采用Meta分析比较经骶2骶髂螺钉(S2AI)固定技术与髂骨螺钉(IS)固定技术在成人脊柱骨盆固定中的临床疗效，为临床固定方式的选择提供依据。
在中国知网数据库、万方数据库、PuMmed数据库、Cochrane数据库及OVID数据库，以"脊柱骨盆""髂骨(螺)钉""骶髂(螺)钉"和"spinal pelvis""iliac screw(s)""sacroiliac screw(s)"为关键词检索建库至2017年12月有关IS固定技术、S2AI固定技术用于后路脊柱骨盆固定临床效果对比研究的中英文文献，按照Jadad质量评分评价文献质量，并提取相关数据，应用Revman 5.3统计学软件对术中出血量、手术时间、术后VAS、住院时间、术后感染率等进行Meta分析。
纳入5项研究310例患者，其中高质量文献3篇，中等质量文献2篇。Meta分析显示：对于成人脊柱骨盆固定，S2AI固定技术手术时间(SMD＝0.40, 95%CI 0.08～0.73, P＝0.02)、术后感染率(RR＝6.15, 95%CI 2.83～13.35，P<0.01)及内固定失败率(RR＝4.09, 95%CI 1.72～9.73, P＝0.001)均低于IS固定技术，差异均有统计学意义，而住院时间(WMD＝1.07, 95%CI －0.60～2.75, P＝0.21)、术中出血量(SMD＝0.29, 95%CI －0.03～0.62, P＝0.08)及术后VAS(WMD＝0.13, 95%CI, －0.62～0.88; P＝0.73)两种固定技术差异均无统计学意义。
S2AI固定技术与IS固定技术应用于成人脊柱骨盆固定，均能够取得满意的临床效果，但S2AI固定技术手术时间、术后感染率及内固定失败率更低，有更大的优势。
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Matta和Saucedo[1]最早在骨盆骨折治疗中应用脊柱骨盆固定技术，并取得满意的临床效果。经过学者和专家的不断研究和改良，脊柱骨盆固定技术日益成熟。目前，临床上应用较多的脊柱骨盆固定方式主要有骶骨固定、髂骨固定、骶髂骨固定[2]，临床医生可根据患者病情选择不同的脊柱骨盆固定方式。脊柱骨盆固定方式虽然更符合人体生物力学环境，可应用于骨盆骨折、脊柱侧弯、脊柱肿瘤等的治疗；但是这种固定方式也存在不足，如术后腰部活动受限、手术过程更加复杂、发生相应的临床并发症等。髂骨螺钉(iliac screw, IS)固定技术常常应用于脊柱侧弯的患者，但是该固定方式需要额外的连接装置，软组织剥离较多，螺钉皮下突出，术后可导致皮下异物感、疼痛、伤口感染等并发症[3,4]。
经骶2骶髂螺钉(second sacral alar-iliac, S2AI)固定技术作为一种替代IS置钉技术的固定方法，应用于成人骨盆骨折、脊柱侧弯或脊柱肿瘤患者的脊柱骨盆固定，减少了相应的临床并发症[2,5,6,7]。S2AI技术的优势在于：(1)可以穿透三层骨皮质，增加骨性通道行程，而且不需要额外的连接装置[6]；(2)更加符合脊柱骨盆生物力学环境[8]；(3)内植物失败率较低，而且避免了螺钉突出，伤口的感染率及再手术率也明显降低[8,9,10]。但是S2AI技术学习曲线长，自身也存在螺钉突入盆腔、神经血管及脏器损伤、骶髂关节炎等不足[11,12]。因此，笔者采用Meta分析的方法对比IS技术与S2AI技术的临床疗效，以期为临床成人脊柱骨盆固定方式的选择提供依据。
纳入标准：(1)研究类型为随机对照或非随机对照研究，且随访时间不少于12个月；(2)研究对象为使用IS螺钉或S2AI螺钉行后路脊柱骨盆固定的成年患者(年龄≥18岁)；(3)患者均行手术治疗，且分为S2AI组与IS组两种固定方式的独立对比研究；(4)观察指标为术中出血量、手术时间、术后VAS、住院时间、术后感染等并发症及内固定失败发生率。
排除标准：(1)重复报道的文章；(2)文献综述。
计算机检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、PubMed数据库、Cochrane数据库和OVID数据库。检索时间建库至2017年12月。中文检索词脊柱骨盆、髂骨(螺)钉、骶髂(螺)钉，英文检索词spinal pelvis、iliac screw(s)、sacroiliac screw(s)。
文献筛选由2名研究人员独立完成，如遇分歧讨论决定。筛选流程：阅读文章题目，若题目符合纳入标准，则阅读文章摘要；若摘要符合纳入标准，则进一步仔细阅读全文，符合纳入标准后纳入本次研究分析。按照Jadad质量评分法[13]评价文献质量，总分为7分：文献总分≥4分为高质量文献；3分为中等质量文献；<3分为低质量文献。
采用Revman 5.3统计学软件进行数据分析。二分类变量采用相对危险度( relative risk, RR)表示，连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference, WMD)，当不同研究间均数差异较大时采用标准化均数差(standardization mean difference, SMD)，两者均给予95%可信区间(confidence interval, CI)，当P<0.05时差异有统计学意义。异质性检验采用χ2检验，以I2<50%为检验标准。存在统计学异质性采用随机效应模型，无统计学异质性采用固定效应模型。绘制漏斗图检验纳入文献是否存在偏倚。
共检索到文献342篇，中文文献108篇，英文文献234篇；阅读标题和摘要，排除不符合纳入标准文献335篇；进一步全文阅读剩余7篇文献，依据纳入、排除标准，最终纳入5篇文献[10,12,14,15,16]，见图1。5篇文献中包括2篇中文，3篇英文；共包括310例患者，其中使用SI固定137例，使用S2AI固定173例。纳入研究文献具体情况见表1。按照Jadad评价标准高质量文献3篇，中等质量文献2篇。
