探讨保留棘突行全椎板截骨回植在胸腰椎管内原发肿瘤手术治疗中的临床应用价值。
采用回顾性队列研究方法。纳入2013年7月—2017年7月山东大学齐鲁医院(青岛)骨肿瘤科胸腰椎管内肿瘤患者92例，男48例、女44例，年龄41～79(53.9±10.2)岁。均采用全椎板截骨、肿瘤切除、截骨块回植、椎弓根内固定术治疗。按是否保留棘突行椎板截骨分为保留棘突截骨组(34例)及不保留棘突截骨组(58例)。记录两组患者手术时间、出血量，随访观察肿瘤复发、回植骨块融合情况，术后功能以及并发症情况，比较两组患者术后3个月胸腰部疼痛视觉模拟评分(VAS)以及日本骨科协会(JOA)神经功能评分。
所有患者手术顺利，彻底切除病变。保留棘突截骨组手术时间(188±17) min、术中出血量(386±50) mL，不保留棘突截骨组手术时间(190±16) min、术中出血量(380±44) mL，两组比较差异均无统计学意义(t时间＝－0.564, t出血量＝0.604, P值均>0.05)。术后3个月时，保留棘突截骨组VAS为(2.07±0.28)分、JOA评分为(15.6±1.8)分，不保留棘突截骨组VAS为(2.45±0.30)分，JOA评分为(13.8±2.0)分，两组比较差异均有统计学意义(tVAS＝－5.881, tJOA＝4.374, P值均<0.01)；保留棘突截骨组术后骨性融合时间(4.0±0.6)个月与不保留棘突截骨组(4.4±0.7)个月比较，差异有统计学意义(t＝－2.646, P<0.01)。
保留棘突行全椎板截骨回植技术应用于胸腰椎管内原发肿瘤的手术治疗中，有利于脊柱的后方解剖结构恢复、促进功能康复及骨融合。
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胸腰椎管内原发肿瘤为临床常见肿瘤，目前对于该类疾病的治疗以尽早手术切除肿瘤，解除脊髓压迫为主。传统手术治疗多行后路全椎板切除术，但脊柱后部结构破坏过多，使脊柱生物力学稳定性下降[1]，远期可能导致迟发性脊柱后凸畸形及神经功能损害[2]。在胸腰椎管内原发肿瘤治疗中，需要充分显露以彻底切除肿瘤，同时注意最大限度地维持脊柱的完整性与稳定性[3]。部分学者[4]行棘突椎板整块截骨以显露椎管，肿瘤切除后再将棘突和椎板回植。该法在一定程度上保持了脊柱后部结构的完整性，利于维持脊柱的稳定性，防止椎管内外组织术后粘连，为可能再次手术的患者保留比较清晰的解剖层次结构。
目前，棘突椎板的整块截骨及回植已经取得了较好的临床效果。单行椎板的切除即可达到显露椎管切除肿瘤的目的，棘突的切除实际上是附带切除，同时一并破坏棘突上韧带、棘突韧带等重要后方结构。而保留棘突行全椎板截骨回植可避免对棘突及附属韧带组织的破坏，但其是否可进一步提高临床效果，目前尚缺乏相关临床研究。为此，本研究对92例采用全椎板截骨回植治疗的胸腰椎管内肿瘤患者进行回顾性分析，总结该方法的技术要点，目的是探讨保留棘突行全椎板截骨回植治疗胸腰椎管内原发肿瘤的临床应用价值。
纳人标准：(1)确诊为胸腰椎管内肿瘤；(2)在超声骨刀辅助下行后路全椎板截骨、肿瘤切除、截骨块回植、椎弓根钉固定手术；(3)术后随访≥3个月，临床及影像学资料完整。排除标准：(1)有胸腰外伤或手术史；(2)术前存在胸腰椎畸形、不稳或严重的心肺功能障碍；(3)既往有放疗史；(4)未成年患者；(5)合并脊柱椎管其他部位因其他肿瘤或退变等因素引起的神经压迫。
采用回顾性队列研究。纳入2013年7月—2017年7月，在山东大学齐鲁医院(青岛)骨肿瘤科接受全椎板截骨、肿瘤切除、截骨块回植、椎弓根钉内固定术治疗的胸腰椎管内肿瘤患者92例。其中男48例、女44例，年龄41～79(53.9±10.2)岁。按是否保留棘突行椎板截骨分为两组：保留棘突截骨组34例，男18例、女16例，年龄42～79岁，病程1～23个月，出现肢体无力22例、肢体麻木29例、根性疼痛17例、胸部束带感14例、大小便障碍1例；不保留棘突截骨组58例，男31例、女27例，年龄41～75岁，病程1～22个月，出现肢体无力34例、肢体麻木35例、根性疼痛29例、胸部束带感21例、大小便障碍2例。两组患者年龄、性别、病程、肿瘤部位、侵袭椎管部位、节段数目、VAS及JOA评分方面比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。患者术前均常规行胸/腰椎正侧位X线摄片、CT、MRI平扫及增强检查，确定肿瘤部位、大小、侵蚀范围。
两组胸腰椎管内原发肿瘤患者术前一般情况比较
两组胸腰椎管内原发肿瘤患者术前一般情况比较
