探讨变应性真菌性鼻窦炎(AFRS)的CT影像学特征。
回顾性分析2008年1月—2018年1月海军军医大学附属长征医院、龙海市第一医院及解放军联勤保障部队第九○九医院耳鼻咽喉头颈外科收治的共52例AFRS患者的临床资料，其中男30例、女22例，年龄13～69岁、平均43岁。52例患者均有单侧或双侧鼻塞、脓涕症状，病程1个月～10年，平均29个月；鼻内镜检查可见中鼻道息肉样物及脓性分泌物，皮肤变应原点刺试验提示真菌变应原阳性。52例均行鼻内镜下鼻窦开放术治疗，术前均行鼻窦CT扫描；总结其CT影像学特征，并于术中重点观察CT显示病变部位组织结构的临床病理与组织学改变特点。
52例患者术前CT检查显示：单侧鼻窦病变33例(63.5%)，双侧鼻窦病变19例(36.5%)；各组鼻窦中，筛窦病变最常见，共48例(92.3%)；病变鼻窦腔为低密度软组织影充填(CT值23～50 HU，平均34 HU)，其内散在条索状或斑片状高密度影(CT值82 ～107 HU，平均96 HU)，呈特征性的毛玻璃样改变，在软组织窗中尤为明显，与周围软组织影分界清晰。术中探查该区域病变为脓性或豆渣样黏稠分泌物，术后组织病理学检查提示该病变为变应性黏蛋白结构。57.7%(30/52)的患者CT可显示筛窦外侧壁、蝶筛隔板或蝶窦间隔等部位的骨质侵蚀表现；术中鼻内镜下见该处窦腔扩大，骨质菲薄或缺如。术后随访6～12个月，全部患者病情均达完全控制或部分控制。
AFRS特征性的CT影像学表现为以筛窦受累为主的窦腔实变、膨胀，伴有弥漫、散在的条状或云雾状高密度影，多数患者合并有骨质侵蚀；病变部位CT值对本病的诊断有参考价值。
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真菌性鼻窦炎作为一种特殊类型的慢性鼻-鼻窦炎已逐渐被临床医师所认识，然而其定义及诊断分类目前全世界仍缺乏统一标准[1,2,3]。临床上习惯将真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两大类，其中非侵袭性真菌性鼻窦炎又可分为真菌球型鼻窦炎和变应性真菌性鼻窦炎(allergic fungal rhinosinusitis, AFRS)。近年来，研究表明AFRS有其独特的发病机制与临床特点[4]，但部分临床医师对其认识仍有不足，诊断率与治疗效果有待提高。AFRS的诊断主要包括病史、体征、鼻内镜检查、真菌变应原检测以及影像学检查，影像学检查首选鼻窦CT扫描。由于AFRS存在较特异的变应性真菌性黏蛋白以及炎症持续存在所导致的周围骨质侵蚀，因而具有独特的影像学特点。过去临床对其影像学诊断关注不够，故笔者回顾性分析52例临床确诊为AFRS患者的临床资料，总结其影像学特点，旨在提高该病临床诊断率与治疗效果。
纳入标准：符合Bent-Kuhn AFRS的诊断标准[5]，即单侧或双侧鼻息肉、变应原检测提示真菌特异性Ⅰ型变态反应、鼻窦CT显示特征性的"毛玻璃"样改变、组织病理学检查提示同时存在嗜酸性黏蛋白及真菌菌丝。排除标准为：(1)年龄小于10岁或大于80岁；(2)既往有鼻腔、鼻窦手术史；(3)术后病理提示鼻腔、鼻窦肿瘤或其他特殊类型的炎症改变。
回顾性分析。纳入2008年1月—2018年1月海军军医大学附属长征医院、龙海市第一医院以及解放军联勤保障部队第九○九医院耳鼻咽喉头颈外科AFRS患者52例，其中男30例、女22例，年龄13～69岁、平均43岁。52例患者均有单侧或双侧鼻塞、脓涕症状，合并嗅觉减退13例、头痛10例、涕中带血5例。病程1个月～10年，平均29个月。合并糖尿病11例，高血压15例，支气管哮喘4例，肺曲霉菌病1例。
全部患者术前行常规鼻内镜检查，鼻腔或中鼻道可见灰白色或灰黄色半透明息肉样物，部分患者局部可见脓性分泌物或豆腐渣样粘稠分泌物。血清学及皮肤变应原检测显示：52例患者中，32例存在外周血嗜酸性粒细胞总数增高或嗜酸性粒细胞比例增高，42例患者外周血总IgE增高。全部患者皮肤变应原点刺试验均提示点青霉或烟曲霉阳性。