3篇研究[10,12,14]报道了手术时间比较。结果显示无统计学异质性(P＝0.89，I2＝0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，S2AI组手术时间少于IS组，差异有统计学意义(SMD＝0.40，95%CI 0.08～0.73，P＝0.02)。见图2。
3篇研究[10,12,14]报道了平均失血量比较。结果显示无统计学异质性(P＝0.79，I2＝0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组术中出血量差异无统计学意义(SMD＝0.29，95%CI －0.03～0.62，P＝0.08)。见图3。
3篇研究[10,12,14]报道了平均住院时间比较。结果显示无统计学异质性(P＝0.75，I2＝0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组住院天数差异无统计学意义(WMD＝1.07, 95%CI －0.60～2.75, P＝0.21)。见图4。
3篇研究[10,12,14]报道了术后VAS比较。结果显示无统计学异质性(P＝0.99，I2＝0%)，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，两组术后VAS差异无统计学意义(WMD＝0.13, 95%CI －0.62～0.88, P＝0.73)。见图5。
本研究对纳入5篇文献进行了严格的质量评价，漏斗图定性分析显示，平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间、VAS、内固定失败率均无明显偏倚，术后感染率存在小的偏倚。见图8。
在临床应用中，选择哪种手术方法行成人脊柱骨盆的固定，争议存在已久。国内外学者借助尸体标本从生物力学和影像学方面，对比分析两种置钉固定技术的差异，结果表明S2AI固定技术优于IS固定技术。近年来部分学者[17,18]经过临床应用研究探讨两种固定方式的临床效果，SAI固定技术不仅可以避免额外的连接装置，无需额外手术切口，而且螺钉骨性通道较长，生物力学更加稳定；但是目前尚无足够的临床证据证明S2AI置钉固定技术优于IS置钉固定技术。
既往研究显示两种固定方式术中出血量无明显差异[10,14]，但是S2AI置钉固定技术手术时间较IS更短[10]。本次Meta分析，在分析术中出血量及手术时间平均值时，由于纳入的中文文献[14]与其他纳入文献[10,16]均值相差较大，故Meta分析优先选择SMD比较。笔者分析，S2AI置钉技术有一定学习曲线，术者如果具备熟练的解剖知识，借助先进的影像学设备及导航系统可进一步降低相关手术风险，这可能是数据均值相差较大原因之一。由于IS置钉技术需要暴露更多的软组织，而且需要额外的连接装置，这样会造成手术时间增加。虽然S2AI置钉技术手术时间短，但是术中出血量与IS置钉技术无明显差异，这可能与术中固定节段多少有关；另外，由于S2AI钉道较长，置钉过程需反复调整进钉角度，导致钉道出血量增加。
临床报道显示，与术前相比，两种置钉固定技术均可以明显降低VAS；但是两种置钉固定技术间比较，术后VAS和住院时间差异均无统计学意义[12,14,16]。本次Meta分析借助VAS测定临床效果，其中VAS较低说明临床效果较好。数据分析提示两组术后VAS均显著下降，但两组间差异无统计学意义。这一发现意味着骶髂螺钉穿透骶髂关节并没有导致术后疼痛增加。因为VAS评估取决于患者的主观经验，可能会导致异质性增加。本次Meta分析通过对比两组住院时间，结果表明差异无统计学意义，这可能与两组手术方式相似，手术创伤相同有关。这一结果也可能显示两种置钉方式均相对安全。
本研究结果表明，两种置钉固定技术术后感染率和内固定失败率差异无统计学意义。本次Meta分析主要比较两组的感染率及内固定失败率。理论上所有开放性切口都有可能发生伤口感染，但是由于IS需软组织剥离，额外装置软组织覆盖少，皮下突出明显，术后切口感染发生更多见[19,20]。在现有的脊柱骨盆固定技术中，IS技术由于钉道较短，贯穿的皮质骨含量少，螺钉易松动，生物力学稳定性降低，而且需要额外连接装置，相关的并发症增加，合并有骨质疏松症的老年患者感染并发症更为常见[21]。本次Meta分析结果表明，与S2AI组比较，IS组内植物失败率更高。这可能是由于S2AI固定技术穿透三层骨皮质，增加了螺钉的稳定性，更加适应人体生物力学[22]。从理论上讲，IS具有更好的抗拔出能力。虽然临床有报道IS失败的案例[23]，但是更多的研究者认为S2AI技术比IS技术生物力学优势更加明显，而且内植物失败率更低[6,24]。
本Mate分析结果显示，对于成人脊柱骨盆的固定，均可以选择S2AI固定技术与IS固定技术；但S2AI固定技术与IS固定技术比较，手术时间、术后感染率及内固定失败发生率更低，有更大的优势。但是本次Meta分析存在一些局限性：(1)样本量很小，只纳入5篇中英文文献加以分析，其他语种文献未纳入，这可能造成语言的偏倚发生；(2)纳入文章质量参差不等，可能导致研究结果与实际结果不符；(3)当统计连续变量数据时，由于各组数据均值相差较大，为了避免偏倚选择了SMD，导致异质性增高；(4)多个评估工具以及所使用的评估标准不同，可能影响结果的稳定性，而且实施广泛的纳入标准可能增加临床异质性。在今后的研究中，需要收集更大样本量、更高质量的随机对照研究的文献，进一步定量分析研究，为临床提供客观可靠的证据。
