探讨四肢长骨转移瘤的诊断技巧、外科治疗方法及临床意义。
回顾性分析西安交通大学医学院附属红会医院骨病肿瘤科2012年1月—2017年1月治疗的54例四肢长骨转移瘤患者的临床资料，其中男29例、女25例，年龄48～72(60.6±12.5)岁；股骨38例(70.4%)，肱骨16例(29.6%)。54例长骨转移瘤患者均行X线、CT、MRI及全身骨扫描检查，19例进行组织活检。术前Tokuhashi评分≥12分者31例、9～11分者8例、≤8分者15例，术前Mirls评分为9～11分，平均10.3分；依据Tokuhashi评分及骨转移瘤部位拟定治疗方案，按照Mirls评分对濒临骨折患者的治疗决策进行评估。采用VAS于术前及术后3个月对患者疼痛进行评估、Karofsky体能状况评分(KPS)评估患者术前及术后3个月身体状况、骨与软组织肿瘤协会(MSTS)评分评价患者术后肢体功能情况，应用Kaplan-Meier法进行生存分析。
35例(64.8%)患者通过病史资料和影像学评估获得长骨转移瘤的诊断，其与术后病理诊断结果一致；19(35.2%)例通过病史资料、影像学评估和组织活检(15例芯针经皮穿刺活检＋4例切开组织活检)获得长骨转移瘤诊断。54例患者术后随访4～36个月，平均18个月。随访期间病死31例，术后平均存活10.5(4.5～30)个月；存活23例。Kaplan-Meier法生存分析显示，6个月生存率70.4%(38/54)，1年生存率57.4%(31/54)，2年生存率46.2%(25/54)。围手术期内患者未出现并发症，随访期间手术部位未发生内植物失效、病理性骨折等并发症。术后3个月疼痛VAS与术前比较，差异有统计学意义(t＝4.085, P<0.01)；术后3个月患者KPS明显改善，与术前比较差异有统计学意义(χ2＝21.476, P<0.01)。MSTS功能评分：术后3个月平均21.95(16～28)分，上肢平均20.54分、下肢平均23.36分；其中优24.07%(13/54)、良53.70%(29/54)、中20.37%(11/54)、差1.85%(1/54)，优良率77.78%(42/54)。
病史资料评估结合详细的影像学分析可以对大部分四肢长骨转移瘤做出正确诊断；对于难以确诊的病例，需进行组织活检。恰当的外科治疗能够有效地缓解长骨转移瘤患者的疼痛，提高患者的生活质量。
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据统计，在发达国家，骨转移瘤每年新增病例超过28万[1]，而且随着患者生存期延长，该数字还在增长[2]。骨胳是仅次于肺、肝的第三位转移瘤发生部位，70%以上的骨转移瘤原发病灶为肺、乳腺、前列腺、甲状腺和肾脏，最常见的骨转移部位是脊柱、骨盆、长骨干骺端。
随着PET-CT、全身MRI等现代诊断工具的广泛应用，骨转移瘤被早期发现的可能性逐渐增加；但长骨转移瘤及其引发的病理性骨折的诊断仍是难点，一旦病理性骨折误诊为原发骨折，可导致治疗策略失当进而引发功能障碍甚至危及患者生命。病理性骨折断端愈合环境不同于创伤骨折；因此，长骨转移瘤病理性骨折或濒临骨折患者的治疗理念和内固定稳定性技术不同于非病理性病变。本研究回顾性分析2012年1月—2017年1月西安交通大学医学院附属红会医院骨病肿瘤科收治的54例四肢长骨转移瘤患者的临床资料，旨在探讨长骨转移瘤的诊断技巧、外科治疗方案及临床意义。
纳入标准：(1)术后病理诊断明确为骨转移瘤；(2)四肢长骨病理性骨折或濒临病理性骨折(Mirels评分≥9分)；(3)患者生存期>3个月。排除标准：(1)Karnofsky体能状况评分(Karnofsky performance score, KPS)<50分；(2)合并其他并发症且不能耐受手术。
