探究非嵌合型克氏综合征患者通过辅助生殖技术(ART)获得自己遗传学后代的可能性。
一对夫妇因女方原发性不孕、右侧输卵管梗阻，男方多次精液常规检查示无精子，染色体47,XXY，诊断为克氏综合征，要求行ART助孕，给予女方超促排卵治疗，并于取卵当日男方行睾丸切开显微取精术，成功获得精子，结合卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)技术获得可用胚胎。
该不孕夫妇经睾丸显微取精术成功获得精子，经ICSI受精后，受精率为76.19%(16/21)，获优质胚胎6枚、囊胚7枚，行冻融胚胎移植(FET)后成功妊娠。
睾丸切开显微取精术可成为非嵌合型克氏综合征患者实现生育自己遗传学后代的可能。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
克氏综合征(Klinefelter syndrome，KS)又称克莱恩费尔特氏综合征，主要以先天性睾丸发育不全、曲细精管发育不全为临床特征的一种先天性疾病，Klinefelter于1942年首先发现，并因此用其名字命名[1]。有研究表明[2,3]，该病在新生儿中的发病率大概为1∶700~1∶600，且有增长趋势。KS作为一种男性性染色体疾病，其中至少有一个额外的X染色体，被增加到男性核型中，最常见的KS核型为47,XXY，属于非嵌合型，约占KS患者的80%，其他核型如嵌合型(46,XY/47,XXY)、48,XXXY型、49,XXXXY型约占20%[4,5]。
由于KS患者体内睾酮(T)产生不足，通常表现为性欲低下、阳痿、骨质疏松以及精子产生不足或生精功能障碍导致不育症。临床治疗主要是给予外源性T来缓解KS患者的一些临床症状，但是不能从根本上解决KS患者的生育问题[6]。对有生育需求的KS患者，国内外目前主要集中在供精人工授精(artificial insemination with donor semen，AID)的方法，然而该方法所得的后代并非KS患者遗传学意义的后代。
随着男性不育技术的发展，精子的获取有手淫法、附睾或睾丸穿刺术及近几年新兴发展的睾丸切开显微取精术(microdissection testicular sperm extraction，micro-TESE)，早在2005年国外就开展了micro-TESE技术。Okada等[7]于2005年报道了6例非嵌合型KS患者使用micro-TESE术取精并结合卵胞质内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)技术进行助孕治疗，最终有3例患者获得精子并实现临床妊娠。目前国内也有较多生殖中心开展了micro-TESE技术，并有妊娠分娩的报道，而江西省尚未见有KS患者通过该技术获得自己遗传学后代的相关报道。本文回顾性分析1例非嵌合型KS患者实施micro-TESE术并结合ICSI技术使该患者获得自己遗传学后代的病例，来探讨针对于非嵌合型KS患者通过micro-TESE术并联合ICSI技术获得自己遗传学后代的可能性。
一对不孕夫妇2014年12月结婚，婚后性生活正常，未避孕至今未孕。女方24岁，平素月经规律，周期28~30 d，无痛经。基础内分泌检查无异常，B超示双侧卵巢窦卵泡总数16~20个。子宫输卵管造影示右侧输卵管未显影，左侧输卵管通而极不畅。诊断为原发性不孕症、右侧输卵管梗阻。男方28岁，曾多次精液检查均提示无精子。既往无特殊病史，否认腮腺炎、生殖器炎和性病史，否认外伤、手术史。男科医生查体：一般情况好，身高173 cm，胡须少，喉结正常，乳房未见明显发育，腋毛与阴毛均正常。生殖系统检查：双侧睾丸体积小，约为2 mL，质硬，附睾、输精管及精索静脉均未见异常。精液分析检查：精液量2 mL，pH 7.0，离心后未见精子。性激素检查：卵泡刺激素(FSH)为39.80 IU/L，促黄体生成素(LH)为21.48 IU/L，T为1.50 ng/L，泌乳素(PRL)为12.07 μg/L，雌二醇(E2)为39.47 ng/L。染色体检查：47,XXY ，Y染色体正常无微缺失。诊断为：原发性不育症、克氏综合征。2017年9月于本中心行辅助生殖助孕治疗。