| 临床特征 | 保留棘突截骨组 | 不保留棘突截骨组 | 统计值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 34 | 58 | |||
年龄(岁， ±s) | 52.0±10.1 | 55.0±10.2 | t＝－1.366 | >0.05 | |
| 性别(例) | |||||
| 男 | 18 | 31 | χ2＝0.002 | >0.05 | |
| 女 | 16 | 27 | |||
病程(月， ±s) | 7.6±4.1 | 8.5±3.5 | t＝－1.182 | >0.05 | |
VAS(分， ±s) | 6.33±1.80 | 6.27±1.67 | t＝0.158 | >0.05 | |
JOA评分(分， ±s) | 10.32±2.27 | 10.09±2.52 | t＝0.453 | >0.05 | |
| 肿瘤部位(例) | |||||
| 腰椎管 | 18 | 30 | χ2＝0.013 | >0.05 | |
| 胸椎管 | 16 | 28 | |||
| 侵袭椎管部位(例) | |||||
| 髓内 | 3 | 8 | |||
| 髓外硬膜下 | 25 | 37 | χ2＝0.980 | >0.05 | |
| 椎管内硬膜外 | 6 | 13 | |||
| 节段数目(例) | |||||
| 1节段 | 27 | 44 | |||
| 2节段 | 5 | 12 | χ2＝0.742 | >0.05 | |
| 3节段 | 2 | 2 | |||
注：VAS为疼痛视觉模拟评分；JOA为日本骨科协会
术前30 min常规使用头孢曲松钠预防感染。
气管插管全身麻醉。患者取俯卧位，以肿瘤为中心取后正中线切口，沿棘突两侧牵开椎旁肌，充分显露两侧椎板及小关节，病变节段后路椎弓根钉固定。根据术前查体及相关影像学检查确定减压节段，用超声骨刀于两侧关节突关节内侧处呈倒八字形截骨，截骨角度与身体矢状面成30°～45°；注意超声骨刀的落空感，避免过深损伤椎管内部结构。
保留棘突截骨组于棘突根部加行超声骨刀截骨，并截断两端棘突，用巾钳夹在棘突上，在神经剥离子的保护下用小刀轻轻地切开黄韧带，将椎板剥下以备回植；暴露并探查椎管，切除肿瘤(硬膜下肿瘤在显微镜下行肿瘤切除)，将剥下的椎板回植，粗丝线将棘突与椎板打孔缝合固定。不保留棘突截骨组不行棘突根部截骨，将棘突与椎板整块切除，肿瘤切除方式同保留棘截骨组，整块回植骨以粗丝线固定。两组均放置引流管1根。
术后患者绝对卧床，轴向翻身。术后使用抗生素24 h、激素及脱水药物3～5 d，根据神经症状情况使用营养神经药物。术后卧床2周后支具保护下开始下地功能锻炼，3个月内避免腰部承重与过度活动。卧床期间加强下肢活动并进行腰背肌锻炼。
记录两组患者手术时间、术中出血量情况。术后每月门诊随访1次至术后半年，后每半年随访1次。随访内容包括肿瘤有无复发、回植骨块融合时间、术后功能以及并发症情况。术后3个月采用VAS评估患者疼痛情况、JOA评分判断患者神经功能。
应用SPSS 17.0统计学软件包进行数据的统计学分析。服从正态分布的计量资料以
±s表示，两组间比较采用独立样本t检查；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
92例患者手术顺利，76例获得整块切除、16例分块切除。保留棘突截骨组手术时间、术中出血量与不保留棘突截骨组比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。
两组胸腰椎管内原发肿瘤患者手术时间、术中出血量、植骨融合时间以及术后3个月VAS、JOA评分比较(
±s)
两组胸腰椎管内原发肿瘤患者手术时间、术中出血量、植骨融合时间以及术后3个月VAS、JOA评分比较(±s)
| 组别 | 例数 | 手术时间(min) | 术中出血量(mL) | VAS(分) | JOA评分(分) | 融合时间(月) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 保留棘突截骨组 | 34 | 188±17 | 386±50 | 2.07±0.28 | 15.6±1.8 | 4.0±0.6 |
| 不保留棘突截骨组 | 58 | 190±16 | 380±44 | 2.45±0.30 | 13.8±2.0 | 4.4±0.7 |
| t值 | －0.564 | 0.604 | －5.881 | 4.374 | －2.646 | |