纳入54例四肢长骨转移瘤患者，其中男29例，女25例；年龄48～72(60.6±12.5)岁。入院前癌症病史患者29例，其中骨转移瘤病理性骨折23例，濒临骨折6例；入院后诊断为骨转移瘤患者25例，其中骨转移瘤病理性骨折18例、濒临骨折7例。骨转移瘤部位：股骨38例(70.4%)，其中病理性骨折27例；肱骨16例(29.6%)，其中病理性骨折14例；33例发生于干骺端(股骨干骺端24例、肱骨干骺端9例)。术后病理检查示转移瘤来源于乳腺癌16例(29.6%)、肺癌13例(24.1%)、肾癌8例(14.8%)、前列腺癌9例(16.7%)、甲状腺癌6例(11.1%)、其他肿瘤2例(3.7%)。
所有患者常规行X线、CT、MRI及全身同位素骨扫描检查。43例患者X线及CT检查示骨转移瘤部位溶骨性表现为虫蛀样或地图样骨质缺损，边界不清楚，边缘不规则，周围无硬化，无骨膜反应；11例患者成骨性表现为斑点状、片状致密影，骨小梁紊乱、增厚、粗糙、受累骨体积增大。9例患者MRI显示病灶周围出现软组织包块。全身同位素骨扫描检查发现3例病理性骨折患者同时伴有脊柱转移病灶，2例患者同时伴有肋骨转移病灶。19例患者进行组织活检，15例通过芯针经皮穿刺组织活检、4例通过切开组织活检。
术前患者KPS 50～70分者36例，80～100分者18例。Tokuhashi评分≥12分者31例、9～11分者8例、≤8分者15例。濒临骨折患者13例术前Mirls评分为9～11分，平均10.3分。
结合患者病史、体格检查、影像学资料及组织活检制定手术治疗方案，手术固定方式主要分为以下三类。
适用于肱骨远近端、股骨远端特殊病理性骨折或濒临骨折固定。本组11例，Tokuhashi评分≥12分者6例、9～11分者2例、≤8分者3例，3例濒临骨折Mirls评分为9～11分。患者全身麻醉，采用肱骨前外侧入路，切开皮肤、皮下组织及深肌膜(梭形切除活检通道)，牵开肌肉组织显露肱骨病灶，开窗彻底刮除病灶，高速磨钻处理内壁，于缺损处灌入骨水泥并待骨水泥凝固成型，接骨板坚强固定。见图1。
适用于股骨转子间、转子下、股骨干及肱骨干病理性骨折或濒临骨折固定。本组14例，Tokuhashi评分≥12分者7例、9～11分者3例、≤8分者4例，6例濒临骨折Mirls评分9～12分。患者全身麻醉，采用大腿近端外侧入路，切开皮肤、皮下组织及阔肌膜，沿股外侧肌纤维方向分开肌肉组织，显露股骨病灶外薄层正常组织，在肿瘤外正常组织内分离瘤体直达病灶处，去除病理骨折或病灶边缘病变骨质及周围被侵及的软组织，以高速磨钻及刮匙去除髓内病变组织，植入同种异体骨。再于股骨大粗隆外上方切开2 cm皮肤、皮下组织及阔筋膜，导针于梨状窝处进入至小转子水平，空心钻打开股骨近端并扩髓，骨折复位后插入粗细合适的髓内钉，C形臂X线机透视下将髓内钉远近端锁定。见图2。
适用于股骨远、近端，肱骨近端及远端骨转移瘤。本组29例，Tokuhashi评分≥12分者17例、9～11分者4例、≤8分者8例，4例濒临骨折Mirls评分平均10～11分。患者全身麻醉，采用大腿近端外侧入路，切开皮肤、皮下组织及阔肌膜，剥离股外侧肌于股骨大粗隆起点及臀中小肌止点，剥离外旋肌群、髂腰肌止点及股骨近端附着的肌肉，切开髋关节囊，测量并截取股骨近端瘤段，安装肿瘤髋关节假体，重建股骨近端肌肉附着点。见图3。
