运用CT血管成像(CTA)及图像融合技术研究活体状态下胃结肠静脉干(GCT)解剖学特点。
回顾性分析南京医科大学附属无锡市第二医院2017年1月—2018年2月收治的80例术前诊断为胃癌、胰腺癌或右半结肠癌的患者的影像学资料，其中男46例、女34例，年龄39～83(68±10.1)岁。80例均行腹部CT平扫及增强扫描，将原始图像进行CTA和CT结肠成像(CTC)重建，并将图像融合，得到血管及肠道的三维图像。观测指标：(1)GCT的长度、管径、走行及其GCT的组成；(2)中结肠静脉汇入上级静脉的分布情况；(3)胰十二指肠上前静脉汇入上级静脉的分布情况。
(1)69例(86.25%)患者出现GCT，长度为2.5～25.2(9.2±3.6)mm；管径为3.3～7.2(4.8±0.9)mm。GCT均自腹侧至头侧向右走行，其属支共有右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉4个来源。其中，35例(50.73%)由胃网膜右静脉和右结肠静脉、中结肠静脉构成"2支"型或"3支"型胃结肠干，7例(10.14%)由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成"2支"型胃胰干，27例(39.13%)由右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成"3支"或"4支"型胃胰结肠干。(2)77例患者出现中结肠静脉，其中53例(68.83%)汇入肠系膜上静脉，20例(25.97%)汇入GCT，2例(2.60%)汇入肠系膜下静脉，2例(2.60%)汇入脾静脉。(3)46例(57.50%)胰十二指肠上前静脉直接汇入肠系膜上静脉；34例(42.50%)胰十二指肠上前静脉参与了GCT的组成，其中汇入胃网膜右静脉者12例，汇入右结肠静脉者10例，汇入胃网膜右静脉与右结肠静脉合干者7例，直接汇入GCT者5例。
CTA及图像融合技术可以直观地显示GCT血管解剖及变异，为临床腹部血管术前评估提供可靠的信息，具有较高的临床应用价值。
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胃结肠静脉干(gastrocolic trunk, GCT)构成属支多、变异大，在胃、胰腺或右半结肠的腹腔镜术中经常给术者造成一定困扰，在行淋巴结清扫或血管结扎时，常因出血难以控制而转为开腹手术[1,2,3]。因此，术前对GCT的走行与变异情况进行评估十分必要[4]。目前，MSCT技术不断革新，逐渐满足了这方面的临床需求，但较多单纯运用CT容积数据进行三维重建来观察血管[5,6,7]。本研究收集了2017年1月—2018年2月80例术前诊断为胃癌、胰腺癌或右半结肠癌且行腹部CT平扫及增强扫描患者的影像学资料，融合其动、静脉血管影像，研究活体状态下GCT的影像解剖学特点，重点观察右半结肠血管走行及变异情况，为临床术前评估提供更立体直观的影像解剖学信息。
纳入标准：(1)患者术前均行腹部MSCT平扫和双期增强扫描；(2)术前诊断为胃癌、胰腺癌或右半结肠癌。排除标准：(1)GCT及属支血管显示效果不佳者；(2)既往有腹部手术史；(3)对碘制剂过敏者。
收集南京医科大学附属无锡第二医院普通外科2017年1月—2018年2月行腹部MSCT平扫及增强扫描的80例患者的临床资料进行回顾性分析，其中男46例、女34例，年龄39～83(68±10.1)岁。胃癌26例，胰腺癌13例，升结肠癌41例。80例患者均为腹腔镜手术。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
CT检查：采用Toshiba 320层螺旋CT(日本东芝医疗系统，Aquilion one)行腹、盆腔平扫和双期增强扫描。患者深吸气后屏气扫描，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘[8]。增强对比剂为碘氟醇(含碘320 mg/mL，总量90～100 mL，注射流率3.0 mL/s)，使用高压注射器经肘静脉注入，并于注射后22～30 s扫描动脉期，60～72 s扫描门静脉期。扫描参数：自动管电流，管电压120 kV，准直器宽度0.5 mm×64 mm或1.0 mm×32 mm，扫描野30～35 cm，球管转速0.5 s/r。
图像重建：容积数据传至后处理工作站(美国GE医疗，GE 4.6工作站)，分别进行动脉、静脉期血管重建，并融合图像，由2名经验丰富的放射科医师进行血管重建。采用VR法，结合MPR对动脉期原始图像进行观察及VR重建，并添加红色伪彩；同法利用静脉期原始图像对静脉进行VR重建，并添加蓝色伪彩，最后将动静脉VR图像融合(图1)。
图像分析和测量：由1名影像科医生和1名外科医生共同对80例患者重建图像进行解读，并根据解剖分型进行统计归类，各自独立完成盲测，结果取平均值。观测指标：(1)GCT的长度、管径及走行；(2)GCT组成；(3)中结肠静脉汇入上级静脉的分布情况；(4)胰十二指肠上前静脉汇入上级静脉的分布情况。
应用SPSS 18.0软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以
±s表示。
80例患者的扫描图像均获得良好的血管成像效果，其中69例(86.25%)显现GCT。
69例GCT均自腹侧至头侧向右走行，其长度为2.5～25.2(9.2±3.6)mm，管径为3.3～7.2(4.8±0.9)mm。
