探讨单孔胸腔镜(U-VATS)单向式解剖性右上肺叶切除术的可行性及近期临床疗效。
采用回顾性队列研究方法。纳入2016年1月—2018年7月徐州市中心医院胸外科原发性ⅠA2～ⅢB期右上叶肺癌患者60例，其中男42例、女18例，年龄(62.2±9.0)岁。按术式不同分为两组：单向式U-VATS组30例，术中循尖前支动脉、右上叶支气管、后升支动脉、肺静脉、肺裂的顺序逐一解剖并切除；常规U-VATS组30例，术中循肺裂、后升支动脉、右上肺静脉、尖前支动脉、右上叶支气管的顺序切除。两组均同期行纵隔淋巴结清扫术。两组患者年龄、性别、合并症及肿瘤T分期比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；单向式U-VATS组患者体质量指数(BMI)低于常规U-VATS组，差异有统计学意义(t＝2.264, P< 0.05)。比较两组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数与个数、胸管引流时间、术区疼痛评分与术后住院时间，以及术中和术后并发症发生率。
两组患者均完成镜下手术，无中转开胸或手术死亡病例；常规U-VATS组术中分支血管误损伤3例，其中1例中转2孔VATS。术后病理检查气管切缘均为阴性。单向式U-VATS组和常规U-VATS组手术时间分别为(63.5±13.1) min和(75.2±15.7) min，术中出血量分别为(83.3±40.1) mL和(150.0±107.5) mL，术后第1、3天术区疼痛评分分别为(5.4±1.3)分、(4.1±1.1)分和(6.4±1.3)分、(5.1±1.3)分，组间比较差异均有统计学意义(t＝3.131、3.183、2.878、3.362, P值均<0.01)；两组患者切口长度、清扫淋巴结站数及个数、术后胸管引流时间和引流量、术后住院时间和术后并发症率等差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
单向式U-VATS解剖性右上肺叶切除术是可行的，与常规U-VATS相比有一定的临床优势。
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单孔电视胸腔镜(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, U-VATS)肺癌切除术通过减少手术切口，理论上可缓解手术应激，缩短术后住院时间[1]，从而促进患者术后快速康复；但是，常规U-VATS肺叶切除术与多孔VATS比较，并没有显著的临床优势[2]。刘伦旭等[3]报道单向式多孔VATS技术可优化切口设计及程序化操作步骤，使手术简便易行；并经过长期的实践，证实了单向式多孔VATS肺叶或肺段切除术治疗Ⅰ期肺癌的远期疗效是满意的[4]。笔者在熟练掌握常规U-VATS肺叶切除和淋巴结清扫术的基础上，借鉴并引进单向式切除理念，自2016年1月开始进行U-VATS单向式肺叶切除术。本研究中，通过与常规U-VATS术式的对比分析，探讨U-VATS单向式解剖性右上肺切除术的可行性及近期临床疗效。
纳入标准：(1)原发性、可一期手术切除的右上叶肺癌；(2)患者停用口服抗凝药或利血平等降压药1周以上，术前凝血功能无显著异常；(3)无活动性结核或真菌等感染；(4)有效控制血压(术前收缩压110～140 mmHg, 1 mmHg＝0.133 kPa)、血糖(餐前6～8 mmol/L，餐后8～10 mmol/L)；(5)心功能、肺功能、6 min步行距离等指标符合手术要求，预期可耐受肺叶切除术与诱导全身麻醉。排除标准：(1)患者合并难控制的内科疾病如心肺功能不全、血栓或感染；(2)病变侵袭邻近肺叶，或中央型ⅢB～ⅢC期，需行右肺中上叶联合切除、支气管袖式切除或肺动脉成型等复杂手术；(3)解剖性肺段切除术、肺楔形切除术的患者。
采用回顾性队列研究方法。纳入2016年1月—2018年7月徐州市中心医院胸外科原发性右上叶肺癌患者共60例，其中男42例、女18例，年龄(62.2±9.0)岁，肿瘤临床分期为ⅠA2～ⅢB期。60例患者手术由同一组医生实施，依据手术方式不同分为两组：单向式U-VATS组30例，采用单向式U-VATS解剖性右上肺切除术并纵隔淋巴结清扫术治疗；常规U-VATS组30例，采用常规U-VATS解剖性右上肺切除术并纵隔淋巴结清扫术治疗。
常规U-VATS组10例、单向式U-VATS组6例患者因病变深在，或位于支气管外侧，穿刺活检的出血风险大，气管镜也无法采样而无术前病理，因而直接行肺叶切除术；术中快速病理诊断恶性后，再行纵隔淋巴结清扫。其余患者均经术前穿刺活检确诊。