记录每位患者通过病例资料和影像学表现获得的临床初步诊断(由影像专业高级职称医师1名，骨肿瘤专业2名高级职称和2名中级职称医师共同诊断)、芯针经皮穿刺组织活检病理诊断、切开组织活检病理诊断以及手术大标本的病理诊断，采用Kappa值评估诊断结果的一致性。术后2年内每3个月复查1次、术后2～5年每半年复查1次，进行专科查体及局部X线影像学检查。应用VAS评估患者术前、术后1周及术后3个月疼痛程度；采用KPS评估患者术前及术后3个月身体状况，总分值100分，10分一个等级，得分越高，健康状况越好；按照国际骨与软组织肿瘤协会(Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)评分系统检查肢体功能恢复情况，满分30分，25.1～30分为优、20.1～25.0分为良、16.1～20.0分为中、≤16分为差[3]。
应用SPSS 17.0软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用配对χ2检验；采用Kaplan-Meier曲线分析患者生存率。以P<0.05为差异有统计学意义。
本组有35例(64.8%)患者未经组织活检，仅通过病史资料和影像学评估获得长骨转移瘤的诊断，并与术后病理诊断结果一致；另外19(35.2%)例通过病史资料、影像学评估和组织活检(15例芯针经皮穿刺活检＋4例切开组织活检)获得长骨转移瘤诊断。
54例患者术后随访4～36个月，平均18个月。随访期间病死31例，存活23例。54例患者的总体生存分析见图4，中位生存期20.5个月。其中总体6个月生存率70.4%(38/54)，1年生存率57.4%(31/54)，2年生存率46.2%(25/54)。31例死亡患者术后平均存活10.5(4.5～30)个月。围手术期内患者未出现并发症，随访期间手术部位未发生内植物失效、病理性骨折等并发症。
VAS术前4～9(7.80±1.25)分、术后3个月1～5(3.25±0.42)分，差异有统计学意义(t＝4.085, P<0.01)。术后3个月患者KPS明显改善，与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。术后3个月MSTS功能评分平均为21.95(16～28)分，上肢20.54分、下肢23.36分；其中优24.07%(13/54)、良53.70%(29/54)、中20.37%(11/54)、差1.85%(1/54)，优良率77.78%。
54例长骨转移瘤患者手术前后KPS比较(例)
54例长骨转移瘤患者手术前后KPS比较(例)
| 术前 | 术后 | |
|---|---|---|
| 80～100分 | 50～70分 | |
| 80～100分 | 5 | 11 |
| 50～70分 | 36 | 2 |
| χ2值 | 21.476 | |
| P值 | <0.01 | |
注：KPS为Karnofsky体能状况评分
通常，患者出现长骨自发性骨折、低能量创伤导致的骨折、骨折前存在较明显的疼痛时，应考虑病理性骨折的可能；骨折前出现局部肿胀也提示骨肿瘤的可能。Hu等[4]认为，85%骨转移瘤患者疼痛先于骨折发生，骨转移瘤引发的骨折75%为自发或在日常活动中发生，通过全面地临床评估和X线片分析，超过85%的病理性骨折能够确诊。本研究中23例患者骨折前首先出现疼痛症状；13例非骨折患者以疼痛为主要表现；29例患者在日常生活中发生病理性骨折，骨折前的肿胀不显著。
骨转移瘤的特点有：(1)不典型骨折，如大部分小转子的撕脱骨折很可能是骨转移瘤所致[5]；(2)骨转移瘤通常波及干骺端或骨干；(3)存在骨肿瘤的特征性影像学及临床表现，如明显的溶骨性破坏、皮质破坏、骨膜反应、病灶扩散到邻近软组织，尤其是多发病灶的存在，高度提示骨转移瘤病理性骨折[6]。在本组病例中，有33例发生在长骨干骺端，43例出现明显的溶骨性破坏。
