探讨偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术在经皮内镜下腰椎间盘切除术(PELD)中的临床应用价值。
回顾性分析2017年1—10月河北医科大学第三医院脊柱外科采用PELD治疗腰椎间盘突出症患者的临床资料。其中男15例，女15例；年龄39～61(48.57±5.91)岁。病变部位：L4～5 17例，L5～S1 13例。按手术方式不同分为TESSYS组和I see组：采用椎间孔入路脊柱内镜系统技术15例纳入TESSYS组，采用偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术15例纳入I see组。比较两组患者导管置入时间、术中放射线暴露时间、减压操作时间、上关节突切除率，术前、术后即刻及术后3、6、12个月腰、腿部视觉模拟评分(VAS)、Oswertry功能障碍指数(ODI)、日本骨科协会(JOA)评分，以及术后12个月MacNab标准评定的疗效。
两组患者均顺利完成手术。I see组的导管置入时间和术中放射线暴露时间分别为(16.73±2.46)min、(38.15±5.72)s，均少于TESSYS组的(19.87±3.79)min、(49.79±7.40)s；I see组上关节突切除率为32.25%±1.12%，大于TESSYS组的12.02%±0.67%：差异均有统计学意义(t＝2.682、4.820、38.890，P值均<0.05)。两组术中减压操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。两组组内比较：术后不同时间腰、腿痛的VAS以及ODI均比术前减少，JOA评分均比术前增加，差异均有统计学意义(FI see组＝167.298、268.815、7 271.864、316.342，FTESSYS组＝168.759、341.300、1 368.354、141.090，P值均<0.01)。I see组与TESSYS组比较：术后不同时间腰、腿痛的VAS、ODI、JOA评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后12个月采用MacNab评定标准评定疗效，I see组优8例、良4例、可3例，TESSY组优7例、良6例、可6例，两组间比较差异无统计学意义(Z＝0.114，P>0.05)。
对于腰椎间盘突出症，偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术是一个有效且安全的椎间孔成形方法；采用该技术行PELD，可获得与TESSYS技术相同的疗效，同时减少术中导管置入时间、放射线暴露时间、上关节突切除率。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)作为微创术式的一种，历经多年发展，在手术技术和适应证范围上均取得重大的突破[1]。尤其是椎间孔成形技术的进步，极大地扩展了内镜手术的减压范围。相比较开放术式，PELD具有减少椎旁组织损伤、术中出血少、术后住院时间短、恢复快、术后疼痛程度轻以及腰椎失稳发生率低等优点[2,3]。2002年，Hoogland发明了椎间孔入路脊柱内镜系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术[4]，现已得到脊柱领域学者的广泛认同[5]。
在PELD中，椎间孔成形一直是关键技术环节，但TESSY在该环节中无法获得直视下的视野，只能通过术者的手术经验进行磨削。针对TESSY术式的这种缺点，2017年1—10月河北医科大学第三医院脊柱外科采用偏心导杆结合可视化椎间孔成形(I see)技术治疗腰椎间盘突出症，现对其临床资料进行回顾性分析，以探讨其在临床应用中的治疗效果。
病例纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)仅涉及单侧神经根的、具有典型临床症状的腰椎间盘突出症；(3)影像学检查显示为单节段病变；(4)术前保守治疗3个月以上无效。排除标准：(1)严重的中央型椎管狭窄；(2)马尾综合征；(3)影像学显示脊柱节段不稳定；(4)合并严重的肺心病或者其他手术禁忌证；(5)患者之前进行过脊柱手术、射频消融或者其他治疗。