69例GCT中，35例(50.73%)由胃网膜右静脉和右结肠静脉、中结肠静脉构成"2支"型或"3支"型胃结肠干(图1)，7例(10.14%)由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成"2支"型胃胰干(图2)，27例(39.13%)由右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉构成"3支"或"4支"型胃胰结肠干(图3)。见表1。
69例患者胃结肠静脉干的组成
69例患者胃结肠静脉干的组成
| 胃结肠静脉干的组成 | 例数(%) | |
|---|---|---|
| 胃结肠干 | 35(50.73) | |
| RCV、RGeV | 24(34.78) | |
| MCV、RGeV | 5( 7.25) | |
| RCV、MCV、RGeV | 6( 8.70) | |
| 胃胰干 | 7(10.14) | |
| RGeV、ASPDV | 7(10.14) | |
| 胃胰结肠干 | 27(39.13) | |
| RCV、RGeV、ASPDV | 14(20.29) | |
| MCV、RGeV、ASPDV | 5( 7.25) | |
| RCV、MCV、RGeV、ASPDV | 8(11.59) | |
注：RCV为右结肠静脉；MCV为中结肠静脉；RGeV为胃网膜右静脉；ASPDV为胰十二指肠上前静脉
本研究中，77例患者发现存在中结肠静脉，3例缺如。中结肠静脉汇入情况可分为4类：汇入肠系膜上静脉53例(68.83%)，汇入GCT 20例(25.97%)，汇入肠系膜下静脉2例(2.60%)，汇入脾静脉2例(2.60%)。见图4。
本研究中，46例患者(57.50%)胰十二指肠上前静脉直接汇入肠系膜上静脉；34例(42.50%)胰十二指肠上前静脉参与了GCT的组成，其中汇入胃网膜右静脉者12例，汇入右结肠静脉者10例，汇入胃网膜右静脉与右结肠静脉合干者7例，直接汇入GCT者5例。
1868年，Henle第一次提出了GCT的概念，并指出GCT为结肠的静脉与胃网膜右静脉汇合而成的静脉干，在胰腺下缘汇入肠系膜上静脉。1912年，Descomps研究发现，胰十二指肠上前静脉亦可汇入GCT。之后，更多的研究发现GCT的属支存在多种变异情况。发现对于外科手术尤其腹腔镜手术中意义重大。在术前充分掌握GCT解剖情况，可缩短手术时间，并降低术中出血的概率[9,10]。本研究中采用的CTA及图像融合技术，可为临床提供更立体直观的影像解剖学信息。
本研究结果显示，GCT出现率为86.25%(69/80)，这与Ogino等[11]和Miyazawa等[12]的研究结果相似；GCT的长度与管径与赵丽瑛等[13]报道的国人结肠静脉干的平均长度14.0(2.0～47.0)mm及平均管径5.0(2～10)mm接近；有个别报道发现GCT可向左走行[14]，而本研究所观察到的走行均向右。笔者通过观察数据发现：GCT的长度存在较大的个体差异，通过血管成像技术术前评估GCT的走行、长度及管径，可以在远离GCT汇入肠系膜上静脉点处进行离断结扎；尤其遇到GCT粗短的患者，可提前做到心中有数，避免夹子滑脱或处理不当导致大出血而增加手术风险。
GCT属支结构复杂，来源为胃网膜右静脉、结肠静脉、胰十二指肠静脉三者中的至少2支[13]。本研究结果显示，在GCT中，"2支型"和"3支型"占多数，但其属支及组合复杂多变；因此，GCT所在的胰头区域相关解剖的复杂性大大增加了腹腔镜手术难度。若在术前通过CTA技术对静脉血管进行评估，可在一定程度上有效预防术中出血[15]。
结肠中静脉作为横结肠系膜游离的主要刚性障碍，尤其在腹腔镜横结肠癌根治术中，由于无足够的解剖平面解剖结肠中静脉、GCT容易引起出血。因此，术前确定中结肠静脉周围的静脉解剖结构对于腹腔镜手术十分重要。最常见的类型是汇入到肠系膜上静脉中的中结肠静脉，然后是中结肠静脉汇入GCT。目前的研究显示，中结肠静脉汇入肠系膜上静脉的最低频率为63%，汇入GCT的最高频率为29%[16]，少见汇入空肠静脉、肠系膜下静脉以及脾静脉[17]。本研究观察到中结肠静脉汇入肠系膜下静脉和脾静脉各2例。所以在右半结肠的手术中，一定要熟知GCT周围血管的解剖变异，尽量避免不必要的出血，才能达到更好的根治效果。
胃结肠静脉结构复杂，而胰十二指肠上前静脉往往管壁薄且细小，腹腔镜手术中如过度牵拉易致其出血，影响血管起始部的解剖以及淋巴结的清扫。如今随着CT技术不断发展，容积扫描层厚达到了亚毫米级(0.4 mm)，使得细小血管的显示能力得到很大提高[18]。本研究观察发现胰十二指肠上前静脉主要汇入肠系膜上静脉和GCT，这也与Hongo等[19]报道相似。
本研究运用的VR技术、融合图像，克服了以往多平面重建及层块最大密度投影等重建方式不能整体显示动静脉系统解剖的缺点，且通过添加伪彩的方法，将动静脉分别以不同颜色表示，更有利于识别和观察。通过三维融合图像可任意角度观察血管的形态以及走行，还可利用工作站对三维动态腹部CTA融合图像进行任意角度的倾斜、旋转，对病变、供血血管等进行全方位进行观察，这些均有助于优化手术方案的制定[20]。外科医生也可以运用融合图像结合最新3D打印技术制作模具，便于临床教学及术前向患者和家属解释手术途径[21]。
本研究为回顾性研究，未按术前是否进行CT血管成像及图像融合进行分组比较，存在一定局限性。下一步拟行证据等级更高的随机对照研究，以获得更高的临床应用价值。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
