并阔筋膜张肌损伤。但尚无明确报道说明Gerdy结节骨折无Segond骨折上述合并伤。(3)止点解剖位置。Segond骨折一般止于Gerdy结节和腓骨头之间，前外侧韧带中心距Gerdy结节中心的距离为(22.0±4.0)mm[10]；但是当撕脱骨折块位于Gerdy结节外上方较近，非Gerdy结节和腓骨头正中时，这两种撕脱骨折易混淆。(4)影像学检查。在上述鉴别无法明确撕脱骨折块的来源时，可借助CT 3D重建及MRI进行影像学鉴别诊断。CT 3D重建可360°旋转直观显示骨折块的撕脱位置并测量骨折块的大小，MRI可直观显示受损韧带屈曲、中断或水肿透亮等异常信号，高度提示骨折块撕脱组织来源[11,12]。
治疗方案：Segond骨折治疗的关键点并不在仅限于撕脱性骨折的治疗，而在于合并伤如前交叉韧带、半月板损伤等修复，这已是大部分学者的共识[13,14]。骨折块本身可以石膏固定患肢保守治疗；或空心拉力螺钉、钢板固定手术治疗。合并前交叉韧带损伤时，孙斌等[15]选用自体腘绳肌腱或同种异体跟腱进行前交叉韧带重建手术；对于半月板损伤者，绝大多数关节镜下行半月板清理或修补手术。最新研究显示，前外侧韧带的修复重建意义重大[16,17]。因此，有学者使用自体股薄肌腱或髂胫束重建前外侧韧带，稳固Segond骨折块，稳定了整个膝关节外侧结构[18,19]。Gerdy结节骨折较少有关节内合并伤，其治疗关键在于骨折块的固定和髂胫束止点的修复。一般可以先复位骨块，直接锚钉重建髂胫束止点，利用尾线压力将骨块挤压固定；骨块较大时，也有学者使用空心螺钉等先内固定，再锚钉修复髂胫束止点。值得注意的是，一旦Gerdy结节骨折误诊为Segond骨折，又进行保守外固定治疗时，势必忽视了髂胫束损伤的修复。反而使得髂胫束延误愈合，导致骨块固定失效，膝关节不稳。
