探讨乳突根治术失败的相关解剖因素及术后复发原因，以便在修正性手术具有有针对性，提高乳突再根治手术成功率。
回顾性分析2008年5月—2016年4月北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科120例修正性乳突根治术患者的二次手术前颞骨高分辨率CT(HRCT)影像资料，并将颞骨HRCT的观察结果与再次手术中所见病变进行对比分析。
再手术前颞骨HRCT可以清晰显示初次开放式乳突根治术后乳突腔的大体解剖结构改变，主要征象为乳突腔扩大，与鼓室、外耳道融合，术腔内团块状异常软组织密度影。120例患者中，面神经嵴高位占39.2%(47/120)，窦脑膜角残留气房占58.3%(70/120)，乳突尖残留气房占50.0%(60/120)，迷路周围残留气房占25.8%(31/120)，上鼓室前隐窝未开放占41.7%(50/120)，鼓室窦深位占40.0%(48/120)，咽鼓管鼓室口病变占32.5%(39/120)。二次手术中探查乳突残留气房，咽鼓管鼓室口、鼓室窦、面神经嵴均发现有颞骨HRCT观察到的病变存在。
修正性乳突根治术患者术前颞骨HRCT扫描，能够发现初次乳突根治手术后不干耳的相关解剖因素，可作为修正性乳突根治术的可靠依据。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
保守治疗无效的慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤适合用乳突根治手术治疗，手术治疗的成功率为64.1%～91.9%，仍有相当一部分患者手术后症状复发[1,2]。如中耳乳突根治手术后不干耳，经保守治疗无效后需要再次修正手术[3,4]。修正性乳突根治术不同于初始乳突根治手术，经过第一次手术后，中耳乳突解剖结构发生明显改变，因此，二次手术更具有挑战性[5,6]。本研究分析120例修正式乳突根治术患者颞骨高分辨率CT(high-resolution CT, HRCT)影像，结合术中所见，探讨乳突根治术后不干耳相关解剖结构因素，以及术后中耳炎复发的原因，以便在修正性手术中采取有针对性的措施，提高修正性乳突根治手术成功率。
纳入标准：(1)因慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤行开放性乳突根治术后不干耳，经3个月以上保守治疗无效患者；(2)修正性乳突根治术前均行颞骨HRCT检查。排除标准：有其他耳部疾病手术史者。
回顾性研究。纳入2008年5月—2016年4月首都医科大学附属北京同仁医院耳科120例乳突再根治手术患者的临床资料，其中男78例、女42例，年龄14～76(平均42.35)岁，左耳51例、右耳69例。病程6个月～15年，平均7.7年。主要临床表现为耳流脓、耳痛疼、听力下降，患者均为单侧手术。
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署手术知情同意书。
采用荷兰Philips Brilliance 64排螺旋CT扫描仪。120例患者均于二次手术前行颞骨HRCT检查。扫描基线平行于听眦线，扫描范围自外耳道下缘至岩上缘。扫描参数：层厚1 mm，间隔1 mm，矩阵512×512，窗宽4 000 HU，窗位700 HU。数据采集后，以骨算法、0.4 mm间隔密集重建，获得患者颞骨CT轴位、冠状位和斜矢状位图像资料。
