探讨拮抗剂方案促排卵过程中出现早发黄体生成素(LH)峰的患者实施紧急取卵是否有效。
3例患者均采用拮抗剂促排卵方案，促排卵过程中密切监测卵泡发育情况及血激素水平变化，当卵泡期监测到早发性LH峰或扳机次日雌激素水平快速下降时，根据具体情况安排提前取卵。
3例患者均能取到成熟卵子，并获得优质胚胎。
拮抗剂方案也可能出现"LH逃逸"现象，需在促排卵过程中密切监测血清LH水平，当出现早发性LH峰时，"抢收"可增加体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的获卵率，不失为一种有效的处理措施。
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女，39岁，继发性不孕9年，基础卵泡刺激素(bFSH)=9.34 IU/L，基础黄体生成素(bLH)=6.82 IU/L，抗苗勒管激素(AMH)=0.53mg/L，双侧窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)共3个。诊断：①继发性不孕症；②卵巢功能衰退。男方多次查精液示重度少弱畸形精子症，拟行卵胞质内单精子显微注射(ICSI)助孕治疗。采用拮抗剂灵活方案促排卵，月经第3日给予重组促卵泡β注射液(普丽康，美国默沙东公司)225 IU联合人绝经期性腺激素(hMG，丽珠公司)150 IU促排卵，促排卵第5日血清雌二醇(E2)=215.1 ng/L、LH=8.72 IU/L，左卵巢内见一直径7.5 mm的卵泡，右卵巢见一直径11.5 mm的卵泡，即日开始添加促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin releasing hormone antagonist，GnRH-A，醋酸加尼瑞克注射液，美国默沙东公司)0.25 mg/d，促排卵第7日上午B超示左右卵巢内仅各有1个直径为15.5 mm的卵泡，血清激素水平：E2=830.3 ng/L、LH=17.25 IU/L、孕酮(P)=1.06mg/L，当日上午予加尼瑞克0.5 mg，晚上10点给予人绒毛膜促性腺激素(hCG，珠海丽珠集团丽珠制药厂)10 000 IU扳机，次日上午复查血清激素水平：E2=667 ng/L、P=1.88mg/L，下午2∶40行取卵术，获卵2个，均为MII卵，双原核(2PN)1个，优质胚胎1个(8C/2.1)，均冷冻待移植(表1)。
3例病案临床资料汇总
3例病案临床资料汇总
| 项目 | 病例1 | 病例2 | 病例3 | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄(岁) | 39 | 36 | 34 | |
| 诊断 | POR | POR | PCOS | |
| 基础LH (IU/L) | 6.83 | 6.1 | 7.85 | |
| AFC | 3 | 2 | 双侧PCO | |
| 添加拮抗剂日左侧卵巢(mm2) | 6×5、8×7 | 9×6 (2个)、9×8、13×10 | 7×7（2个）、6×5、12个≤ 5 mm | |
| 右侧卵巢(mm2) | 13×10 | 6×6 (2个) | 8×7（2个）、7×7、12个≤ 5 mm | |
| E2 (pg/mL) | 215.1 | 164.4 | 104.3 | |
| LH (IU/L) | 8.72 | 2.43 | 13.14 | |
| hCG注射日 | 左侧卵巢(mm2) | 17×14 | 18×16、16×13、13×12、14×10 | 16个<7 mm |
| 右侧卵巢(mm2) | 16×15 | 14×11、6×6 | 22×18、16×14，14个≤ 7 mm | |
| E2 (ng/L) | 830.3 | 726.1 | 634.1 | |
| P (μg/L) | 1.06 | 1.51 | 2.279 | |
| hCG (IU/L) | 17.25 | 31.78 | 8.74 | |
| hCG注射次日E2 (pg/mL) | 667 | 499.7 | 250.9 | |
| P (ng/mL) | 1.88 | 1.35 | 4.68 | |
| hCG (IU/L) | 135.6 | 131.1 | 91.6 | |
| 扳机至取卵时间间隔(h) | 16.5 | 22 | 20 | |
| 获卵数 | 2 | 2 | 2 | |
| 优质胚胎数 | 1 (8c/2.1) | 1 (7c/2.1) | 1 (8c/2.1) | |