共纳入符合要求的腰椎间盘突出症患者30例，其中男15例、女15例，年龄39～61(48.57±5.91)岁。病变部位：L4～5 17例，L5～S1 13例。病程3～12(7.13 ± 2.76)个月。术前均经腰椎MRI检查确诊，其中左侧18例、右侧12例。临床症状以单侧下肢疼痛、感觉障碍为主，均无大小便失禁等马尾神经损害症状。按手术方式分为两组，其中采用TESSYS技术治疗的患者15例为TESSYS组，采用可视化椎间孔成形技术结合偏心导杆治疗的患者15例为I see组。两组患者基线资料对比，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者均签署知情同意书。
两组腰椎间盘突出症患者基本情况的比较
两组腰椎间盘突出症患者基本情况的比较
| 组别 | 例数 | 性别(例) | 年龄(岁， ±s) | BMI (kg/m2， ±s) | 病程(月， ±s) | 节段(例) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | L4～5 | L5～S1 | |||||
| TESSYS组 | 15 | 9 | 6 | 50.53±6.78 | 24.62±3.03 | 7.07±2.09 | 8 | 7 |
| I see组 | 15 | 6 | 9 | 46.60±4.23 | 26.16±3.61 | 7.20±2.83 | 9 | 6 |
| 统计值 | t＝1.905 | t＝1.258 | t＝－0.130 | |||||
| P值 | 0.47a | >0.05 | >0.05 | >0.05 | 1.00a | |||
注：TESSYS为脊柱内镜系统；I see为可视化椎间孔成形技术；BMI为体质量指数；a为Fisher确切概率法
偏心导杆器械(德国JOIMAX)，包括1个套管(WTS178070)、1个导杆(GRD206520)、1个带有手柄的环锯(GRHC607484)，在套管的横截面上，环锯的中心和导杆的中心均偏离套管的中心。套管的下端为一斜端面。见图1。
30例患者由同一组医师完成手术。
TESSY技术手术：局部麻醉，侧卧位。用穿刺针在C形臂X线机正位透视下标记棘突线、责任椎间隙椎间盘上缘的水平线。穿刺点选择：于患侧旁开中线12～14 cm进针；于侧位C形臂X线透视下标记关节突上缘连线为安全线，穿刺针进针点不能低于此安全线，以免刺入腹腔损伤重要脏器及血管。穿刺位点用1%利多卡因行局部浸润麻醉。以18号穿刺针经穿刺位点进针并在C形臂X线机引导下穿刺，针尖穿抵目标节段下位锥体上关节突的前下缘，取出针芯，置入前端弯曲的22号穿刺针穿至椎间隙或脱出的髓核内。取出22号穿刺针芯，插入导丝，透视见导丝位置正确后取出穿刺针，保留导丝。以穿刺点为中点做一长约8 mm横切口。沿导丝插入导棒及逐级扩张导管，逐级扩大手术通道后，取出扩张导管，沿导棒插入环锯，在C形臂X线机透视下切除目标节段下位锥体的上关节突外缘部分骨质。注意环锯切除时勿超过椎弓根连线内缘，以免损伤硬膜及神经。取出环锯，沿导棒放入工作套管，透视见工作套管位置正确后放入内镜。用髓核钳经椎间孔镜工作通道将髓核组织取出。镜下见硬膜囊清晰并随心跳发出搏动，这是减压彻底和终止手术的重要标志；患肢直腿抬高试验阴性，可进一步说明减压彻底有效。最后以射频双极电极对纤维环撕裂口行皱缩成形术，并对术野内出血点行电凝止血。取出椎间孔镜，切口缝合1针，敷料覆盖。
偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术：局部麻醉，侧卧位，患肢在上，垫高腰部。C形臂X线机下定位棘突线、责任椎间隙水平线，在患者体表确定进针路线，并做体表标记。局部麻醉成功后，按照体表标记，在C形臂X线机引导下插入穿刺针至椎间孔外缘；穿刺过程中如引起患者下肢放射性疼痛，则需调整穿刺方向及位置。穿刺到椎间孔外缘后，拔出针芯，将导丝沿穿刺针的针套插入至椎间盘突出位置。在患者体表的导丝穿刺处切开约1 cm大小的切口，采用逐级扩张器对导丝周围进行逐级扩张，扩张至合适大小后，将导丝插入导杆上的导丝孔内，使导杆沿导丝插入至导杆下端碰触骨质。再将导杆插入定向套管上的导杆穿接孔道内，使定向套管沿导杆置入，至定向套管的下端碰触骨质。将定向套管以导杆为转轴旋转至定向套管下端的斜端面或环锯穿接孔道对准关节突部位需磨除的骨质。将环锯的圆柱形直杆沿定向套管的环锯穿接孔道置至锯齿碰触骨质。旋转环锯上端的手柄，旋转环锯磨除手术入路方向上的骨质。磨除骨质时，可旋转调整导杆及定向套管，调整骨质磨除范围至合适大小和方向。手术入路方向上的骨质磨除完毕后，取出环锯和定向套管；沿导杆植入工作套管至椎间盘突出位置，取出导杆和导丝；沿工作套管放入椎间孔镜成像系统，观察椎间盘突出物的形态，用髓核钳取突出的髓核组织。镜下观察到硬膜囊和神经根出现自主搏动时即为神经根松解彻底。彻底摘除变性的髓核组织后，置入美国elezma一次性射频刀头，将能量调到24 J，持续烧灼正常的髓核组织，使之回纳萎缩、成形后，封闭破裂的纤维环，彻底解除椎管内的高压力。观察手术区域无活动性出血后，取出工作套管，缝合手术切口。