| P值 | >0.05 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
注：VAS为疼痛视觉模拟评分；JOA为日本骨科协会
术后随访10～55个月，平均27.5个月，随访期间未见肿瘤复发。术后患者疼痛症状明显改善，术后3个月时，保留棘突截骨组VAS和JOA评分均优于不保留棘突截骨组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。术后保留棘突截骨组骨性融合时间短于不保留棘突截骨组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
术后第3天～1个月，8例患者出现切口并发症，其中保留棘截骨组3例，不保留棘突截骨组5例，两组并发症比较差异无统计学意义(χ2＝0.123, P>0.05)；5例通过保守治疗切口二期愈合，3例患者手术清创后愈合。两组患者在随访期间均未发现有回植骨块、螺钉松动或假体断裂、移位及脱位现象。
典型病例见图1。
传统手术治疗胸腰椎管内肿瘤或其他占位病变[5]通常采用全椎板切除术来显露椎管、摘除肿瘤，但全椎板切除后，脊髓失去了骨性保护结构，导致医源性的脊柱不稳定或脊柱后凸畸形等并发症[2,6]；同时，术后瘢痕粘连长入椎管易导致医源性椎管狭窄产生神经症状[7]。为了预防这些并发症，有学者研究，将棘突椎板复合体原位回植，术中可充分显露椎管，能一定程度地恢复脊柱的完整性和稳定性[8]；但棘突随椎板一同截骨，同时一并破坏棘上韧带、棘突韧带等重要后方结构[9]，仍然会给脊柱后方的稳定性造成破坏。
保留棘突行全椎板截骨回植术应用于胸腰椎管内原发肿瘤的手术治疗中，可最大限度保留后方结构，利于患者术后功能康复。棘上韧带是连接棘突的坚强韧带，其深部纤维连接相邻棘突，能控制脊柱过度前屈，在维持脊柱的稳定性方面有重要意义。有学者通过对新鲜人体标本的力学研究显示，尤其在前屈运动中，棘上韧带是维持胸腰椎节段稳定性的关键韧带[10]。在本研究中，保留棘突截骨组患者的JOA评分明显高于不保留棘突截骨组，可能与保留棘突行全椎板截骨回植有关；而在超声骨刀的辅助下截骨，两组手术操作的难易度类似，手术时间和出血量也相近。
保留棘突行全椎板截骨回植，在回植骨块的前侧方及后方均有骨性结构支撑，对回植骨块形成360°卡压，结合缝线固定骨块，以及内固定对病变节段的即刻稳定性，这些措施利于骨块回植的稳定，防止骨块移位。同时，骨块的稳定以及保留更多的后方结构又利于融合。既往研究[11,12]显示，棘突椎板整块截骨回植的部分患者椎板不愈合；既往有学者的动物实验也显示椎板切开棘突椎板复合体回植存在回植物骨量丢失和不愈合等问题[13]。而在本研究中，保留棘截骨组的植骨融合率明显高于不保留棘突截骨组。
保留棘突行全椎板截骨回植手术对截骨的要求比较高，除椎板截骨外还需棘突截骨，并做到截骨精确，采用常规截骨方式完成难度大，建议使用超声骨刀完成。因传统骨凿截骨，很难达到精确截骨，容易损伤脊髓神经；磨钻截骨常出现断面不整齐、骨槽宽约3 mm，影响回植骨块与植骨床的紧密贴合及稳定，对骨断面有热损伤而影响融合。应用超声骨刀可精确截骨[14]，骨槽宽约1 mm，自带的水汽使切骨线清晰、干净，通过精确回植以重建正常的解剖结构。
截骨方式与骨块的固定要注意精细操作。截骨角度应与身体矢状面成30°～45°，形成左右的倾斜面，椎板复位时不会坠入椎管内，同时又可承受棘突对骨块的压力，利于融合。骨块固定时，椎板间左右分别用10号粗丝线将椎板固定于小关节周围的韧带上，上下用10号粗丝线将椎板打孔缝合固定，尽可能使截骨面对合严密，恢复脊柱后柱和椎管的管状结构。
胸腰椎椎管内肿瘤术中切除范围大于2个节段的椎板及破坏50%以上的小关节者，其椎体的稳定性受到破坏，应给予椎弓根螺钉内固定。本研究中均采用传统椎弓根螺钉置入内固定，在随访期间均未发现有螺钉松动、断裂、移位及脱位现象。目前有学者采用3D打印导板指导椎弓根螺钉植入[15]，其手术时间和置钉精度较传统方法更有优势。
保留棘突行全椎板截骨回植治疗胸腰椎管内原发肿瘤显示较好的应用前景。本研究中使用超声骨刀保留棘突行全椎板截骨回植、椎弓根钉棒系统固定治疗胸腰椎管内原发肿瘤，可实现理想的解剖复位，脊柱及椎管的完整性得以重建，术后植骨融合良好，明显改善术后功能。但本研究所纳入研究对象的椎管肿瘤对脊柱正常骨质侵袭小，该技术在一些骨侵蚀较重或伴随严重骨骼畸形的患者手术治疗中的应用效果需进一步研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