由两位具有10年以上颞骨CT诊断经验的放射科医生共同分析CT影像；当两位读片医生诊断意见不一致时，则增加1位阅片医生，取多数阅片医生意见。在颞骨轴位、冠状位、斜矢状位图像上观察乳突术腔形态、大小，以及面神经嵴、窦脑膜角、乳突尖部、骨迷路周围、上鼓室前隐窝、鼓室窦、咽鼓管鼓室口等相关解剖结构。重点观察项目：面神经骨嵴高低，窦脑膜角、乳突尖、骨迷路周围、上鼓室前隐窝残留气房数量，鼓室窦深度，咽鼓管鼓室口是否含气。
120例患者均在全身麻醉下行修正性乳突根治手术，耳廓后切口，重点探查术前颞骨CT提示有病变的部位。探查发现初次手术后术腔存在骨性外耳道后壁切除不够，面神经乳突段骨嵴突出，造成外耳道与乳突腔隔离，窦脑膜角、乳突尖、骨迷路周围、上鼓室前隐窝有残留气房，深位鼓室窦内存在肉芽组织或残余胆脂瘤复发，咽鼓管鼓室口存在肉芽组织和潴留分泌物等问题，均在二次手术予以修正。120例中，行改良乳突根治、鼓室成形(Ⅱ型)、耳甲腔成形术共32例，改良乳突根治、鼓室成形(Ⅲ型)、耳甲腔成形术共67例，乳突根治、耳甲腔成形术共21例。
二次手术前，120例患者轴位、冠位、斜矢状位颞骨HRCT，可以清晰显示开放式乳突根治术后乳突残腔大体解剖结构变化，主要征象为乳突腔扩大，与鼓室、外耳道融合，部分可见残腔周围骨质硬化，术腔内团块状异常软组织密度影(图1,图2,图3,图4,图5,图6,图7)。修正性乳突根治手术中所见病变部位与颞骨HRCT观察结果基本一致，见表1。术后随访2～10年。120例患者修正性乳突根治术后均获干耳，干耳时间为6～10周，平均8周。
120例(120耳)修正性乳突根治术患者术前颞骨HRCT检测结果与术中观察结果的对比
120例(120耳)修正性乳突根治术患者术前颞骨HRCT检测结果与术中观察结果的对比
| 解剖部位 | 颞骨CT | 手术所见 | 病变例数(%) |
|---|---|---|---|
| 面神经嵴 | 高位 | 骨性隆起 | 47(39.2) |
| 窦脑膜角 | 残余气房 | 肉芽、黏液 | 70(58.3) |
| 乳突尖 | 残余气房 | 肉芽、黏液 | 60(50.0) |
| 迷路周围 | 残余气房 | 肉芽、胆脂瘤、黏液 | 31(25.8) |
| 上鼓室前隐窝 | 未开放 | 肉芽、胆脂瘤 | 50(41.7) |
| 鼓室窦 | 深位 | 肉芽、胆脂瘤 | 48(40.0) |
| 咽鼓管鼓室口 | 阻塞、封闭 | 分泌物、肉芽 | 39(32.5) |
注：HRCT为高分辨率CT
乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤的主要方法，分为闭合式与开放式两种，手术目的是清除病变、获得干耳。在开放性乳突根治手术过程中要求彻底切除乳突气房，乳突轮廓化，切除外耳道后上壁，使乳突腔与外耳道相通，形成对外开放的术腔。如果初次手术未能达到上述要求，则术后可能出现不干耳症状。尽管导致术后不干耳的原因很多，Gluth等[7]通过阅读不干耳患者的颞骨CT影像指出，乳突尖气房未开放、面神经嵴过高是术后不干耳的主要解剖结构因素。本文分析了120例修正性乳突根治术颞骨HRCT资料，发现解剖结构因素有以下几个方面。
面神经纤维贯穿于颞骨深处，解剖结构复杂。术中为了保护面神经免受损伤，处理面神经嵴时过于谨慎，导致外耳道与乳突腔之间骨嵴过高，乳突腔与外耳道隔离，阻碍乳突腔堆积皮屑排出，影响乳突腔通风、引流，病变复发。Gluth等[7]报道，乳突根治术后不干耳原因中面神经嵴过高达54.2%。本研究结果显示，39.2%的患者存在面神经嵴高位。基于面神经嵴高位的弊端，Wormald和van Hasselt[8]提出开放式乳突根治手术时尽量降低面神经嵴，使面神经嵴内端不低于外半规管隆突及砧骨窝，外端与外耳道底平行或稍低，相当于面神经水平。只有削低面神经嵴才能充分保证乳突腔的通风、引流，术后干耳。