女，36岁，继发性不孕6年。2011年在外院行子宫输卵管造影(HSG)示："双侧输卵管通而不畅"，后行宫腹腔镜手术。基础FSH=11.42 IU/L，基础LH=6.1 IU/L，AMH=0.84mg/L，超声示AFC共2个。诊断：①继发性不孕症；②卵巢功能衰退；③双侧输卵管不全梗阻。男方精液检查大致正常。采用拮抗剂灵活方案促排卵，月经第2日予普丽康300 IU起始促排卵，4 d后加用hMG 75 IU/d，促排卵第7日血清E2=164.4 ng/L、LH=2.43 IU/L，左卵巢见4个卵泡，直径分别为11.5 mm、8.5 mm、7.5 mm、7.5 mm，右卵巢内见1个直径9.5 mm的卵泡，即日起添加加尼瑞克0.25 mg/d，促排卵第11日B超示左卵巢内见4个卵泡，直径分别为17 mm、14.5 mm、12.5 mm、12 mm，右卵巢内见直径为12 mm卵泡1个，血清激素水平：E2=726.1 ng/L、LH=31.78 IU/L、P=1.51mg/L，当日上午予加尼瑞克0.5 mg，并于11∶30给予hCG 10 000 IU扳机，次日上午复查血清激素水平：E2=499.7 ng/L、P=1.35mg/L，因E2下降提前至9∶30行阴道B超下取卵术，获卵4个，MII卵2个，授精后获2PN胚胎1个，优质胚胎1个(7C/2.1)，冷冻待移植(表1)。
女，34岁，继发性不孕5年。平素月经不规律，周期40~50 d不等，2012年孕40+ d自然流产1次。2015年4月HSG提示：左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管不通。bFSH=4.87 IU/L，bLH=7.85 IU/L，AMH=13.96mg/L，超声提示双侧卵巢多囊样改变。诊断：①继发性不孕症；②多囊卵巢综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，PCOS)；③盆腔炎性疾病后遗症。男方精液检查基本正常。采用拮抗剂固定方案促排卵，月经第3日予重组人促卵泡激素冻干粉针(果纳芬，瑞士默克雪兰诺有限公司)75 IU促排卵，4 d后B超示双侧卵巢内最大卵泡径线仅7 mm，血清E2=104.3 ng/L、LH=13.14 IU/L，同时添加加用加尼瑞克0.25mg/d，10 d后B超示左侧卵巢内20个左右直径约为7 mm卵泡，右侧卵巢内仅有2个直径分别为17 mm和12mm的优势卵泡，血清激素水平：E2=464.8 ng/L、LH=10.6 IU/L、P=0.579mg/L，给予Gn加量至150 IU，加尼瑞克0.5 mg，次日复查B超，右侧2个卵泡大小分别为20 mm、15 mm，血清激素水平：E2=634.4 ng/L、LH=18.74 IU/L、P=2.27mg/L，当日下午14∶00给予重组hCG(艾泽，瑞士默克雪兰诺有限公司)250mg扳机，次日上午复查血清激素水平：E2=550.9 ng/L、P=4.68mg/L，上午9∶50行取卵术，获卵2个，均为MII卵，授精后获2PN胚胎1个，优质胚胎1个(8C/2.1)，冷冻待移植(表1)。
近年来，GnRH-A方案以其灵活、促排卵时间少、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率低、恢复快等优点被广泛的应用于体外受精-胚胎移植(in vitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET)的控制性卵巢刺激(controlled ovarian stimulation，COS)过程，GnRH-A通过占据GnRH受体的位置，与GnRH竞争性结合GnRH受体，迅速抑制内源性LH水平，有效地防止早发的内源性LH峰，此为拮抗剂方案的主要原理。虽然GnRH-A被用于持续的LH抑制，但在拮抗剂方案，使用GnRH-A数日后仍有可能检测到LH水平升高，即所谓的LH逃逸现象或称LH反跳作用。早发性LH峰对卵子质量、受精情况及胚胎着床均有负面影响，且周期取消率高，使低反应患者失去获得宝贵卵子的机会[1]。
文献报道的LH正常生理浓度范围是0.5~10 IU/L[2]，但目前定义早发性LH峰的标准不尽相同，有的定义为hCG注射日前出现LH>10 IU/L、P>3.2 nmol/L；有的定义为LH>12.4 IU/L、P>6.4 nmol/L；也有定义为LH水平较前2 d均值高出200%；还有仅以P>3.8 nmol/L为标准的。