骨折合并以下两种情况时通常要考虑到病理性骨折：(1)患者已确诊为转移性骨肿瘤，其发生病理性骨折概率很大。(2)患者已确诊癌症但不知道发生骨转移，肿瘤标志物升高和骨扫描以及其他影像技术的检查能够获取有意义的提示；乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、肾癌和前列腺癌占所有骨转移原发灶的70%[7]，结肠癌骨转移为1.1%[8]，胰腺癌骨转移2.2%[9]。
当怀疑为病理性骨折的患者无癌症病史时，应常规行胸部X线检查、血液检查；如果结果无异常，即行胸、腹及骨盆CT检查[10]，全身MRI、胸腹骨盆CT、同位素全身骨扫描和PET-CT对确定原发肿瘤有帮助。如果经检查病变的性质仍然不清楚，则必须行组织活检，通常能够确立转移癌诊断并且提供原发灶线索。本组病例中入院前癌症病史29例，其中骨转移瘤病理性骨折23例；入院后诊断为骨转移瘤患者25例，其中转移瘤病理性骨折18例。所有患者常规行X线、CT、MRI及全身同位素骨扫描检查。35例患者通过采集病史并分析影像学资料获得诊断；19例患者通过组织活检获得诊断，其中15例通过芯针经皮穿刺组织活检、4例通过切开组织活检。35例(64.8%)患者通过病史资料和影像学评估获得长骨转移瘤的诊断，且与术后病理诊断结果一致。总结其原因，可分为以下三种情况：(1)5例患者为癌症病史入院且存在多发转移；(2)9例患者发生在干骺端骨质破坏，入院后检查出原发灶，结合病史及影像学考虑转移瘤长骨病灶发生骨折；(3)21例患者具有癌症病史，X线表现为发生在干骺端骨质破坏，考虑为干骺端转移瘤，其手术方式主要为瘤段切除假体重建，故术前未行组织病理检查。
四肢长骨转移瘤患者手术指征从疼痛到即发骨折或已发生病理性骨折，每个国家的标准不太一样。在美国，高达71%的骨转移瘤患者由于即发病理性骨折获得手术治疗，而北欧国家仅仅为18%[11]。骨转移瘤患者是否手术治疗取决于患者预期生存期和预后评估的可靠数据[12]。骨转移瘤患者生存期的预测对于治疗方案的选择很重要；然而对于骨转移患者来说，确切地评估患者生存期非常困难。文献报道，原发肿瘤类型是预测预后生存期的重要因素[13]。基于大量病例研究Cox回归分析显示，Karnofsky / Eastern肿瘤临床试验协作组的体能状况、内脏转移灶的存在、血细胞计数和病灶转移的数量等均为影响患者生存期的重要因素[14]。关于病理性骨折是否影响生存期及预后存在争议，Kirkinis等[13]研究发现，如果发生病理性骨折，患者预后会更差。转移灶的分级与生存期有相关性，与原发肿瘤的组织学分级比较，骨转移病灶分级40%高于原发灶，30%低于原发灶，30%与原发灶一致，这解释了患者的预后更多地取决于转移的新细胞群而不是原发灶肿瘤细胞等级[14]。Katagiri等[15]认为，原发病灶、内脏或脑转移、实验室数据异常、一般健康状况差、既往化疗和多发性骨转移是影响生存期的确定因素。研究表明，脊椎转移瘤手术治疗的Tokuhashi评分同样适用于长骨肿瘤转移患者生存期评估，包括患者一般状况、脊柱外转移灶的数量、主要内脏器官的转移灶、原发灶以及脊髓性瘫痪等五个方面的因素[16,17]。预后评分是通过将各个因素的所用分数相加来计算[17]：0～8分者预计生存期<6个月，采用保守治疗；9～11分者预计生存期>6个月以上，采用姑息性手术治疗；12～15分者预计生存期>12个月，采用切除性手术治疗。Mirels的评分系统用于评估四肢长骨病理性骨折风险预测最为详细：评分≤7分时，病理性骨折风险<4%；8分时骨折风险为15%；9分时骨折风险达到33%；当评分>9分时，应进行预防性内固定手术[18]。但是有学者认为Mirels评分系统的整体敏感度达91%、特异度仅35%，有2/3的病例可能因此而接受了不必要的手术；并且这种评分方法没有考虑到患者的预期寿命，以及哪种类型的预防性手术更好[19]。