两组患者年龄、性别、内科合并症(高血压、冠心病、慢性阻塞性肺气肿、陈旧性肺结核、2型糖尿病)、肿瘤T分期(依据2015年第8版国际肺癌TNM分期)等差异均无统计学意义(P值均>0.05)；单向式U-VATS组患者BMI低于常规U-VATS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
单向式U-VATS和常规U-VATS两组原发性右上叶肺癌患者一般资料比较
单向式U-VATS和常规U-VATS两组原发性右上叶肺癌患者一般资料比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄( ±s，岁) | BMI ( ±s，kg/m2) | 吸烟史 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 无 | ≤20(年) | >20(年) | ||||
| 单向式U-VATS组 | 30 | 21 | 9 | 62.5±8.8 | 24.2±2.5 | 10 | 16 | 4 |
| 常规U-VATS组 | 30 | 21 | 9 | 61.9±9.3 | 25.5±1.8 | 7 | 17 | 6 |
| 统计值 | χ2＝0.000 | t＝0.285 | t＝－2.264 | Z＝0.960 | ||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | ||||
| 组别 | 术前合并症(例) | 肿瘤T分期 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HT | CHD | COPD | TB | DM-2 | 合计 | T1a | T1b | T1c | T2a | T2b | T3 | ||
| 单向式U-VATS组 | 1 | 6 | 0 | 2 | 3 | 12 | 0 | 5 | 3 | 19 | 1 | 2 | |
| 常规U-VATS组 | 2 | 5 | 1 | 1 | 1 | 10 | 3 | 9 | 0 | 16 | 2 | 0 | |
| 统计值 | χ2＝0.290 | Z＝9.733 | |||||||||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | |||||||||||
注：U-VATS为单孔电视胸腔镜；HT为高血压；CHD为冠心病；COPD为慢性阻塞性肺气肿；TB为肺结核；DM-2为2型糖尿病；BMI为体质量指数
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签属知情同意书。
使用30°角胸腔镜(德国Storz公司，型号26003BA)。患者全身麻醉，双腔气管插管并健侧单肺通气，取侧卧位。依据CT显示肺门所在区域，手术切口选取腋前、中线间第4或5肋间，长度3.5～5 cm；放置切口保护套。
胸腔镜下观察全胸腔，如果有胸膜粘连，应用超声刀或电刀松解粘连带。打开纵隔胸膜、肺韧带，清扫9组、8组、7组淋巴结。应用超声刀联合切割闭合器，解剖右侧水平裂，游离并切断后升支动脉；再解剖肺门前方组织结构，在确认右肺中、下叶静脉位置后，切除右肺上叶静脉；然后离断尖前支动脉。依据奇静脉弓探查右上肺叶支气管，应用切割闭合器夹闭右上叶支气管，镜下观察鼓肺时右肺中下叶复张无异常，再切断右上叶支气管。常规U-VATS右上肺叶血管、支气管切除的先后顺序见图1所示。至此，肿瘤连同右上肺组织一并完整切除，将切除标本置入取物袋(由无菌手套制作)取出；最后清扫2R、4R组淋巴结。术后送常规病理学检查。注意辨别并用Hem-o-lock夹闭变异小血管，保护隔神经及迷走神经分支。灭菌水冲洗胸腔，观察术野无活动性出血、无支气管残端或肺组织切缘漏气后，从手术切口置入26 F胸管，带侧孔的引流管头靠近右侧胸腔顶部，引流管外接负压水封瓶。逐层关闭胸膜腔。
注：①为肺裂；②为后升支动脉；③为右上肺静脉；④为尖前支动脉；⑤为右上叶支气管；
松解胸腔内粘连、暴露肺门后，沿单一方向，逐步解剖分离、闭合切断尖前支动脉(1－3支)、右上叶支气管、后升支动脉，再闭合肺静脉，最后应用闭合器与超声刀处理肺裂。单向式U-VATS右上肺叶血管、支气管切除顺序见图2所示。清扫纵隔淋巴结过程中，注意保护中叶支气管与血管；其它处置与常规U-VATS手术相同。