关于出现早发性LH峰的原因，Dovey等[3]进行了一项前瞻性研究，纳入绝经后妇女12例，在接受0.5 mg的加尼瑞克之前和第8日后分别检测了对垂体的反应性。在洗脱期后，12例中的2例给予每日联合使用加尼瑞克0.5 mg +E250μg，主要研究终点为使用加尼瑞克30 min后LH反应性的改变。结果显示，单独使用加尼瑞克组30 min后LH水平显著升高，然而在联合使用加尼瑞克+ E2组并未检测到LH水平的明显改变。该研究表明，在GnRH-A使用8 d后垂体的反应性增高，LH逃逸现象可能是垂体对内源性GnRH反应性增高的结果。
易出现早发性LH峰的人群包括卵巢低反应(poor ovarian reserve，POR)及PCOS患者。低反应患者由于卵巢储备下降，窦卵泡数减少，促性腺激素峰平抑因子的分泌下降，从而易出现早发性LH峰。而PCOS患者的内分泌特点为高LH、高雄激素、高P及胰岛素抵抗，易导致胰岛素样生长因子1(IGF-1)生物活性增加，促进LH受体的表达而易引起卵泡过早黄素化。因此这类患者在拮抗剂方案COS中要密切观察血清LH水平的波动情况，及时添加GnRH-A。PCOS患者还可在促排卵前予给口服避孕药预处理，抑制GnRH的分泌而降低基础LH水平。
目前应用于临床的GnRH-A有加尼瑞克及西曲瑞克，一项多中心的前瞻性随机对照研究比较了两种GnRH-A在184例进行IVF/卵胞质内单精子显微注射(ICSI)的正常反应患者中的应用效果，结果表明2种GnRH-A的使用组患者发生早发LH峰率及妊娠率差异均无统计学意义，而加尼瑞克组出现的不良事件率更低(28.4%比34.5%)[4]。Baruffi等[5]认为在GnRH-A方案中，GnRH-A对垂体的抑制作用存在剂量-效应相关性，因此当COS中出现早发现LH峰时，可以加大GnRH-A剂量以抑制内源性LH峰，预防提前排卵。
值得注意的是，虽然应用GnRH-A方案促排卵可以高效、迅速地抑制内源性LH水平，但LH在卵母细胞的发育过程中发挥着重要的生物学作用，若GnRH-A对垂体过度抑制，则卵泡期过低的LH会导致雌激素合成分泌障碍，从而影响卵泡的发育和子宫内膜的容受性[6]。尤其在POR患者，其颗粒细胞上表达的LH受体水平低，对LH的敏感性大大降低。因此，如何在GnRH-A方案中适当地补偿LH活性，已成为目前1个备受关注的研究领域[7,8,9]。学者们推测[5,10,11]，在拮抗剂COS方案中适时添加适量的LH可能对卵泡发育有益。而当患者存在体内低促性腺激素和垂体过度抑制的情况下，由于人绝经期促性腺激素(hMG)中同时含有LH及FSH，因此添加hMG疗效优于FSH[12]。国内也有文献报道[13]，无论是长方案还是拮抗剂方案，添加hMG可提高可利用胚胎率。
本文报道的案例中有2例为POR患者，1例为PCOS患者。2例POR患者均采用灵活方案，联合应用FSH+hMG促排卵，并在卵泡径线达到12 mm左右时开始添加GnRH-A，但2例患者均出现了早发LH峰，考虑为内源性LH峰，我们将拮抗剂的量加倍，参考卵泡径线大小及血清激素水平后都安排在检测到LH峰的当晚注射hCG扳机。扳机次日上午观察血清激素水平，结果显示E2水平均有下降，其中病例1下降幅度为19.67%，病例2为31.18%，这提示卵泡可能会早排卵，故在当日安排"抢收"，结果均能获得MII卵及优质胚胎。PCOS病例中，虽然患者为卵巢高储备状态，但因启动剂量过低出现了低反应，当检测到早发LH峰时，首先将拮抗剂的量加倍，第2日E2水平上升、卵泡径线增大，但血清LH水平仍在上升，故当天下午安排扳机。扳机次日上午虽然E2水平未下降，但LH仍在继续升高，因此当日上午安排了"抢收"，结果获MII卵2个，受精2个，优质胚胎1个。3例患者从扳机到取卵的间隔时间不尽相同，但都控制在24 h内，其差别主要是视其血清激素的波动情况不同而决定，也受实际临床工作中的时间安排影响。
国内学者认为[14]，GnRH-A方案中，若血P值超过2mg/L(6.34 nmol/L)，而且血E2水平较前一日下降30%，则应该立即注射hCG，24 h后取卵，实行抢收，并放弃新鲜胚胎移植，冻存所有胚胎。匡延平等[15]采用分段取卵，主张非紧急状态下32~24 h取卵，hCG注射日次日E2下降超过一半或LH出现峰值后紧急24 h内取卵，获得了91.4%的获卵率。本文3个病例均出现了内源性早发LH峰，24 h内"抢收"均获得了成熟卵子及优质胚胎，与既往研究结论相似。
综合国内外文献资料及本中心的临床应用经验，我们认为，拮抗剂方案也有可能出现内源性早发LH峰，因此在促排卵过程中应密切监测血清激素水平的变化，灵活调整Gn用量，通过及时添加GnRH-A或加量GnRH-A来积极预防内源性LH峰，但当内源性LH峰无法控制时，应及时扳机，如在扳机后检测到E2水平快速下降或LH水平继续上升，应实施紧急取卵策略以降低损失，增加获卵率。