术后24 h内预防性应用抗生素，术后第3天在腰围保护下下床活动，观察患者疼痛情况，有无下肢无力、麻木症状。术后1个月内避免剧烈活动，1个月后在主治医师的指导下进行腰背肌锻炼。
观察两组患者导管置入时间、术中放射线暴露时间、减压时间、上关节突切除率。术后患者门诊复查时行腰椎MRI、腰椎正侧位X线片检查。记录术前、术后即刻及术后3、6、12个月下腰痛、腿痛VAS、ODI。记录术前、术后1年JOA评分。术后12个月采用MacNab评定标准评定疗效：优，症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良，有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可，症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差，治疗前后无差别，甚至加重。
导管置入时间：进针点标记完毕至通道扩张完毕可置入内镜的时间。术中放射线暴露时间：术中第1次透视至最后一次术中透视结束的时间。减压操作时间：从置入内镜至表皮缝合完毕。应用Synapse影像学系统，在MRI轴位图上计算术前、术后上关节突面积，公式如下。
上关节突切除率＝(术前上关节突面积－术后上关节突面积)/术前上关节突轴位面积
应用SPSS 21.0统计学软件处理数据。服从或近似服从正态分布的计量资料以
±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；组内不同时间观察指标比较采用重复测量资料方差分析或配对t检验。分类资料采用Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者均顺利完成手术，术中无异常情况或严重并发症发生。
I see组的导管置入时间和术中放射线暴露时间少于TESSYS组，上关节突切除率大于TESSYS组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。两组术中减压操作时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
两组腰椎间盘突出症患者导管置入时间、减压操作时间、放射线暴露时间、上关节突切除率比较(
±s)
两组腰椎间盘突出症患者导管置入时间、减压操作时间、放射线暴露时间、上关节突切除率比较(±s)
| 组别 | 例数 | 导管置入时间(min) | 减压时间(min) | 放射暴露时间(s) | 上关节突切除率(%) |
|---|---|---|---|---|---|
| TESSY组 | 15 | 19.87±3.79 | 42.33±2.96 | 49.79±7.40 | 12.02±0.67 |
| I see组 | 15 | 16.73±2.46 | 41.92±2.96 | 38.15±5.72 | 32.25±1.12 |
| t值 | 2.682 | 0.382 | 4.820 | 38.890 | |
| P值 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.01 |
注：TESSYS为椎间孔入路脊柱内镜系统；I see为可视化椎间孔成型技术
术后30例均获随访，随访时间12个月。患者术后无一例发生感染、脑脊液漏及神经根损伤等并发症，腰腿痛症状缓解。组内比较：两组患者术后不同时间与术前比较，腰腿痛的VAS、ODI都比术前明显减轻，JOA评分比术前明显增加，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。I see组与TESSYS组比较：术后不同时间腰腿痛的VAS、ODI、JOA评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后12个月采用MacNab评定标准评定，I see组优8例、良4例、可3例，TESSY组优7例、良6例、可6例，两组比较差异无统计学意义(Z＝0.114，P>0.05)。见表3。典型病例见图2、图3。
I see组和TESSYS组腰椎间盘突出症患者随访结果的比较(
±s)
I see组和TESSYS组腰椎间盘突出症患者随访结果的比较(±s)
| 观察指标 | I see组 | TESSY组 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 例数 | 15 | 15 | |||