注：①为尖前支动脉；②为右上叶支气管；③为后升支动脉；④为肺静脉；⑤为肺裂；
应用快速康复外科模式：(1)术前戒烟，适当的心肺功能康复训练；(2)术前6 h禁食固体食物、术前6 h及2 h分次口服碳水化合物，避免术前饥饿或低血糖；(3)术中麻醉管理优化；术后有效镇痛、促消化治疗；(4)术后1天拔除导尿管、下床活动；(5)术后尽快拔除胸腔引流管。
术后静脉留置1 μg/mL芬太尼静脉镇痛泵持续治疗36 h。术后一律应用右侧颈部深静脉置管输液治疗，常规应用抗生素、化痰、保护胃黏膜药物治疗3 d；如体温异常，则依据痰或胸水细菌培养、试验药物敏感调整抗生素。术后6 h进食、促消化润肠治疗，术后第1天即离床活动、吹气球或咳嗽排痰。有冠脉支架置入或有抗凝需要的患者，术后48 h开始应用低分子肝素替代治疗。如患者VAS>5分则应用盐酸哌替啶肌内注射(每次25 mg)。
两组患者下床活动、吹气球2～3 d后，摄胸部正侧位X线片分析有无肺不张或液气胸。胸管拔除指征：(1)胸腔引流< 200 mL/d；(2)胸腔积液化验乳糜试验阴性；(3)患者主动咳嗽时水封瓶内无气泡逸出；(4)胸片提示肺复张满意。出院标准：拔除胸管后，体温持续正常，无显著胸闷，听诊呼吸音清晰。
记录各组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数及数目、胸管引流时间与总引流量、手术并发症和术后住院时间等指标。患者停用镇痛泵1 h后进行右前胸术区疼痛VAS，记录患者术后第1、3、7天的VAS；在此期间已出院的患者，则通过电话随访，获取VAS。
应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，组间比较用独立样本t检验，方差不齐时采用t′检验；分类或计数资料的组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者无一例手术死亡和中转开胸；术后无胸腔内大出血、脓胸、支气管胸膜瘘、肺栓塞、下肢深静脉栓塞或非计划二次手术；术后无声音嘶哑、饮水呛咳或难治性呃逆等喉返神经或膈神经损伤表现。常规U-VATS组3例患者因变异血管损伤出血：1例在单孔的视角下难以迅速处理而增加了右侧第7肋间辅助操作孔后止血，另2例单孔镜下成功止血；所有患者术后病理诊断均为非小细胞肺癌，气管切缘均呈阴性。术后仅1例患者漏气3 d以上；其他患者术后活动、吹气球3 d内，水封瓶均有间断、少量气体逸出，此后自行停止。1例术后并发乳糜胸者予低脂饮食，术后心房颤动、肺漏气7 d以上、肺部感染或肺不张者予营养支持、对症治疗，均恢复正常。
术后病理分期：单向式U-VATS组Ⅰ期(ⅠA2-ⅠA3)7例，Ⅱ期(ⅡA-ⅡB)15例，Ⅲ期(ⅢA-ⅢB)8例；常规U-VATS组Ⅰ期(ⅠA2-ⅠA3)6例，Ⅱ期(ⅡA-ⅡB)17例，Ⅲ期(ⅢA-ⅢB)7例。
两组手术切口长度、术中动脉损伤例数、术中增加切口例数、术中清扫淋巴结站数与个数、术后留置胸管时间与胸腔总引流量、术后并发症率、术后住院时间等观察指标比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05) ；单向式U-VATS组患者手术时间较常规U-VATS组短，术中出血量较常规组少，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2、表3。
单向式U-VATS和常规U-VATS两种术式治疗原发性右上叶肺癌患者围手术期指标比较(
±s)
单向式U-VATS和常规U-VATS两种术式治疗原发性右上叶肺癌患者围手术期指标比较(±s)
| 组别 | 例数 | 切口长度(cm) | 手术时间(min) | 术中出血(mL) | 清扫淋巴结 | 胸腔引流 | POD (d) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 站数 | 个数 | 时间(d) | 引流量(mL) | ||||||
| 单向式U-VATS组 | 30 | 4.1±0.6 | 63.5±13.1 | 83.3± 40.1 | 7.1±1.2 | 11.6±2.6 | 5.8±3.1 | 4.7±3.0 | 5.8±3.1 |
| 常规U-VTAS组 | 30 | 4.3±0.7 | 75.2±15.7 | 150.0±107.5 | 7.0±1.2 | 11.4±3.2 | 6.3±2.0 | 5.2±1.9 | 6.3±2.0 |