女方使用卵泡期降调节长方案，注射艾泽(德国默克雪兰诺有限公司) 250 μg后36 h于2017.10.14早上8∶30取卵，获卵25枚，培养4 h后脱去颗粒细胞，获成熟卵(MII卵)21枚。男方于取卵日上午行micro-TESE术，手术方法参照Schlegel于1999年所报道的方法执行[8]。患者采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，取阴囊正中切口，逐层切开皮肤、肉膜和鞘膜，暴露睾丸。沿睾丸赤道面附近切开白膜，轻轻翻出睾丸组织，15~20倍镜下放大组织，由睾丸表面及深层不同部位选择管径较粗且不透明的曲细精管取出，放入适量人输卵管培养液(HTF)后送至胚胎实验室。检测精子后，逐层关闭手术切口并包扎护理。实验室人员用1.0 mL无菌注射器针头将取出的曲细精管组织撕碎，吹打均匀撕碎后的组织悬液。在400倍倒置显微镜下10个左右高倍视野中可见1条不动精子，偶见1条尾部轻微摆动的活动精子。将该精液使用简单离心洗剂方法处理，留少许液体后放至37 ℃，体积分数6%CO2，饱和湿度条件下培养至下午行ICSI。术后第1日观察受精情况，正常受精16枚，培养至第3日，形成14枚可用胚胎，6枚优质胚胎，全部胚胎行囊胚培养，共形成7枚可用囊胚，因女方患者出现卵巢明显增大、腹胀腹水等卵巢过度刺激体征而取消新鲜胚胎移植，将胚胎全部冷冻保存。男方手术后留院观察3 d，未出现明显阴囊血肿、感染、睾丸萎缩等并发症，手术伤口愈合良好。2个月后给予女方行促排卵周期方案准备内膜，于2017.12.22解冻复苏并移植2枚囊胚，移植后10 d测血绒毛膜促性腺激素(hCG)值为794.43 IU/L，移植后30 d阴道B超检查见宫腔内两个妊娠囊，均可见胚芽及心管搏动(图1)。孕22周四维彩色超声检查提示：双胎各器官未见明显异常。2018.08.30剖宫产双胎，女婴2.5 kg，男婴2.4 kg，外观及各器官检查均未见明显异常。
在配子形成过程中，可能由于父方精原细胞或者母方卵原细胞在减数分裂时染色体不分离，结果导致精子和卵子结合成XXY受精卵，造成男性胎儿多一条X染色体，是KS的主要发病原因[1]。KS患者临床上常见内分泌功能异常，主要有FSH和LH的升高，由于生精细胞和支持细胞减少从而导致T水平的下降，KS患者通常还会表现出睾丸萎缩而导致无精子症[9]。KS患者在行睾丸组织活检时可发现睾丸发育差，曲细精管少且细，管壁增厚伴玻璃样变化或者纤维化增生，支持细胞内质网变形呈空泡状，更有甚者出现支持细胞凋亡。目前针对于KS患者的治疗主要集中在使用激素替代疗法，给予患者外源性T来维持患者体内雄激素水平，也有报道指出[10]，患者早期使用外源性T可以很大程度上减缓KS患者性功能紊乱的发生，但是不能从根本上解决KS患者生育需求。
睾丸活检的组织学研究显示[2]，非嵌合型KS患者睾丸中仍然存在局部的生精灶，在这些局部生精灶中的曲细精管可以产生正常的精子，近年来随着显微外科技术的发展，国内外一些学者使用micro-TESE术结合ICSI使KS患者得到自己遗传学后代的梦想得以实现[2,7]。Greco等[11]在38例非嵌合型KS患者中使用TESE或者micro-TESE的方法，有15例成功获得精子，进行26例次ICSI授精，15例患者成功妊娠，分娩16名孩子，分别在妊娠阶段和出生后对小孩的染色体核型进行分析，均未见异常。Schiff等[12]的结果也显示，对于KS患者使用TESE并结合ICSI授精术后均可得到染色体核型正常的小孩。这也表明对于KS患者，睾丸中局部生精灶中产生的精子染色体核型正常，可使KS患者实现自己的生育梦。但是KS患者夫妇妊娠后还是非常有必要进行相关的产前诊断，防止染色体异常胎儿的出现。