| 下腰痛VAS(分) | |||||
| 术前 | 6.67±0.90 | 6.20±1.32 | 1.131 | >0.05 | |
| 术后即刻 | 2.53±0.31a | 2.65±0.37a | 0.939 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 2.45±0.33a | 2.55±0.12a | 1.132 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 1.72±1.54a | 2.19±0.78a | 1.053 | >0.05 | |
| 术后1年 | 1.40±1.35a | 1.93±0.59a | 1.399 | >0.05 | |
| F值 | 167.298 | 168.759 | |||
| P值 | <0.01 | <0.01 | |||
| 腿痛VAS(分) | |||||
| 术前 | 6.59±1.96 | 6.96±0.43 | 1.132 | >0.05 | |
| 术后即刻 | 3.16±1.58a | 3.65±0.57a | 1.132 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 3.29±1.09a | 3.17±1.18a | 0.309 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 2.18±0.86a | 2.00±0.79a | 0.579 | >0.05 | |
| 术后1年 | 2.26±0.83a | 1.84±0.92a | 1.304 | >0.05 | |
| F值 | 268.815 | 341.300 | |||
| P值 | <0.01 | <0.01 | |||
| ODI评分(%) | |||||
| 术前 | 63.02±8.27 | 65.59±2.99 | 1.132 | >0.05 | |
| 术后即刻 | 20.77±4.17a | 21.68±4.47a | 0.579 | >0.05 | |
| 术后3个月 | 15.09±2.97a | 16.44±2.68a | 1.304 | >0.05 | |
| 术后6个月 | 11.79±3.74a | 13.28±3.95a | 1.061 | >0.05 | |
| 术后1年 | 11.60±3.23a | 14.52±3.16a | 2.503 | >0.05 | |
| F值 | 7 271.864 | 1 368.354 | |||
| P值 | <0.01 | <0.01 | |||
| JOA评分(分) | |||||
| 术前 | 11.62±0.65 | 11.82±0.26 | 1.132 | >0.05 | |
| 术后1年 | 22.53±0.37 | 22.57±0.34 | 0.309 | >0.05 | |
| t值b | 316.342 | 141.090 | |||
| P值 | <0.01 | <0.01 | |||
注：TESSYS为脊柱内镜系统；I see为可视化椎间孔成形技术；与术前比较，aP<0.05；b配对t检验
腰椎间盘突出症是常见的中老年腰椎退行性疾病，目前主要的治疗方式为腰后路椎板减压植骨融合内固定术，即从后方正中开放入路—剥离肌肉—去除椎板—摘除椎间盘—术野开阔且减压彻底，但存在术中出血多、术后肌肉萎缩等缺点。2002年Thomas Hoogland提出了TESSYS技术，该技术经后外侧入路，应用多级环锯逐级拓宽椎间孔，使术者能够直接通过椎间孔到达椎管内从而精确取出突出的椎间盘组织[6,7]。该术式以切口小、适应证广、术中创伤小、术后康复快等优点使其得到广泛认可，成为微创脊柱手术中的主流术式。然而在TESSYS的临床应用中，依然有以下缺点亟待改进：(1)环锯不带有保护装置，椎间孔成形过程中，环锯的刀刃会触碰到椎间孔周围硬脊膜囊以及神经根，有损伤神经的风险[8,9]。(2)进针点的选择、进针的角度要求极高[10]，造成该术式学习曲线陡峭[11]，不正确的进针不仅会导致手术的失败，还会增加神经损伤概率，延长手术时间。(3)传统环锯为同心圆结构，导丝固定在椎体上后，只能以导丝为圆心定向磨削，不能控制骨质切除的方向及切除量，可能会导致椎间孔通道扩大不足，可到达的病变靶点及操作空间有限。(4)传统TESSYS技术进行椎间孔成形时需要分3次进行，环锯每次进入椎管内时均需X线透视1次，且每次都需更换导棒，操作复杂，辐射量大。