| 统计值 | t＝－1.167 | t＝－3.131 | t′＝－3.183 | t＝0.324 | t＝0.266 | t＝－0.830 | t＝－0.901 | t′＝－0.742 | |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |
注：U-VATS为单孔电视胸腔镜手术；POD为术后住院时间
单向式U-VATS和常规U-VATS两种术式治疗原发性右上叶肺癌患者术中术后并发症比较(例)
单向式U-VATS和常规U-VATS两种术式治疗原发性右上叶肺癌患者术中术后并发症比较(例)
| 组别 | 例数 | 术中并发症 | 术后并发症 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 动脉误伤 | 增加切口 | 肺漏气 | 肺部感染 | 肺不张 | 乳糜胸 | 房颤 | 合计 | ||
| 单向式U-VATS组 | 30 | 0 | 0 | 1 | 2 | 1 | 0 | 1 | 5 |
| 常规U-VTAS组 | 30 | 3 | 1 | 0 | 3 | 1 | 1 | 2 | 7 |
| 统计值 | χ2＝1.400 | χ2＝0.000 | χ2＝0.100 | ||||||
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | ||||||
注：U-VATS为单孔电视胸腔镜手术
术后第1天和第3天，单向式U-VATS组疼痛VAS低于单向式U-VATS组疼痛VAS，差异有统计学意义(P值均<0.01)；但术后第7天两组VAS比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。
单向式U-VATS和常规U-VATS两种术式治疗原发性右上叶肺癌患者术后疼痛VAS比较( 
±s)
单向式U-VATS和常规U-VATS两种术式治疗原发性右上叶肺癌患者术后疼痛VAS比较( ±s)
| 组别 | 例数 | 术后第1天 | 术后第3天 | 术后第7天 |
|---|---|---|---|---|
| 单向式U-VATS组 | 30 | 5.4±1.3 | 4.1±1.1 | 3.1±0.8 |
| 常规U-VTAS组 | 30 | 6.4±1.3 | 5.1±1.3 | 3.3±1.0 |
| t值 | －2.878 | －3.362 | －1.217 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | >0.05 |
注：U-VATS为单孔电视胸腔镜手术；VAS为疼痛视觉模拟评分
生物学意义上的微创手术，其要求是将手术相关的一系列创伤降到最低，包括减少切口并缩短切口长度、缩短手术与麻醉时间、降低免疫应激损伤、有效地促进快速康复，同时改善患者生活质量等[5]；然而，肿瘤外科手术治疗的基本原则是患者的安全与病变的彻底切除。目前，U-VATS已广泛应用于临床，手术器械与技术的改进使得肺癌手术适应证不断扩大，已有U-VATS双袖式肺叶切除、隆突重建等复杂手术的报道[6]。依据手术时间、出血量、术后并发症与手术方式更改率等指标，U-VATS肺癌切除术的学习曲线只需40例患者[7]。理论上U-VATS肺叶切除术由于切口少，可能术后恢复快，但是与其他术式比较，U-VATS并没有解决术后疼痛的难题[8,9]，术后康复速度也没有显著改善[10]。此外，目前U-VATS证据级别低，并缺乏长期随访数据，因此仍有争议。本研究中，患者术后前3 d均有明显疼痛，其中，常规U-VATS组的疼痛VAS较单向式组更显著，这也反映了U-VATS微创技术的局限性。需注意的是，术后1～3 d如无麻醉相关恶心、呕吐症状，患者一般应用镇痛泵，因此患者的VAS可能并不能反映其实际疼痛程度，这有待今后设计更严谨的临床研究进一步探索。
胸腔镜肺叶切除术的模式是不断改进的。有学者指出，国人水平裂发育多较差，先打开水平裂有助于处理上肺静脉、后段动脉和上叶支气管；阶梯式解剖技术适用于U-VATS右上肺叶的切除，自上而下处理水平裂、肺动脉尖前干、右上肺静脉、后段动脉、上叶支气管和斜裂，疗效满意[11]。此外，经剑突下U-VATS肺切除术安全可靠，更适用于双侧肺部病变，有助于减轻了患者术后切口的疼痛[12]。