所有患者术前行鼻窦CT检查，采用Philips Ingenuity Core 128或Siemens Somatom Plus 4 CT扫描仪行鼻窦轴位平扫。扫描参数：电压125 kV，电流125 mA，准直器宽度64×0.625 mm，层厚3 mm，层间距5 mm；软组织窗窗宽和窗位分别为400 HU和35 HU，骨窗窗宽和窗位分别为1 500 HU和150 HU。应用Philips Intellispace 5.0计算机重建软件系统行冠状位重建。CT图像的观察与CT值等参数的确定均由两名耳鼻咽喉科副主任以上医师在Agfa IMPAX 6.3医学影像存档与通讯系统上完成，观察各个窦腔的受累情况，包括窦壁骨质吸收破坏情况、息肉及窦腔分泌物的性状等。
本组52例均在全身麻醉下行鼻窦内镜手术。手术中以肾上腺素棉片充分收敛鼻腔黏膜后，0°及30°鼻内镜观察鼻腔、中鼻道、中鼻甲、嗅裂、后鼻孔等部位病变情况，以筛窦钳或鼻用吸割器将鼻道窦口复合体彻底开放后，以45°鼻内镜观察上颌窦内病变情况，重点观察CT影像学表现异常部位之黏膜及骨质病变范围、程度及性质。
术后常规全身应用抗生素，术后第2天起给予鼻腔灌洗，术后第10天鼻内镜下清理术腔，术后3个月内每月门诊清理术腔，后每2个月门诊复查随访。全部患者术后1周起给予鼻喷糖皮质激素每日2次，同时每日鼻腔生理盐水灌洗，均未使用抗真菌药物。
根据2012年中国慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南(昆明指南)的术后疗效评价标准评定疗效。(1)完全控制：症状完全消失，鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜无水肿，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好；(2)部分控制：症状明显改善但未完全消失，鼻内镜检查黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏脓性分泌物；(3)未控制：症状无改善或无明显改善，鼻内镜检查窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，有黏性或黏脓性分泌物。
鼻窦CT检查显示，炎性病变累及单侧鼻窦33例(63.5%)、双侧鼻窦19例(36.5%)，累及筛窦48例(92.3%)、上颌窦43例(82.7%)、蝶窦30例(57.7%)、额窦18例(34.6%)。病变之鼻窦腔表现为低密度软组织影充填，CT值23～50 HU，平均34 HU；该软组织影内部可见散在的条索状或斑片状高密度影，CT值82～107 HU，平均96 HU，呈特征性的"毛玻璃"样改变(图1)。该特征在软组织窗中尤为明显，与周围软组织影分界清晰(图2、图3)。48例累及筛窦病例中，病灶均呈现膨胀性生长，窦腔扩大，可压迫筛窦顶壁、外侧壁较出现骨质吸收破坏，骨性间隔结构模糊不清或菲薄(图4、图5)，骨质侵蚀部位与"毛玻璃"样病灶区邻近。30例患者CT可见筛窦外侧壁、筛窦气房间隔、蝶筛隔板或蝶窦间隔骨质吸收破坏(图4)。
CT影像显示窦腔内黏膜水肿部位，鼻内镜下黏膜呈灰白色或灰黄色外观，窦腔大量灰白色息肉样物；CT显示条索状高密度影部位，鼻内镜下为黄绿色半固体黏液样物，黏性较强，不易吸除，内含大量深褐色颗粒样物。CT影像示骨质侵蚀区域，术中内镜下探查见骨性间隔或气房结构菲薄或缺如，骨质较脆；在CT提示筛窦受累的48例中，有25例术中见筛窦气房及纸样板侵犯。