TESSYS技术由于成形过程不可视所带来的危险性，及术中频繁透视带来的大辐射量严重阻碍了椎间孔镜技术的推广。Li等[12]应用安全环锯系统，使用扩大的10 mm环锯，将出口神经根及神经节保护在套管之外，使得椎间孔得到了更有效地扩大。然而长期以来，椎间孔成形过程一直处于盲视状态，直到可视化椎间孔成形技术的产生。可视化椎间孔成形技术将内镜插入环锯套管，使椎间孔成形过程中骨质的切除可视化，从而使得该技术只需要透视1次，不仅缩短了通道建立时间，还简化了手术步骤，降低术中辐射。此外，可视化椎间孔成形技术在进行穿刺时，穿刺针只需达到关节突关节的骨面，术者即可在镜下操作进行上关节突的骨质磨除，降低了对术者穿刺精度的要求。然而在实际操作中，可视化椎间孔成形技术也存在不足之处：该技术只能获得环锯范围内的视野，即使环锯滑脱移位，也无法及时的判断器械的位置，可能会误伤神经和脊髓。为弥补可视化椎间孔成形技术的不足，笔者在椎间孔镜手术中同时应用了可视化椎间孔成形技术与偏心导杆技术，与传统TESSY技术相比有明显的进步：(1)独特设计的偏心结构在操作中可以导杆为轴，转动套管至不同方向，从而磨除不同方向骨质；并可在同一个方向上多次磨削，更好地控制磨削范围，保证工作套管的准确置入和内镜的广泛可视角度，使得工作套管在椎管内有更大的操作空间，可向头端、尾端及背侧倾斜，灵活性更强。(2)改用较细导杆引导，导杆前端圆钝，更加安全。将套管置入上关节突腹侧，导杆位于出口神经根的背侧，可以起到神经拉勾的作用，即便靠近神经也可避免伤及之。(3)由于镜下可视化，可仅切除骨性结构而避免切除黄韧带，介于神经根与环锯之间的黄韧带可对硬膜囊与神经根起保护作用。
本研究结果显示，偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术与TESSTS技术对比，两组患者术后腰腿痛症状均得到缓解，术后腰腿痛的VAS、ODI、JOA评分都有明显的改善；两组间不同时间点VAS、ODI、JOA评分、MacNab评定疗效结果比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)；且可视化椎间孔成形技术在导管置入时间、放射线暴露时间、上关节突切除率都优于TESSYS组。提示偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术可获得与TESSYS技术相同的疗效，同时减少术中导管置入时间、放射线暴露时间、上关节突切除率，其临床应用比TESSYS技术更具有优势。此外，本研究中采用可视化椎间孔成形技术的患者术后无感染、无二次手术，分析原因可能是可视化椎间孔成形技术椎间孔成型范围更大，术中减压更加充分有关。虽然在本研究中偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术的感染率、再手术率均低于既往文献报道的TESSYS技术感染率[13]和再手术率[14]，但由于本研究例数较少，还需继续收集病例观察。
偏心导杆结合可视化椎间孔成形技术仅适用于单节段、单侧下肢症状的腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症患者，其禁忌证为腰椎滑脱症、严重的多节段病变。在该技术的应用中，笔者总结该技术的注意事项如下：(1)在椎间孔成形的过程中，切除的骨块应全部取出，在手术结束取出工作管道时可旋转工作管道，如患者出现神经牵拉症状则表示可能有游离骨块的存在。(2)术中应随时关注患者下肢的肌力情况，若出现下肢肌力减低，应及时终止手术。(3)在进行神经根减压时不仅要注意行走神经根与出口神经根的减压，还应注意避免损伤腰神经的背侧支。(4)在面对黄韧带肥厚引起的神经根背侧压迫，可先行切除背侧的黄韧带，当硬膜囊背侧拥有足够空隙后，调整工作管道至腹侧，再对突出的腰椎间盘组织进行摘除。
本研究也存在不足之处，样本量较小，随访时间短，远期疗效需进一步随访观察；没有采用随机对照、双盲、前瞻性研究，尚需进一步的研究来获得更加精确的结果。今后在椎间孔成形技术进步的基础上，可进一步尝试椎间孔镜270°减压的技术，更大范围的扩展椎间孔镜的适应证。
综上所述，将偏心导杆技术与可视化椎间孔成形技术相结合，可以做到可视化、一次性椎间孔成形。在获得与TESSYS技术相同的疗效的同时，可减少术中导管置入时间、放射线暴露时间、上关节突切除率。该技术在可视化的基础上，通过对病变节段骨性结构的细微处理，有效的椎间孔成形，使得该术式的适应证更加广泛，是一个安全且疗效显著的术式。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