单向式U-VATS解剖性肺叶切除术在一个方向、沿肺门解剖层次逐一推进游离，根据血管、支气管的显露顺序进行切除，最后处理肺裂[3,4]；因此，手术更优化、更流畅，避开了肺裂发育差等对手术的干扰，缩短手术时间，理论上可降低麻醉、手术和疼痛等应激损伤。单向式U-VATS肺叶切除并淋巴结清扫规范程序与技巧已有系统地阐述[13]，解剖性肺切除遵循"切线位单向"模式，不同肺叶的切除选择其最合适方向推进，逐一处理血管、支气管或肺裂，并不拘泥于先切断肺静脉、后切断肺动脉的顺序；相应地，这也是单向式肺切除术的争议之处(理论上要求先切断肺静脉，避免肿瘤脱落、扩散)。如应用单向式理念，切断肺动脉、肺静脉的先后顺序受解剖过程的影响，而不同切除顺序是否影响患者的预后需要充分的临床证据。有研究提示，在VATS肺叶切除过程中，先断静脉还是先断动脉，还是动脉-静脉-动脉混合离断，对肿瘤复发、转移和患者生存没有影响[14]，这可能是单向式肺癌切除术的依据之一。本研究中，两组均完成镜下切除、气管切缘均呈阴性；与常规U-VATS右上肺叶切除术相比，单向式U-VATS手术时间短、术中血管分支误伤例数和出血量少，术后第1、3天胸壁疼痛轻，因而具有一定的优势；分析其机制可能是通过缩短手术时间，相应地减少手术器械对肋间神经的持续压迫。因此，单向式U-VATS模式可能更符合胸外科精准、微创、快速康复的要求。
本研究中，共16例患者无术前病理诊断，其中常规U-VATS组10例、单向式U-VATS组6例，术者依据临床经验及CT显示的肺结节特异性征象，包括浅分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、假性空泡征、血管集束征、支气管截断征等判断恶性可能性大，而决定行肺叶切除手术，术中快速病理(冷冻切片)诊断恶性后，再行纵隔淋巴结清扫。需要注意的是，病变的CT影像特征并不是绝对可靠的。如术后病理诊断为不典型腺瘤样增生或原位癌，直接行肺叶切除则并不恰当。目前，肺内小结节的诊断、治疗是胸外科研究热点之一，但是缺乏统一规范；因此，对于肺结节患者，如病变较小或位置较深、活检困难，可合理利用薄层CT定期随访，监测肺结节的倍增时间，可协助临床理决策，避免延误或过度治疗[15]。此外，有学者报道胸膜凹陷征量化分析有助于鉴别外周孤立性肺结节的性质[16]。
由于右上肺叶动脉分支并不是固定的，术中需识别其变异情况。阎石等[17]分析了194例右上肺的解剖特点，提出右肺上叶肺动脉分支分为10种类型：1支尖前支、1支回升支，占49.5%；1支尖前支、2支回升支，占23.7%；2支尖前支、1支回升支，占15.5%；2支尖前支、2支回升支，占4.6%；1支尖前支，占3.1%；1支尖前支、3支回升支，占1.5%；较少见的包括4支尖前支、1支回升支，3支尖前支、1支回升支，2支尖前支，3支尖前支、2支回升支。此外，需鉴别肺静脉共干的可能，闭合上肺静脉之前，可松解肺韧带、解剖肺门，识别并保护右肺中叶静脉。在切断上叶支气管之前，常规鼓肺以明确右肺中、下叶的复张情况是必要的。本研究中常规U-VATS组有3例术中右上肺动脉变异分支误伤、出血，其中1例由于视野局限，不能快速止血，增加了手术切口，并延长了手术时间；因此，如医疗条件允许，建议术前CT血管与支气管重建，有助于显示靶区支气管与血管分支的变异、分布特征，最大限度地避免血管误伤、出血，缩短手术时间，总体上降低应激损伤。
单向式或常规U-VATS肺叶切除术的操作均受解剖顺序、组织变异与术者技术水平的影响，临床应用有一定的局限性与不足之处：U-VATS仅有一个切口，胸腔镜与操作器械互相干扰，学习曲线可能较多孔VATS长；扶镜助手的配合也显著影响手术进度；在学习曲线的初期，如误伤变异血管，或支气管动脉，可能需增加手术切口；因此，不论是单向式U-VATS还是常规U-VATS，均可能显著增加手术的复杂性与风险。经验不足的医师开展单向式U-VATS肺叶切除术前，进行一定的U-VATS与单向式VATS手术模拟训练是必要的。有研究提出，术式选择与术者经验、肿瘤分期、手术器械等诸多因素有关[18]；因此，在临床实践中，单向式U-VATS的优势不宜过度夸大，以避免对年轻医师的误导。
综上所述，单向式U-VATS解剖性右上肺切除术是可行的，与常规U-VATS比较，可缩短手术时间并减轻术后疼痛，值得进一步探索。本研究仅是单中心回顾性病例分析，样本量小、组间BMI分布不均衡、术式选择受术者习惯与患者意向的影响明显；此外，患者心理因素(认为U-VATS可能更美容、创伤更小)、对快速康复外科模式的依从性、对疼痛的敏感程度、术后拔管时间差异也影响疼痛评分：因此，混杂偏倚不可避免。本研究的结论仍需多中心协作、设计完善的前瞻性、随机对照研究证实。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