全组患者随访6～12个月，平均7.5个月，达到完全控制35例或部分控制17例。术后组织病理学检查提示：黏膜组织慢性炎症，上皮下腺体扩张，间质水肿伴嗜酸性粒细胞浸润。标本均常规行真菌培养，提示黏液样物培养为真菌菌丝。
AFRS为一类非侵袭性真菌性鼻窦炎，自1976年Safirstein首次报道该病以来，其越来越受到临床医师的关注。目前认为AFRS为慢性鼻窦炎伴鼻息肉的一个亚型，以嗜酸性黏蛋白及真菌特异性变态反应为临床特征[1,2]。研究显示，AFRS具有特征性的CT影像学表现，其窦腔骨质侵蚀及窦腔受压扩大更为多见[3]。
本组52例AFRS患者的鼻窦CT影像资料显示，AFRS多为单侧多组鼻窦病变，受累鼻窦中以筛窦最常见，其后依次为上颌窦、蝶窦、额窦：病灶显示为受累窦腔内低密度软组织影，CT值23～50 HU，与鼻息肉组织CT值接近，且术中探查结果也证实该病灶区域为大量鼻息肉组织或息肉样变的鼻甲结构。CT图像中低密度影内部可见条索状或斑片状稍高密度影，CT值82～107 HU，笔者认为，此类稍高密度影在黏膜窗可呈现"毛玻璃"样改变，是AFRS有别于慢性鼻窦炎鼻息肉和真菌球型鼻窦炎的最主要特征。慢性鼻窦炎鼻息肉病变CT值大多为50 HU以内，而临床常见的真菌球型鼻窦炎其病灶内部充满真菌团块，往往质地较硬，其CT值大多在200 HU以上。从术中探查此高密度病灶区显示，该区域为大量黄绿色胶冻状黏性物，不易吸除，其质地较普通的分泌物更有韧性，同时伴有大量真菌颗粒，笔者认为此病灶为AFRS产生的变应性黏蛋白组织。鼻窦CT另外显示AFRS可出现骨质侵蚀，本组52例患者中有30例(57.7%)CT显示骨质侵蚀，部位主要位于筛窦外侧壁、蝶筛隔板、蝶窦间隔等部位。影像学主要表现为窦腔受压扩大、骨壁结构菲薄或显示不清，大多位于嗜酸性黏蛋白区域周围。尽管受累窦腔扩大，但病灶均未突破眶纸板或前颅底侵犯眶内或颅内。
周兵等[6]回顾总结了21例AFRS患者的CT特征，并与术中所见对比，提出鼻窦腔内片状"毛玻璃"样高密度影伴有骨质吸收或侵蚀为AFRS具有诊断意义的影像学表现，骨质吸收最常见于筛窦，病灶多见眶内侵犯。胡春华等[7]回顾性分析了60例AFRS患者的影像学资料，发现18例患者存在骨质侵蚀，骨质侵蚀多为骨壁的点灶状破坏，后期可逐渐融合，病灶最常侵犯筛窦，眼眶及前颅窝是病灶最易侵犯的邻近结构。国外研究也发现，AFRS骨质侵蚀最常累及纸样板，其次为上颌窦内侧壁、蝶窦后壁/外侧壁，年轻患者更容易出现骨质侵蚀[8,9]。本组患者中骨质侵蚀以纸样板及蝶窦外侧壁为主。纸样板侵犯最易使病变突入眼眶，本组患者中未见病变累及眶内或其他鼻外区域。
尽管文献报道都提出AFRS的影像学特征对疾病诊断具有重要价值，但笔者认为对于"毛玻璃"样改变大多为临床医师主观上的判定，随着医学影像学的发展及精准医疗的推行，临床亟需客观的指标来对"毛玻璃"样高密度影进行判定。笔者认为，CT值是目前较为客观的评价病灶性质的影像学指标；真菌性黏蛋白是"毛玻璃"影的本质，其CT值为82～107 HU，是临床较为可靠的客观指标。杨本涛等[10]回顾分析了12例AFRS患者的CT影像学资料，认为该病特征为窦腔内软组织影伴多发的不规则条状、匍行性或斑片状高密度影，在软组织窗显示边界清楚，CT值80～110 HU，平均92.5 HU，与本研究结论相似。对于AFRS骨质侵蚀，目前认为可能与变应性黏蛋白释放炎症介质以及病灶长期的膨胀性扩张有关[11]。在CT影像学上大多表现为骨质的吸收破坏、窦壁变薄、骨结构紊乱等特点。
本研究纳入的总体病例数较少，且对于不同真菌菌种是否呈现不同特征的CT表现尚无定论；对于伴有骨质侵蚀的患者，除对其进行解剖学定位外，尚需进一步的病因学研究，以揭示AFRS骨质侵蚀的病理生理过程。以上问题均需今后大样本临床研究证实，这对提高AFRS的临床诊断率与治疗效果具有重要意义。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