长骨骨转移瘤病理性骨折的预防研究结果显示其治疗的有效性：股骨干骨转移病理性骨折的高危患者，采用预防性髓内钉治疗术后即刻死亡率为5%，而病理性骨折后手术治疗的即刻死亡率为11.4%，生存期则分别为14个月和11个月，预防性治疗患者住院日明显缩短50%[20]。本研究中随访的54例患者均采用Mirls评分及Tokuhashi评分系统：濒临骨折患者13例，术前Mirls评分9～11分，平均9.7分，Tokuhashi评分≥12分31例、9～11分8例、≤8分15例，根据每位患者的具体情况选择不同的手术内固定方案。
骨转移瘤手术治疗的主要目标是缓解疼痛，预防濒临骨折患者发生骨折，恢复病理性骨折患者的活动。所有患有长骨病理性骨折的患者，无论预期寿命还是预后，均应考虑手术内固定的稳定性。预期寿命有限的肱骨病理性骨折患者可能适用非手术治疗；然而，下肢病理性骨折应该设法恢复肢体活动从而改善患者的生活质量[21]。接骨板和螺钉固定常用于特殊骨折的固定(肱骨近端、股骨远端和桡骨远端骨折)，特别是质量差的骨骼应联合骨水泥使用，尤其在不适用髓内钉的情况下。Weiss等[22]认为骨水泥联合接骨板技术固定肱骨近端病理性骨折可获得好的结果。本组病例中接骨板螺钉固定11例，患者术后疼痛症状明显缓解，术后3个月患者上下肢MSTS功能评分明显改善。髓内钉是长骨干转移瘤病理性骨折内固定的首选，尽量选择直径粗、钉子长的髓内钉固定[23]。预计患者生存期短时者采用微创技术置入髓内钉，生存期长者则采用髓内钉置入加病灶刮除骨水泥填塞。目前，没有证据表明扩髓可能导致肿瘤转移扩散，特别是肺部扩散，因此扩髓并不是禁忌[20]。本组19例肱骨干和股骨干骨转移瘤患者采用髓内钉固定，手术过程顺利，术后患者疼痛缓解，患肢功能得到改善。假体重建适用于股骨远、近端，肱骨近端及远端骨转移瘤，不仅能够恢复肢体长度及稳定性，通常还允许立即承受体重。据统计，超过2/3的股骨转移瘤出现在干骺端[24]；本研究中股骨干骺端病理性骨折24例，肱骨干骺端病理性骨折9例。大多数专家支持使用长柄骨水泥假体或组配式肿瘤假体，患者能够术后早期活动，并且与髓内钉或接骨板相比并发症较少[24]。Wedin等[25]推荐半肩关节置换用于破坏严重的肱骨近端病变。在极少数情况下，孤立转移灶，小的病变或肿瘤不需要其他操作即可切除时，应完整切除肿瘤避免局部并发症。然而，大多数情况下，采用微创技术病灶内手术对于生存期较短的患者是合理的[26]。关于患者的骨转移瘤单发病灶最佳手术治疗方法、术后并发症和再手术率存在争议，特别是对肾癌骨转移患者：有学者认为，单发病灶的整块切除对于提高患者生存期是有积极影响的[27]，整块切除与病灶边缘切除和病灶内手术相比其并发症发生率和再手术率降低[28]；但是也有文献报道，单个病灶的整块切除对于患者的生存期无影响[29]。长骨转移瘤髓内钉固定大部分并发症发生于术后1年，而在患者有限的生存期内往往并发症尚未出现；假体重建并发症相比髓内钉出现较晚，对于生存期长的患者相对耐用，特别是用于病灶整块切除后重建需要。笔者认为，骨转移瘤单发病灶在可能的情况下尽量整块切除，降低局部并发症及二次手术概率。本组54例患者随访期间手术部位未发生内植物失效、病理性骨折等并发症及二次手术情况。
总之，四肢长骨转移瘤患者外科治疗前需通过临床评估、影像学分析及组织病理检查明确诊断，充分考虑患者的一般状况、骨转移灶的部位、数量等因素，选择合适的治疗方案，以缓解疼痛，恢复患肢活动，提高患者生活质量。本研究不足之处系单中心回顾性分析，尚需要开展设计更加完善、方法学质量更高的前瞻性随机对照试验，尤其是多中心的随机对照试验研究，以获得更加可靠的数据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