乳突气房分布广泛，如果慢性化脓性中耳炎病变累及乳突气房，症状常迁延不愈。文献报道乳突根治术后不干耳患者的颞骨CT发现乳突尖、鼓窦周围、窦脑膜角、后鼓室、鼓室天盖、迷路周围是残留气房多发部位。残留气房内黏膜作为分泌物和感染来源，易导致术后长期不干耳，甚至胆脂瘤复发[7,9]。Berçin等[10]在回顾乳突根治术失败原因时指出，窦脑膜角、鼓室天盖、乳突尖残留气房是术后不干耳的主要因素，建议再次手术时切除上述气房。本组病例颞骨CT显示，窦脑膜角、乳突尖、迷路周围残留气房较为常见，分别是58.3%、50.0%、25.8%，手术探查可见残留气房的黏膜水肿、炎性肉芽、胆脂瘤或黏液潴留；大部分病例是多处残留气房并存，为本组不干耳病因之首。因此，乳突再根治术前，应重点观察上述部位是否存在残留气房以及病变性质，明确再次手术需要根除的病源，降低残留气房导致术后不干耳的风险因素。
上鼓室前隐窝的前界为颧弓根气房，后界为齿突，上界为鼓室天盖，下界为鼓膜张肌半管与匙突，毗邻面神经水平段与膝状神经节。Marchioni等[11]在颞骨CT图像测量22例上鼓室胆脂瘤患者的前隐窝，发现上鼓室前隐窝容积越小，越容易伴发胆脂瘤，而且不易被发现。本组120例颞骨CT观察到上鼓室前隐窝未开放50例，占41.6%，其内多残留胆脂瘤和肉芽，这直接构成了初次手术不干耳的原因。手术开放消除上鼓室前隐窝，必须了解其结构毗邻。前隐窝与锤骨头关系密切，胆脂瘤累及前隐窝时，去除砧骨与锤骨头，磨除齿突，才能充分暴露该部位。甚至需磨除颧弓根部分受累气房，建立经窦上隐窝至咽鼓管的引流通道。
鼓室窦是位于后鼓室的骨性隐窝，位置深在隐匿，慢性中耳炎时常累及鼓室窦。本组乳突再根治手术病例有48例(40%)鼓室窦深位病变，与李力等[12]观察结果相近。颞骨HRCT显示窦内软组织阴影，术中发现窦内病变多为肉芽或胆脂瘤。鼓室窦没有充分开放与保留过高的面神经嵴有关，须要术者熟知面神经的解剖结构。磨低面神经嵴后，才能充分开放后鼓室[12]。鼓室窦病变的清理是耳显微外科难题，受手术显微镜直视操作限制，术者很难判断鼓室窦内病变是否清理干净。如果能够辅助耳内镜技术，将会极大提高深位鼓室窦病变清除率[13]。
咽鼓管连接鼓室与鼻咽部，具有通气引流作用。咽鼓管鼓室口位于鼓室的前壁，是咽鼓管骨部扩大进入鼓室的部分。本组有39例咽鼓管鼓室口病变患者，占32.5%(39/120)，分别是20例炎症肉芽，5例黏膜水肿，9例胆脂瘤，5例黏液潴留。当咽鼓管鼓室口存在病变时，咽鼓管通气引流不畅，中耳炎性渗出持续存在，术后炎症复发。颞骨HRCT对咽鼓管鼓室口病变的诊断存在一定局限性，炎性肉芽肿，分泌物或胆脂瘤CT值相差不大，颞骨CT无法区分软组织影具体为何种病变组织。因此，再次手术时，探查咽鼓管鼓室口十分必要。
诚然，颞骨HRCT能够很好地观察乳突根治术后中耳乳突腔的大体结构、病变位置和范围，术前掌握这些结构变化和病变范围有助于再次手术制定合理方案，对预估手术效果有一定的临床意义。但本研究方法也存在一定的局限性，缺少对残留气房内复发胆脂瘤和肉芽组织病变的区分手段。在今后研究中，可以结合MR检查提高对术腔软组织病变的甄别。除上述相关解剖因素外，乳突根治术后不干耳，与术腔黏膜免疫功能、微生物状态有关，也值得进一步研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