对于KS患者是否会将其异常染色体遗传到子代，是一个值得关注和讨论的问题。Maiburg等[13]研究分析KS患者减数分裂产生的精子核型，发现KS患者的精原细胞能完成减数分裂并能产生染色体核型正常的精子，意味着配子产生可能通过某种机制来纠正异常性染色体的精子发生。Gihay等[14]对101例KS患者后代进行随访追踪，结果仅有1例出现染色体异常(47,XXY)，推测其原因可能是染色体异常的胚胎着床率低或者在妊娠早期被淘汰，从而导致染色体异常的胎儿出生率较低。胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)主要是指在显微操作下从体外受精(in vitro fertilization，IVF)发育至6~8-细胞卵裂期的胚胎中取1~2个卵裂球或培养至囊胚阶段取3~10个滋养层细胞或直接获取受精前后卵母细胞的极体，通过聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)或荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)，进行快速遗传学诊断，选择遗传学正常的胚胎用于移植，从而获得健康胎儿[15]。KS患者是否需要行PGD诊断呢？不同的学者持不同的观点。有学者认为[16]，术前应充分告知KS患者其后代有异常性染色体遗传风险，虽然行PGD后可以选择染色体核型正常的胚胎进行移植，但PGD后可能带来胚胎损伤、植入潜能下降、移植胚胎数减少、表观遗传变化及成年后可能的远期影响等潜在风险[17]。刘容菊等[18]认为KS患者发生子代性染色体异常概率非常低，行PGD后可能带来一些潜在风险，并且目前开展PGD的机构有限，从风险及收益角度考虑，PGD的治疗似乎不是必需的，但是KS患者有必要进行胎儿产前诊断。而孙晓岩等[19]综述表明，47,XYY患者精子性染色体数目异常率为0.1%~14.4%，平均为3.7%。目前3例相关PGD报道中，正常胚胎比例分别为16.7%、80.9%和83.3%，该比例个体间差异很大，这不仅与47,XYY患者的个体间差异有关，还与所检测的染色体和获得可检测胚胎数有关。在进行辅助生殖时必须进行相关遗传咨询并进行PGD，以防止异常胎儿的出生或流产。本病例中对KS患者行micro-TESE结合ICSI术助孕前已经充分告知患者KS有后代遗传风险，可以通过PGD的方式来筛选染色体核型正常的胚胎进行移植，并告知患者若放弃行PGD则需通过产前诊断的方式来排查染色体异常的胎儿，虽产前诊断亦可排查出胎儿异常与否，但若筛查出异常胎儿，需进行人工流产术或引产术等医学手段放弃妊娠，会对女方身体、心理等造成不必要的伤害。夫妇双方仍表示选择放弃PGD直接行micro-TESE结合ICSI技术助孕。
目前针对于KS患者使用micro-TESE术获取精子的成功率报道不一。Koga等[20]报道，使用micro-TESE术成功使26例KS患者中的13例获得精子，成功率为50%。Aksglaede和Juul[21]总结了目前报道的数据针对于KS患者精子获得率可达到57%。micro-TESE术的关键是打开睾丸组织寻找较粗且不透明的曲细精管，KS患者由于睾丸体积偏小，在手术中易于寻找和辨认，因此患者睾丸中一旦有生精灶的出现，可以很轻易地被发现。有报道显示[22]，KS患者使用micro-TESE术获取的精子与其他非梗阻性无精子症患者使用该技术获得的精子在受精率、临床妊娠率和活产率方面差异无统计学意义。因此对于有强烈意愿生育遗传学后代的KS患者，在充分知情手术相关事项和成功率后，均可以尝试实施micro-TESE术。
与先前的AID相比，micro-TESE的出现为KS患者开辟了新的选择途径，使KS患者拥有自己遗传学后代成为可能。这对于KS患者来说无疑是最大的福音。相比与TESE术，micro-TESE术具有对睾丸损伤小、成功率高等特点，因此该技术适合在各大生殖中心推广使用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
